朱永光 黃洪堯 岑桂光

直腸肛管周圍膿腫是一種常見肛腸疾病，多發(fā)于20～40歲男性，一般由大腸埃希菌、葡萄球菌等化膿性細(xì)菌引起，若得不到及時(shí)干預(yù)，可造成感染性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。切開引流術(shù)是治療直腸肛管周圍膿腫主要術(shù)式，雖療效確切，但具有一定創(chuàng)傷性，促進(jìn)創(chuàng)口愈合成為術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)[2]。近年來，持續(xù)負(fù)壓吸引在外科創(chuàng)面治療中取得一定成效，其通過在創(chuàng)口上覆蓋特殊材料，并放置在負(fù)壓環(huán)境下引流，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口愈合的目的，但療程較長，需進(jìn)一步提升療效[3]。臭氧具有強(qiáng)大殺菌效果，有研究指出，臭氧可在5 min內(nèi)殺死99%以上大腸埃希菌、葡萄球菌等的繁殖體，但臨床對(duì)于臭氧水灌洗在直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)口愈合中的效果缺乏報(bào)道[4]。本研究選取江門市新會(huì)陳經(jīng)綸醫(yī)院收治的行切開引流術(shù)的直腸肛管周圍膿腫患者108例，探討臭氧水灌洗膿腔的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年8月本院收治的直腸肛管周圍膿腫患者108例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《肛周膿腫臨床診治中國專家共識(shí)》直腸肛管周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)直腸指診、肛門鏡檢查等證實(shí)；年齡≥18歲；無手術(shù)禁忌證，均行切開引流術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、重要臟器功能異常、精神疾?。缓喜⒅蹦c良性腫瘤、肛周皮膚疾病、性??；外傷、炎癥性腸病、結(jié)核等所致肛周膿腫；處于哺乳期、妊娠期女性；過敏體質(zhì)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各54例。對(duì)照組女11例，男43例；年齡18～67歲，平均（42.13±11.94）歲；病程 1～7 d，平均（3.87±1.22）d；膿腫分類：40例肛提肌下膿腫，14例肛提肌上膿腫；體重指數(shù)（BMI）17.5～28.4 kg/m2， 平 均（23.19±2.10）kg/m2。觀察組女15例，男39例；年齡19～68歲，平均（45.56±11.08）歲；病程 1～8 d，平均（4.06±1.38）d；膿腫分類：43例肛提肌下膿腫，11例肛提肌上膿腫；BMI 17.4～28.7 kg/m2，平均（23.54±2.02）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過?；颊呔獣员狙芯坎⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法

兩組均行切開引流術(shù)。（1）對(duì)照組采用持續(xù)負(fù)壓吸引。直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后，刮凈腔內(nèi)壞死組織，暴露肌腱，敞開無效腔，以生理鹽水、雙氧水和碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，依照患者創(chuàng)面形狀與大小將負(fù)壓吸引敷料裁剪成符合要求的形狀，清潔創(chuàng)口四周皮膚，以生物透性薄膜覆蓋創(chuàng)面，將引流管與負(fù)壓裝置連接，中心負(fù)壓維持在125 mmHg左右，以生物透性薄膜下液體無積聚、負(fù)壓吸引敷料明顯癟陷、患者創(chuàng)口無疼痛為宜，確保引流暢通，1周后拆除敷料。每天定時(shí)檢查創(chuàng)面，若敷料粘貼不牢固需及時(shí)更換敷料。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用臭氧水灌洗膿腔，其他操作同對(duì)照組，使用臭氧治療儀（西班牙賽德科，型號(hào)：OZONEBARIC P）生產(chǎn)的濃度＞4.3 mg/L的臭氧水通過引流管灌洗膿腔，修復(fù)創(chuàng)面，以生物透性薄膜覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎，換藥1次/d，維持1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效 術(shù)后1個(gè)月評(píng)估兩組療效，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：創(chuàng)面完全上皮化，瘢痕結(jié)實(shí)為痊愈；臨床癥狀明顯改善，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面縮小≥75%為顯效；臨床癥狀有所改善，肉芽組織較新鮮，創(chuàng)面縮小25%～74%為有效；臨床癥狀未改善，肉芽生長少，創(chuàng)面縮小＜25%為無效[6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 創(chuàng)面情況 比較兩組腐肉脫落、新生上皮出現(xiàn)與創(chuàng)面愈合時(shí)間。創(chuàng)面愈合是指上皮徹底覆蓋創(chuàng)面，由護(hù)理人員在每日換藥時(shí)觀察。

1.3.3 創(chuàng)面相關(guān)評(píng)分 兩組治療前與治療1周后進(jìn)行評(píng)估。（1）創(chuàng)面分泌物評(píng)分：無分泌物記0分；有少許分泌物，但未浸透1塊敷料記1分；有中量分泌物，浸透敷料數(shù)量為1～3塊記2分；有大量分泌物，浸透敷料數(shù)量≥3塊記3分[7]。（2）創(chuàng)面四周組織水腫評(píng)分：創(chuàng)面四周組織無水腫記0分；創(chuàng)面四周組織輕度水腫，存在皮紋記1分；創(chuàng)面四周組織明顯水腫，皮紋不明顯記2分；創(chuàng)面四周組織明顯水腫，皮紋消失記3分[8]。（3）創(chuàng)口疼痛程度評(píng)分：以視覺模擬量表（VAS）評(píng)估，無痛記0分；輕微疼痛，可忍受，不影響睡眠記1～3分；中度疼痛，尚能忍受，影響睡眠記4～6分；強(qiáng)烈疼痛，難以忍受，影響睡眠記7～10分[9]。（4）肉芽狀態(tài)評(píng)分：肉芽顏色紅潤記0分；肉芽顏色偏白，擦拭易出血記1分；肉芽顏色蒼白，擦拭不易出血記2分；肉芽晦暗腫脹，擦拭不易出血記3分[10]。

