陳軍權(quán) 龔小華 翁志福

指端是指手指末節(jié)，手指的尖部（為指頭最上部），由指甲覆蓋，背側(cè)靠近伸肌腱止點(diǎn)部位，掌側(cè)靠近指深屈肌腱止點(diǎn)處為界，包括：指腹、指甲、骨指甲等[1]。既往研究表明：手指含有相對(duì)豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，能完成日常生活中的抓、捏、握等動(dòng)作，而指端則為手指最珍貴的部分[2]。但是，該部分橫行或斜形離斷較為常見(jiàn)，且多數(shù)患者由于壓砸傷引起，導(dǎo)致離斷指體毛細(xì)血管破壞，指端血管纖維異常，難以試行移植[3]。同時(shí)，指尖離斷多數(shù)伴有甲床不同平面缺損，處理不當(dāng)將會(huì)影響指尖的外形與功能。常規(guī)方法修復(fù)是指尖離斷傷修復(fù)患者中常用的干預(yù)方法，雖然能滿足修復(fù)效果，但是修復(fù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以獲得良好的效果[4]。研究表明：急診采用V-Y推進(jìn)皮瓣與甲床移植重建指尖長(zhǎng)度與外形，能將離斷指體的甲床回植于皮瓣背側(cè)軟組織，可獲得良好的功能與外形效果，但是該方法在我國(guó)應(yīng)用較少[5]。因此，本研究以指尖離斷傷患者為對(duì)象，探討V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植在修復(fù)指尖離斷傷中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月-2021年1月江門(mén)市五邑中醫(yī)院指尖離斷傷患者50例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《手外科》中指尖離斷傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診；（2）年齡＜65歲，且均為完全性指尖離斷；（3）受傷到手術(shù)時(shí)間均在8 h內(nèi)，Allen分型為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、認(rèn)知功能異?；虬橛衅渌l(fā)疾?。唬?）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、血栓性疾病或糖尿病；（3）伴有其他外傷，凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡24～62歲，平均（46.98±5.45）歲；致傷原因：重物壓砸傷13例，切割傷10例，擠壓傷2例；左側(cè)8例，右側(cè)17例；離斷平面：甲根平面12例，甲中平面8例，甲床遠(yuǎn)1/3平面5例。觀察組25例，男15例，女10例；年齡24～63歲，平均（47.11±5.51）歲；致傷原因：重物壓砸傷11例，切割傷11例，擠壓傷3例；左側(cè)10例，右側(cè)15例；離斷平面：甲根平面10例，甲中平面9例，甲床遠(yuǎn)1/3平面6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)方法修復(fù)，均行吻合血管再植方法治療，根據(jù)手術(shù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，待麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾。取仰臥位姿勢(shì)，患肢外展。待上述操作完畢后，斷指內(nèi)帶有一定大小的骨質(zhì)時(shí)，可采用克氏針進(jìn)行固定，找到可供吻合之血管，調(diào)整血管張力，斷端血管進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜艉笸瓿蓴喽瞬课坏臎_洗；妥善吻合血管并通血，并采用7-0線縫合甲床與指甲。手術(shù)完畢后，常規(guī)給予抗炎、抗凝、抗痙攣治療干預(yù)，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)奶Ц呋贾?，換藥時(shí)盡可能保持傷口部位干結(jié)，2周后拆線。

觀察組：采用V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植修復(fù)。治療前完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，查看指尖離斷部位并制定詳細(xì)的修復(fù)方案。根據(jù)手術(shù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位姿勢(shì)，保持患肢外展，待麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾。（1）V-Y推進(jìn)皮瓣。對(duì)于斷指內(nèi)無(wú)骨質(zhì)存留患者，在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)作兩個(gè)斜切口，且兩個(gè)斜切口相交于遠(yuǎn)指橫紋，從而形成基底部在截指平面的三角形皮瓣；切開(kāi)皮膚并到達(dá)真皮下層（避免深及皮下組織），保證手指兩側(cè)神經(jīng)血管束損傷；借助組織剪在“V”形皮瓣的深面，分離指骨掌側(cè)，并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖維隔；鉤住“V”形皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，并緩慢地向遠(yuǎn)處牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)，常規(guī)完成皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣并與甲床、指甲殘端進(jìn)行縫合?？p合皮膚后，切口由“V”形變?yōu)椤癥”形，對(duì)于斷指內(nèi)存留骨質(zhì)者，常規(guī)剔除斷指指腹部位殘留的皮膚，最大限度保留指骨、甲床或指甲；借助電鉆縱行從指端完成骨折塊固定。參考斷指內(nèi)無(wú)骨質(zhì)存留方式，完成V-Y皮瓣推進(jìn)修復(fù)。（2）甲床原位回植。上述操作完畢后，對(duì)甲床原位回植。甲床及周?chē)Y(jié)構(gòu)廣泛挫裂傷患者，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)創(chuàng)操作原則，借助7-0無(wú)創(chuàng)縫線進(jìn)行縫合，盡可能減少甲床瘢痕；甲床及甲周組織修復(fù)后，將備用的原指甲精確地對(duì)合在甲溝復(fù)于甲床上，并完成對(duì)甲體的鉆孔、引流，常規(guī)采用5-0可吸收縫合線進(jìn)行縫合，彼此相對(duì)結(jié)扎，采用固定敷料進(jìn)行加壓、包扎。手術(shù)完畢后，常規(guī)給予抗生素治療，指導(dǎo)患者抬高患肢，2 d后更換敷料并加壓包扎，保證甲下無(wú)積血，2周后拆除固定，于甲指端假體縫線上將新生指甲向前推出舊指甲，術(shù)后2周評(píng)價(jià)患者效果，并進(jìn)行6個(gè)月隨訪（隨訪方式以電話隨訪、門(mén)診隨訪或上門(mén)隨訪相結(jié)合方式進(jìn)行）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）指功能。兩組治療前、隨訪6個(gè)月后參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)離斷再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包括：運(yùn)動(dòng)（20分）、日常生活活動(dòng)（20分）、感覺(jué)恢復(fù)（20分）、外觀（20分）、血液循環(huán)（10分）、工作能力（10分），總分100分，得分越高，手功能越佳[7]。（2）血管危象發(fā)生率、斷指成活率。記錄兩組隨訪3、6個(gè)月血管危象的發(fā)生情況及斷指成活情況。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組修復(fù)期間感染、水腫、感覺(jué)障礙、血管痙攣壞死、畸形愈合發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及隨訪6個(gè)月后指功能比較

