鄭發(fā)鑫 許多 江滄洲

腦梗死后錐體束的華勒氏變性（Wallerian degeneration，WD）最早在損傷后1周內(nèi)即可發(fā)生，腦梗死后2周內(nèi)（最早第3天）磁共振即能顯示錐體束的華勒氏變性[1]。腦干WD大多繼發(fā)于腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率均高，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死及神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對腦干WD偏癱患者的治療作用有限，大部分患者仍遺留重度的運動功能障礙。研究表明，近年來新型的康復(fù)治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，例如康復(fù)機(jī)器人輔助治療、無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、鏡像治療等[3]。其中鏡像治療（mirror therapy，MT）相對前三者來說，所用設(shè)備較少，操作較為簡便，原先主要用于幻肢痛及失用的治療[4]。但近年來在臨床發(fā)現(xiàn)該治療可促使大腦發(fā)生可逆性改變和功能重組，在改善偏癱肢體運動功能方面效果良好。但由于之前研究大多局限于腦血管病偏癱，并未將目標(biāo)縮小至腦干華勒氏變性，因此MT對腦干WD偏癱患者的研究結(jié)果尚存在分歧。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加MT治療腦干WD偏癱患者，分析該方法對神經(jīng)功能、上肢運動功能、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅等的影響，旨在提高該病患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年5月福建省福州神經(jīng)精神病防治院收治的腦干WD偏癱患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭部MRI掃描證實出現(xiàn)腦干華勒氏變性；年齡40～90歲；初次發(fā)病6個月以內(nèi)，一側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、視力障礙等；偏癱對側(cè)上肢運動障礙或者缺損；嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤及感染急性期；不配合隨訪研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組，男17例，女13例；平均年齡（66.75±10.74）歲；平均病程（28.75±8.24）d；病因：腦梗死25例，腦出血5例；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例。觀察組，男18例，女12例；平均年齡（67.03±10.72）歲；平均病程（29.64±8.73）d；病因：腦梗死27例，腦出血3例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練由同一康復(fù)小組進(jìn)行。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：以運動療法為基礎(chǔ)，并配合中頻脈沖電、電針等理療，分別針對臥床期、離床期、步行期的偏癱運動功能障礙采取相應(yīng)的訓(xùn)練，以達(dá)到恢復(fù)偏癱肢體運動功能的目的，同時結(jié)合心理疏導(dǎo)[3]。

觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加MT：在第一次治療之前，需要仔細(xì)向患者及其家屬解釋鏡像治療的具體操作流程及可能遇到的問題，告知具體療程時長。在治療時，家屬協(xié)助患者端坐在椅子上，面前放一張桌子，將雙手放在桌上，在桌上垂直放置一面鏡子，同時垂直于患者軀干，與患側(cè)腋中線對齊，鏡子大小約100 cm×50 cm，鏡面朝向健側(cè)，鏡子背面朝向患側(cè)，確?；颊吣芮宄p易地看到鏡面的內(nèi)容，即健側(cè)上肢。此時醫(yī)務(wù)人員指揮患者健側(cè)上肢進(jìn)行相應(yīng)的運動，例如手指的屈伸、分指、握拳、屈腕、伸腕、屈肘、伸肘等相應(yīng)動作，速度要慢，但力求準(zhǔn)確。同時囑患者觀察鏡面中的影像，利用視覺錯誤想象此為患側(cè)上肢的運動。每周工作日進(jìn)行上述鏡像治療，一周五次，30 min/次。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及MT治療均進(jìn)行10周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均于治療前及治療10周后評定效果，所有評定均由同一名神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師于雙盲狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3.1 神經(jīng)功能 使用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，總分0～42分，NIHSS評分越高，表示神經(jīng)功能損傷程度越重。

1.3.2 運動功能 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA），偏癱 Brunnstrom分期評定兩組患者上肢運動功能。偏癱Brunnstrom分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，等級越高則肢體運動功能越好；FMA上肢部分共包括33項，滿分為66分，得分越高提示肢體運動功能越好。

1.3.3 偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅 采用美國尼高力肌電圖檢測儀檢測患側(cè)上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)平均運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、復(fù)合肌肉動作電位波幅（compound muscle action potential，CMAP）。MCV正常值在50 m/s以上，CMAP正常值在 12 mV 以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療10周后觀察組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

表1 兩組神經(jīng)功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療10周后對照組（n=30） 11.76±1.44 7.26±1.29*觀察組（n=30） 12.27±1.58 4.84±1.18*t值 0.627 8.644 P值 0.514 ＜0.001

2.2 兩組FMA上肢評分比較

治療前，兩組FMA上肢評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療10周后觀察組上肢FMA評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組FMA上肢評分比較[分，（±s）]

