陳雪玲 林紫玲 姚如婕 王瑋琪 王薌斌

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是以臍中心為點(diǎn)沿兩側(cè)分離，腹直肌之間的距離增寬，是導(dǎo)致產(chǎn)后腹部肥胖的主要原因[1]。此癥狀最常見于妊娠時期，其發(fā)病率為60%～70%[2]。DRA發(fā)生原因主要有妊娠時子宮變大、腹直肌較為單薄，此外也有研究顯示妊娠期間孕激素、松弛素及多胎多產(chǎn)等也是導(dǎo)致DRA發(fā)生的危險因素[3]。DRA發(fā)生可導(dǎo)致腹部肌肉收縮能力下降，腹壁膨隆松弛，盆腔功能下降，易產(chǎn)生尿失禁等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致疝氣或人體內(nèi)部器官位置偏移，嚴(yán)重影響患者產(chǎn)后形體美觀度及各功能恢復(fù)，同時降低了患者生活質(zhì)量。目前已有研究多針對患者產(chǎn)后進(jìn)行自主訓(xùn)練來改善DRA癥狀，其主要通過懸吊患者完成一系列動作來達(dá)到鍛煉腹部肌肉目的，促進(jìn)腹直肌恢復(fù)。但此種方法訓(xùn)練時間較長，療效緩慢，且患者耐受度、依從性較差[4]，故尋求一種有效的干預(yù)措施來加強(qiáng)盆底肌肌力、促進(jìn)腹直肌恢復(fù)、降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究將電針刺激聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于產(chǎn)后DRA患者恢復(fù)中并觀察其療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年12月-2021年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院就診的90例產(chǎn)后DRA患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹直肌分離距離≥2 cm。（2）年齡 20～45歲，滿月自然分娩或剖宮產(chǎn)。（3）產(chǎn)后未經(jīng)過任何康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（4）閱讀溝通能力良好，能夠配合完成試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者產(chǎn)前有泌尿感染、尿失禁等。（2）電針刺激禁忌證。（3）存在嚴(yán)重精神障礙。（4）存在產(chǎn)后感染或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。（5）有先天腹壁發(fā)育不良或手術(shù)史。（6）中途退出試驗。采用抽簽法將其分為對照組和試驗組各45例。對照組23～34歲，平均（26.56±2.42）歲，順產(chǎn)36例，剖宮產(chǎn)9例。試驗組22～37歲，平均（27.30±2.15）歲，順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)盆底神經(jīng)肌肉電刺激，具體操作如下：首先指導(dǎo)患者排空尿液并取仰臥位，應(yīng)用PHENIXUSB4（法國生產(chǎn)）神經(jīng)肌肉刺激治療儀，將8片電極片各置于腹部兩邊的腹直肌及腹外斜肌的臍上、臍下并且同一導(dǎo)聯(lián)與一側(cè)的腹直肌和腹斜肌相連接。選擇“腹直肌分離”模式，分4個階段調(diào)進(jìn)行并調(diào)整參數(shù)，1階段頻率與脈寬：20 Hz，300 μs；2 階段頻率與脈寬：70 Hz，400 μs；3 階段頻率與脈寬：5 Hz，300 μs；4階段頻率與脈寬：4 Hz，150 μs，電流刺激從小到大進(jìn)行，以患者腹部肌肉有跳動感并無疼痛為宜。治療過程中配合呼吸功能鍛煉，腹部肌肉收縮時呼氣訓(xùn)練，放松時吸氣訓(xùn)練，防止胸廓移動。每次進(jìn)行30 min，隔日1次，治療6周。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上給予電針刺激聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動訓(xùn)練，具體操作如下：（1）Flexi-bar運(yùn)動訓(xùn)練。囑患者取雙膝與單手支撐身體，側(cè)身手臂上舉長度為15.2 cm，厚度為0.9 cm，質(zhì)量為0.65 kg的Flexi-bar（德國生產(chǎn)），是一根具有固定重量的圓柱體，由玻璃纖維與橡膠組成，并且此圓柱體中間留有把手，能夠引起振動270次/min。同時指導(dǎo)患者上下振動15 s并交換手臂，共做10組訓(xùn)練，訓(xùn)練期間康復(fù)師應(yīng)給予適當(dāng)指導(dǎo)，確?；颊咦藙莸恼_性，1次/d。（2）電針刺激。選擇腧穴、中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴，雙側(cè)天樞穴、關(guān)門穴、水道穴、帶脈穴。操作方法：首先對皮膚消毒處理，將電針機(jī)處于無輸出狀態(tài)，取28號針直刺肌膚0.6～1.2寸，將電針機(jī)上輸出端電極連接于兩根毫針上，頻率為30 Hz，脈寬為200 μs，強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者腹部肌肉收縮能力的極限且未有疼痛感發(fā)生為宜。電流刺激應(yīng)根據(jù)患者耐受力從小到大進(jìn)行，每次進(jìn)行25 min，隔日1次，治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腹直肌及腹圍 記錄兩組干預(yù)前后腹直肌分離距離、臍圍、臍上圍、臍下圍。（1）腹直肌分離測量：通過腹部觸診的方式，囑患者平躺并屈膝90°，放松身心，將一手的食指、中指置于與臍平行處。指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢呼吸，在呼氣的同時將頭部與肩部離開床鋪，同時醫(yī)生用手指按壓，并記錄兩側(cè)腹直肌的內(nèi)側(cè)緣相鄰長度。（2）腹圍：患者平躺，取臍上3 cm、臍水平和臍下3 cm作為測量兩側(cè)腹直肌距離的測量點(diǎn)，用圍尺沿水平方向繞腹一圈，所量取長度即是腹圍。