1.3.4 病原菌分布情況 于治療1周后抽取每例患者2 ml膿液，置于無菌管，立即送檢，培養(yǎng)基包括中國藍(lán)瓊脂、巧克力瓊脂及血瓊脂平板，在35 ℃條件下培養(yǎng)24～48 h，選擇優(yōu)勢生長菌株，以法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的微生物鑒定儀（型號(hào)：VITEK2-Compact）鑒定菌種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率100%，高于對(duì)照組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面情況比較

對(duì)照組未痊愈患者繼續(xù)隨訪至術(shù)后2個(gè)月均愈合。觀察組腐肉脫落、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間早于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面情況比較[d，（±s）]

表2 兩組創(chuàng)面情況比較[d，（±s）]

組別 腐肉脫落 新生上皮出現(xiàn) 創(chuàng)面愈合觀察組（n=54） 4.92±1.03 5.87±1.17 24.85±3.04對(duì)照組（n=54） 5.57±1.29 6.74±1.36 29.56±5.83 t值 2.973 3.564 5.264 P值 0.004 0.001 ＜0.001

2.3 兩組創(chuàng)面相關(guān)評(píng)分比較

治療前，兩組創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面四周組織水腫、創(chuàng)口疼痛程度、肉芽狀態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，觀察組創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面四周組織水腫、創(chuàng)口疼痛程度、肉芽狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)面相關(guān)評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組創(chuàng)面相關(guān)評(píng)分比較[分，（±s）]

創(chuàng)面四周組織水腫評(píng)分 創(chuàng)口疼痛程度評(píng)分 肉芽狀態(tài)評(píng)分組別 創(chuàng)面分泌物評(píng)分治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后觀察組（n=54） 2.24±0.34 1.37±0.36 2.02±0.40 1.22±0.35 4.69±0.87 1.08±0.28 2.21±0.37 1.28±0.32對(duì)照組（n=54） 2.18±0.31 1.59±0.41 1.98±0.37 1.40±0.31 4.40±0.91 1.25±0.30 2.17±0.41 1.43±0.36 t值 0.958 2.963 0.540 2.829 1.693 3.044 0.532 2.289 P值 0.340 0.004 0.591 0.006 0.093 0.003 0.596 0.024

2.4 兩組病原菌分布情況比較

觀察組共培養(yǎng)出病原菌14株，革蘭陰性菌10株、革蘭陽性菌4株，對(duì)照組共培養(yǎng)出病原菌24株，革蘭陰性菌17株、革蘭陽性菌5株、真菌2株，主要病原菌均是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌，見表4。

表4 兩組病原菌分布情況比較[株（%）]

3 討論

直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面較大，加之創(chuàng)面常位于肛門附近，易發(fā)生細(xì)菌感染，創(chuàng)面愈合過程較為漫長，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。因此，加快直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后的創(chuàng)面愈合十分關(guān)鍵。

持續(xù)負(fù)壓吸引是術(shù)后常用治療方法，通過負(fù)壓環(huán)境下的高效引流系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)口持續(xù)引流，可有效清除壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽新生。但由于肛門位置及功能的特殊性，直腸肛管周圍膿腫患者行切開引流，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，僅實(shí)施持續(xù)負(fù)壓吸引對(duì)部分患者難以達(dá)到理想的治療效果。因此，可考慮聯(lián)合其他方法治療，以提高治療有效率。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，可有效殺滅革蘭陰性菌與革蘭陽性菌，灌洗創(chuàng)口可滲透入創(chuàng)口深部，消除深部致病菌，減少創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)，并能改善創(chuàng)口微循環(huán)，提高毛細(xì)血管通透性，增加創(chuàng)口組織氧氣供應(yīng)，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李杰等[12]指出，在持續(xù)負(fù)壓吸引基礎(chǔ)上，給予高位肛瘺術(shù)后患者臭氧治療，可有效提高創(chuàng)口愈合率，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。本研究給予直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后患者臭氧水灌洗，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，腐肉脫落、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間早于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，與上述研究一致。分析原因，一方面臭氧灌洗能抑制創(chuàng)面凋亡分子表達(dá)，增加細(xì)胞生長因子表達(dá)，利于創(chuàng)面愈合，另一方面，臭氧灌洗能提高創(chuàng)口組織的氧濃度，改善缺氧狀態(tài)，并加速機(jī)體代謝，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后使用臭氧水灌洗膿腔對(duì)于創(chuàng)面分泌物、水腫、疼痛等狀態(tài)改善具有積極意義，這與臭氧水灌洗膿腔可改善創(chuàng)面微循環(huán)、改善組織缺氧狀態(tài)有密切關(guān)系。本研究治療1周后進(jìn)行病原菌檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組使用臭氧水灌洗膿腔后病原菌檢出較少，進(jìn)一步證實(shí)其在抑制病原菌方面的效果。這在于臭氧滅菌能力強(qiáng)，其與細(xì)菌細(xì)胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸結(jié)合，可氧化細(xì)胞內(nèi)酶蛋白、核糖核酸，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化并失活，從而導(dǎo)致細(xì)菌溶解死亡，從而發(fā)揮抗病原菌效果。由上可知臭氧治療儀滅菌原理與抗菌藥物截然不同，可避免致病菌產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后使用臭氧水灌洗膿腔能抑制病原菌，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，效果顯著。但本研究隨訪時(shí)間不足，未來需進(jìn)一步觀察臭氧水灌洗膿腔應(yīng)用于直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)后患者的遠(yuǎn)期效果。