楊小靜，劉倩

寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721000

腦卒中是常見的腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率以及死亡率，其主要是由于腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，使得腦組織因缺血、缺氧發(fā)生壞死或軟化，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損[1-2]。目前，對于發(fā)病時間＜4.5 h的腦卒中患者主要采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療[3]。rt-PA靜脈溶栓可有效改善腦組織供血情況及神經(jīng)功能受損情況，但其在治療過程中腦組織易受缺血再灌注損傷，加重炎癥反應(yīng)，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。相關(guān)研究顯示腦卒中的發(fā)生發(fā)展與動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)[5]。微小RNA(microRNA，miRNA)的表達(dá)水平是影響動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)的重要因素，miRNA可能在腦卒中發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[6]。微小RNA-34a(microRNA-34a，miR-34a)參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡及炎癥反應(yīng)，其表達(dá)失衡是促進(jìn)動脈粥樣硬化及腦水腫形成的重要因素，可能成為腦卒中類疾病治療的靶標(biāo)[7]。因此，miR-34a對溶栓效果和神經(jīng)功能的恢復(fù)可能產(chǎn)生重要影響，但miR-34a在腦卒中患者血清中的水平及與神經(jīng)功能恢復(fù)情況的關(guān)系研究鮮有報道?；诖耍狙芯糠治隽搜錷iR-34a與腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治且行rt-PA靜脈溶栓治療的98例腦卒中患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診；(2)首次發(fā)病且在本院就診；(3)發(fā)病時間＜4.5 h；(4)均接受rt-PA靜脈溶栓治療；(5)患者或家屬知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤者；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器損傷者；(3)不能配合隨訪者；(4)既往有精神病史者；(5)患者既往有卒中史。研究組患者根據(jù)mRS評分[9]進(jìn)行分組，其中57例mRS在0～1分者定義為神經(jīng)功能會良好組，41例mRS≥2分者定義為神經(jīng)功能恢復(fù)不良組。同時選取在本院健康體檢中心體檢的健康志愿者62例作為對照組。研究組中男性55例，女性43例；年齡45～65歲；平均(55.54±5.61)歲。對照組中男性36例，女性26例；年齡45～65歲；平均(54.96±5.42)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 收集研究組患者的臨床資料，統(tǒng)計可能影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的危險因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、溶栓前NIHSS評分、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、miR-34a、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil，NEU)、尿酸(uric acid，UA)、胱抑素C(cystatin C，Cys C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)。上述指標(biāo)于受試者行rt-PA靜脈溶栓治療前獲得。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法

1.3.1 血清miR-34a水平 采用實時熒光定量-反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative real-time polymerase chain reaction，QRT-PCR)法檢測血清miR-34a水平，研究組患者在靜脈溶栓前，對照組于晨起空腹，取受試者靜脈血5 mL，置于EP管內(nèi)，在-4℃條件下，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，留取上清液，根據(jù)Trizol試劑盒操作說明書提取血清總RNA，通過反轉(zhuǎn)錄試劑盒將RNA反轉(zhuǎn)錄為cDNA，按照TaqMan?Universal PCRMaster Mix操作步驟將cDNA擴(kuò)增，并進(jìn)行PCR檢測。以U6為內(nèi)參，引物序列(表1)。采用2-△△CT法計算miR-34a相對表達(dá)量。

表1 miR-34a、內(nèi)參U6的引物序列

1.3.2 神經(jīng)功能情況 研究組患者在rt-PA靜脈溶栓治療前與治療3個月后，對照組于體檢當(dāng)天，采用Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評估研究組患者和對照組志愿者神經(jīng)功能，評分范圍0～6分，得分越高表明患者神經(jīng)功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，采用Logistic回歸分析法明確影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的危險因素，采用Pearson相關(guān)性分析法分析血清miR-34a水平與腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清miR-34a水平和神經(jīng)功能評分比較 研究組患者的血清miR-34a水平和mRS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的血清miR-34a水平和神經(jīng)功能評分比較(±s)

表2 兩組受檢者的血清miR-34a水平和神經(jīng)功能評分比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)98 62 miR-34a 53.57±10.69 40.12±9.78 8.010 0.001 mRS(分)2.72±0.78 0.00±0.00 27.426 0.001

2.2 影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示，神經(jīng)功能恢復(fù)不良組和神經(jīng)功能恢復(fù)良好組患者的男性、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史占比、年齡、BMI、TC、LDL、SCr、Hcy、WBC、NEU、Cys C水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；神經(jīng)功能恢復(fù)不良組患者溶栓前NIHSS評分、UA水平明顯低于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組，TG、miR-34a、hs-CRP、D-D水平明顯高于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因素[例(%)，±s]