兩組治療前指功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；兩組隨訪6個(gè)月后指功能得到明顯改善，觀察組隨訪6個(gè)月后指功能中運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)、感覺(jué)恢復(fù)、外觀、血液循環(huán)、工作能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及隨訪6個(gè)月后指功能比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前及隨訪6個(gè)月后指功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 運(yùn)動(dòng) 日常生活活動(dòng) 感覺(jué)恢復(fù) 外觀 血液循環(huán) 工作能力觀察組（n=25） 治療前 12.19±2.21 13.53±2.46 12.73±3.24 14.59±3.63 5.39±0.71 6.12±0.79隨訪6個(gè)月后 17.39±2.52* 17.43±2.17* 18.39±1.63* 17.84±2.16* 8.58±1.23* 8.69±1.31*對(duì)照組（n=25） 治療前 12.17±2.18 13.50±2.44 12.70±3.21 14.56±3.62 5.36±0.68 6.09±0.75隨訪6個(gè)月后 14.69±2.26* 14.87±2.24* 15.39±2.59* 15.72±3.57* 6.74±0.94* 7.31±0.98*治療前組間比較t值 1.415 0.896 1.121 0.793 0.426 0.812治療前組間比較P值 0.537 0.712 0.663 0.512 0.681 0.932隨訪6個(gè)月后組間比較t值 12.185 9.681 10.535 7.551 11.217 13.491隨訪6個(gè)月后組間比較P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組隨訪3、6個(gè)月血管危象發(fā)生率、斷指成活率比較

兩組隨訪3個(gè)月血管危象發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；觀察組隨訪6個(gè)月血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組隨訪3、6個(gè)月斷指成活率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組修復(fù)期間感染、水腫、感覺(jué)障礙、血管痙攣壞死、畸形愈合并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 典型病例

指尖離斷傷患者治療前后典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 指尖離斷傷患者治療前后圖片

3 討論

調(diào)查報(bào)告顯示，指尖離斷患者對(duì)于重建手指長(zhǎng)度與外形愿望較為強(qiáng)烈[8]。盡管指端復(fù)合組織離斷損傷相對(duì)較小，但是以較小創(chuàng)傷獲得滿意的修復(fù)難度較大。指尖離斷尤其是橫形離斷較為常見(jiàn)，傳統(tǒng)修復(fù)方式以吻合血管再植手術(shù)為主，雖然能滿足臨床治療需要，但是對(duì)于斷指嚴(yán)重者，難以找到可供血供吻合的血管，導(dǎo)致離斷失去的血供難以直接存活[9-10]。

近年來(lái)，V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植在指尖離斷傷修復(fù)中得到應(yīng)用，且效果理想[11-12]。本研究中，兩組隨訪6個(gè)月后指功能得到明顯改善，觀察組隨訪6個(gè)月后指功能中運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)、感覺(jué)恢復(fù)、外觀、血液循環(huán)、工作能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植能改善指尖離斷傷修復(fù)患者指功能，利于患者恢復(fù)。V-Y推進(jìn)皮瓣是在皮膚缺損的一側(cè)或兩側(cè)形成三角形皮瓣，對(duì)皮瓣進(jìn)行牽拉，并靠近創(chuàng)面一段，逐漸滑動(dòng)并覆蓋創(chuàng)面，在縫合后會(huì)形成Y形，避免骨外露，亦不會(huì)減少軟組織[13-14]。同時(shí)，通過(guò)推進(jìn)皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，能在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，患者修復(fù)后能維持患者指端良好外觀及感覺(jué)，可最大限度維持手外形和感覺(jué)功能，且術(shù)后不會(huì)影響患者傷指關(guān)節(jié)功能[15-16]。本研究中，觀察組隨訪6個(gè)月血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪3、6個(gè)月成活率高于對(duì)照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植能提高指尖離斷傷修復(fù)患者成活率，降低血管危象發(fā)生率。同時(shí)，患者治療后甲床原位回植，皮瓣帶有神經(jīng)分支，術(shù)后指端感覺(jué)接近正常，甲床回植于血運(yùn)豐富的軟組織上具有較高的成活率[17-18]。本研究中，兩組修復(fù)期間感染、水腫、感覺(jué)障礙、血管痙攣壞死、畸形愈合總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。從本研究結(jié)果看出，V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植用于指尖離斷傷修復(fù)中安全性較高，能提高患者手術(shù)耐受性、依從性[19-20]。

綜上所述，V-Y推進(jìn)皮瓣和甲床原位回植用于指尖離斷傷修復(fù)中效果良好，有助于提高患者指功能和成功率，能降低血管危象和并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。