1.3.2 盆底肌電位 記錄兩組干預(yù)前后盆底肌電位變化。應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀監(jiān)測盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電位，記錄Ⅰ類肌纖維電位最大值及Ⅱ類肌纖維電位平均值[5]。盆底肌電位越大，代表肌肉收縮越活躍，恢復(fù)也就越好。

1.3.3 尿失禁發(fā)生率 統(tǒng)計兩組干預(yù)過程尿失禁發(fā)生情況。尿失禁分級情況：Ⅰ級（無尿失禁）、Ⅱ級（屏氣、用力時尿失禁）、Ⅲ級（活動、行走時尿失禁）、Ⅳ級（翻身、直立時尿失禁）[6]。

1.3.4 臨床療效 記錄兩組干預(yù)過程腹直肌分離改善情況。統(tǒng)計腹直肌分離距離治療前、后差值，治療前后差值越大越顯效。＞2 cm為顯效；1～2 cm，尚未恢復(fù)至原處為有效；＜1 cm為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 生活質(zhì)量 記錄兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況。應(yīng)用健康調(diào)查量表（SF-36）對患者心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色進(jìn)行評估，每個維度共100分，分?jǐn)?shù)越高證明患者的生活水平越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹直肌及腹圍情況比較

干預(yù)前，兩組腹直肌及腹圍情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組腹直肌分離距離、臍圍、臍上圍、臍下圍明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌及腹圍情況比較[cm，（±s）]

表1 兩組腹直肌及腹圍情況比較[cm，（±s）]

組別 腹直肌分離距離 臍圍 臍上圍 臍下圍干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=45） 2.71±0.21 1.90±0.08 86.23±4.89 83.17±5.76 87.28±5.01 84.45±4.62 94.01±6.83 90.28±5.57試驗組（n=45） 2.68±0.25 1.73±0.10 87.42±4.27 80.37±5.19 86.79±5.34 80.13±4.75 93.75±6.24 84.58±5.20 t值 0.547 2.904 0.822 3.117 0.338 3.527 0.859 5.820 P值 0.674 0.002 0.137 0.001 0.865 0.004 0.183 ＜0.001

2.2 兩組盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電位比較

干預(yù)前，兩組盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組Ⅰ類肌纖維電位最大值和Ⅱ類肌纖維電位平均值均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電位情況比較[μV，（±s）]

表2 兩組盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電位情況比較[μV，（±s）]

組別 Ⅰ類肌纖維電位最大值 Ⅱ類肌纖維電位平均值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=45） 13.65±4.81 25.62±5.38 25.68±7.45 34.50±7.62試驗組（n=45） 14.20±5.14 31.01±5.29 24.72±6.98 43.81±8.12 t值 0.694 9.551 0.715 11.603 P值 0.342 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.3 兩組尿失禁發(fā)生情況比較

干預(yù)前，兩組尿失禁發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組尿失禁發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組臨床療效比較

試驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 心理衛(wèi)生 軀體功能 健康程度 情緒角色干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=45） 59.15±5.51 66.67±4.78 54.27±6.01 65.31±5.17 64.63±6.82 73.29±5.43 52.30±4.31 68.94±5.11試驗組（n=45） 58.47±5.24 76.69±4.15 55.38±6.47 74.22±5.63 65.38±7.01 81.16±5.72 51.34±4.62 77.40±5.45 t值 0.607 5.194 0.553 4.917 0.722 6.002 0.794 4.808 P值 0.452 0.004 0.534 ＜0.001 0.325 ＜0.001 0.228 0.005