表2 兩組FMA上肢評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療10周后對照組（n=30） 17.30±6.26 31.66±10.39*觀察組（n=30） 17.49±5.94 39.64±13.28*t值 0.544 9.323 P值 0.704 ＜0.001

2.3 兩組Brunnstrom分期比較

治療前，兩組Brunnstrom分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療10周后，觀察組上肢Brunnstrom分期優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組Brunnstrom分期比較（例）

2.4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅比較

治療10周后，兩組MCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組CMAP均有下降，觀察組治療前與治療10周后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組CMAP低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅比較（±s）

表4 兩組偏癱側(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 MCV（m/s）CMAP（mV）治療前 治療10周后 治療前 治療10周后對照組（n=30） 50.60±3.02 49.20±1.99 12.60±1.62 9.74±0.99*觀察組（n=30） 49.20±4.07 48.50±3.43 12.43±1.75 11.05±1.95 t值 0.872 0.557 0.204 2.186 P值 0.395 0.584 0.840 0.042

3 討論

關(guān)于WD是指任何外傷使軸突斷裂后，由于不再有胞漿運輸提供和維持更新軸突所需的營養(yǎng)成分，其斷端軸突自近向遠(yuǎn)發(fā)生變化和解體。解體的軸突和髓鞘，由巨噬細(xì)胞吞噬，出現(xiàn)這種病理改變，常提示周圍神經(jīng)損害的預(yù)后較差[6]。其實在臨床，中樞神經(jīng)系統(tǒng)WD也比較常見，特別是腦血管病。通常認(rèn)為，當(dāng)脊髓前角的運動神經(jīng)元受損時，受其支配的肌肉發(fā)生萎縮，臨床稱為軟癱，也稱下運動神經(jīng)元性癱瘓。一側(cè)大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞通過皮質(zhì)脊髓束與對側(cè)肢體肌纖維產(chǎn)生生理聯(lián)系，腦卒中引起皮質(zhì)錐體細(xì)胞損害時表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元癱瘓，理論上可以導(dǎo)致廢用性肌萎縮，相對神經(jīng)源性肌萎縮來說程度較輕。然而大量研究證實，目前腦卒中后癱瘓肢體肌肉的確發(fā)生了失神經(jīng)支配，這類患者的預(yù)后相對較差，有可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的偏癱后遺癥[1]。

本研究顯示，治療10周后，觀察組NIHSS評分低于對照組，上肢FMA評分高于對照組，上肢Brunnstrom分期優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組MCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組CMAP均有下降，對照組CMAP低于觀察組（P＜0.05），這提示MT結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單獨應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，可顯著改善腦干WD偏癱患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的上肢運動功能，進(jìn)而避免偏癱側(cè)肌萎縮的發(fā)生[7]。MCV與CMAP與正常值相比，數(shù)值越低，病變損害越嚴(yán)重。剛發(fā)病時尚未累及癱瘓側(cè)肢體周圍神經(jīng)，數(shù)值接近正常值，發(fā)病一段時間后由于運動障礙導(dǎo)致的廢用性萎縮，波幅開始下降。

目前，針對腦干WD偏癱患者的功能訓(xùn)練方法很多，其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦干華勒氏變性后偏癱患者運動功能，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練要求患者具備一定的自主運動能力，對腦干WD偏癱患者的效果不理想。相對而言，MT可以改善患側(cè)肢體的運動功能，具有較好的臨床應(yīng)用前景。近年來國外學(xué)者的研究表明，MT不僅適用于腦卒中急性期偏癱患者上肢感覺功能的恢復(fù)，也對偏癱患者上肢的運動功能恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用[8]。同時也有學(xué)者將MT結(jié)合其他療法應(yīng)用于腦血管病偏癱患者的治療，顯示其可促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)[9]。分析其原因可能是MT給予患者一個視錯覺信號，為患者補(bǔ)充正常的肢體運動覺輸入，在促進(jìn)大腦損傷區(qū)域興奮性的同時，還可有效提高患者的康復(fù)積極性，進(jìn)而改善運動功能[10]。國內(nèi)也有諸多關(guān)于鏡像治療的研究，陳秀秀等[11]研究表明鏡像治療能提高腦卒中偏癱患者下肢運動功能，并可能對下肢分離運動及平衡能力恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用。何思錦等[12]學(xué)者認(rèn)為，鏡像治療聯(lián)合作業(yè)治療能有效改善腦卒中患者上肢運動功能。李寧寧等[13]研究認(rèn)為鏡像治療適用于腦血管病的各個階段。

綜上所述，MT操作簡單，成本低，基本沒有不良反應(yīng)，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來，明顯改善腦干WD患者的肢體運動功能，值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，結(jié)果還不夠精確，在今后工作中還需加大樣本量并延長研究周期，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及科學(xué)性。