3 討論

分娩相關(guān)的DRA是多發(fā)于產(chǎn)后女性的一種疾病，隨著二孩政策放開，DRA發(fā)生率也呈現(xiàn)了上升的趨勢。其所產(chǎn)生的原因可分為生理和病理兩個方面，誘發(fā)的影響因素較多。孕婦在妊娠期會有生理性DRA產(chǎn)生，但是距離較小，且產(chǎn)后多數(shù)都可恢復(fù)至原來狀態(tài)。如DRA距離較大時會出現(xiàn)病理性DRA且難以自行恢復(fù)，與此同時隨著DRA距離增大，腹部肌肉力量降低、盆底肌肌力減弱，同時也會影響產(chǎn)婦排尿反射等[8]，降低了患者生活質(zhì)量，需要臨床采取有效的輔助干預(yù)措施幫助患者改善DRA癥狀。

Flexi-Bar是一種應(yīng)用范圍較為廣泛的訓(xùn)練儀器，多應(yīng)用于疾病康復(fù)、運(yùn)動訓(xùn)練等領(lǐng)域[9]?？梢愿纳粕眢w平衡性和穩(wěn)定性，提升身體耐力。主要因為訓(xùn)練時會增加機(jī)體肌肉厚度，不但能觸發(fā)核心肌肉自主反應(yīng)，而且激活深層肌肉被動反應(yīng)，能夠縮短腹直肌間的長度。同時經(jīng)過核心肌群鍛煉，可刺激腹肌使其肌肉收縮能力得到增強(qiáng)，促使其回歸到初始位置。全身肌肉與局部肌肉的共同作用，提高人體協(xié)調(diào)性和平衡能力，加快了產(chǎn)后產(chǎn)婦機(jī)體恢復(fù)速度。有研究表明，F(xiàn)lexi-bar運(yùn)動訓(xùn)練可提高腹橫肌厚度并對慢性腰疼具有較好療效，但訓(xùn)練結(jié)束后患者會出現(xiàn)局部肌肉酸痛、僵硬、腫脹及收縮能力下降等表現(xiàn)[10]，故在Flexi-bar運(yùn)動訓(xùn)練后聯(lián)合穴位電針刺激，能夠緩解相應(yīng)臨床癥狀，并增強(qiáng)Flexibar運(yùn)動訓(xùn)練對于DRA改善療效。

中醫(yī)《靈樞·五音五味》中曾指出“任主胞宮”，任脈主一身之陰經(jīng)，“脾主肌肉”，具有健脾益氣之功效[11]。與產(chǎn)婦產(chǎn)后的疾病特點(diǎn)相一致，故臨床通常選擇任脈及脾胃經(jīng)脈穴位改善DRA?！半蜓ㄋ冢髦嗡啊?，本研究所選中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴，雙側(cè)天樞穴、帶脈穴等諸穴合用，具有調(diào)理氣血、健脾益氣之功效。水道穴、關(guān)門穴位于腹直肌、腹橫肌及腹外斜肌之間，帶脈穴位于腹內(nèi)與腹外斜肌之間，進(jìn)行針刺時穿透肌層并連接電流，可取代手法增強(qiáng)針刺的氣感，能夠促使很多肌纖維融入肌肉收縮運(yùn)動中，增強(qiáng)肌肉收縮能力，同時增加血液流通，改善局部肌肉酸痛癥狀。研究證明電針具有減肥療效，可以降低脂肪積累，加強(qiáng)腹部肌膚緊縮度，并改善腹部皮膚彈性，使腹部肌肉群處于平衡狀態(tài)[12]。電針聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，有望成為DRA患者康復(fù)治療的新選擇，二者協(xié)同作用共同促進(jìn)產(chǎn)后DRA患者的恢復(fù)，改善腹部脂肪堆積，降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究將電針聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于DRA患者恢復(fù)中，較于常規(guī)盆底神經(jīng)肌肉電刺激方法更加有效，提高患者產(chǎn)后生活水平，促進(jìn)DRA積極康復(fù)。Flexi-bar運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于DRA患者已取得初步療效，但受干預(yù)時間等因素限制，本研究樣本量小且選擇范圍單一，監(jiān)測指標(biāo)有限，建議今后研究能擴(kuò)大樣本量且來自多中心，進(jìn)一步進(jìn)行研究，從而進(jìn)一步驗證電針聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于DRA患者恢復(fù)中效果，為DRA患者康復(fù)治療提供一定的理論依據(jù)。