表3 影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因素[例(%)，±s]

可能影響因素性別男女年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓史是否糖尿病史是否飲酒史是否吸煙史是否溶栓前NIHSS評分TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL(mmol/L)SCr(mmol/L)miR-34a Hcy(mmol/L)WBC(×106/L)NEU(×106/L)UA(mol/L)Cys C(mg/L)hs-CRP(mg/L)D-D(mg/L)神經(jīng)功能恢復(fù)不良組(n=41)22(53.66)19(46.34)55.11±5.42 23.88±0.46 13(31.71)28(68.29)10(24.39)31(75.61)9(21.95)32(78.05)11(26.83)30(73.17)4.81±1.33 1.78±0.45 4.84±1.02 3.04±0.91 83.11±12.36 61.77±8.96 14.78±3.26 275.46±45.67 75.34±10.58 339.72±45.14 1.13±0.24 10.45±3.06 0.63±0.21神經(jīng)功能恢復(fù)良好組(n=57)33(57.89)24(42.11)55.84±5.82 23.79±0.51 17(29.82)40(70.18)11(19.30)46(80.70)10(17.54)47(82.46)14(24.56)43(75.44)10.19±2.23 1.17±0.33 4.76±0.98 2.89±0.88 85.04±12.69 47.67±7.64 15.01±4.01 271.13±44.87 73.96±11.16 397.56±48.63 1.07±0.22 7.68±2.86 0.51±0.18 χ2/t值0.174 0.630 0.897 0.040 0.367 0.296 0.065 13.774 7.746 0.392 0.821 0.751 8.381 0.302 0.468 0.617 5.983 1.282 4.593 3.035 P值0.677 0.530 0.372 0.842 0.545 0.586 0.799 0.001 0.001 0.696 0.414 0.455 0.001 0.763 0.641 0.539 0.001 0.203 0.001 0.003

2.3 影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的危險因素 將腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良作為因變量(Y)，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：溶栓前NIHSS評分、TG、miR-34a、UA、hs-CRP、D-D水平作為自變量(X)進(jìn)行Logistic回歸分析賦值，影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良記為1，未影響記為0，見表4。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓前NIHSS評分、TG、miR-34a、UA水平均是影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的危險因素(P＜0.05)，見表5。

表4 Logistic回歸分析賦值

表5 影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清miR-34a水平與腦卒中患者神經(jīng)功能評分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清miR-34a水平與腦卒中患者mRS評分呈正相關(guān)(r=0.581，P＜0.01)。

3 討論

腦卒中俗稱中風(fēng)，其在導(dǎo)致我國居民死亡原因中排名第一位[10]。腦卒中發(fā)生后常出現(xiàn)單側(cè)肢體無力或麻木、單側(cè)面部麻木或口角歪斜、惡心嘔吐、視物模糊、言語不清、意識障礙、頭痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾或死亡，上述癥狀的嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)[11]。rt-PA靜脈溶栓是治療超早期腦卒中患者的主要手段，亦是改善患者臨床結(jié)局最有效的方式，但仍有部分患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況較差，影響患者預(yù)后[12]。故選擇安全有效的生化指標(biāo)預(yù)測經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療的腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，有利于臨床醫(yī)生采取針對性治療，降低神經(jīng)功能恢復(fù)不良的發(fā)生率，提高rt-PA靜脈溶栓治療效果。

miRNA是一類不編碼蛋白質(zhì)的小分子核糖核酸，可促進(jìn)動脈粥樣斑塊的形成，已逐漸成為心腦血管疾病的潛在生物標(biāo)志物[13]。miR-34a是一種廣泛表達(dá)在心、腦組織等中的miRNA，在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[14]。WANG等[15]對腦缺血再灌注大鼠進(jìn)行miR-34a表達(dá)水平干預(yù)，結(jié)果顯示，與腦缺血再灌注大鼠比較，miR-34a低表達(dá)的大鼠腦神經(jīng)元凋亡和腦組織損傷更輕。REN等[16]研究顯示發(fā)生腦卒中的患者血清miR-34a水平高于未發(fā)生者。本研究結(jié)果顯示研究組血清miR-34a、mRS評分水平均高于對照組。與上述研究觀點(diǎn)一致，提示血清miR-34a在腦卒中患者中的表達(dá)異常，可能參與腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。單因素分析顯示，神經(jīng)功能恢復(fù)不良組溶栓前NIHSS評分、UA水平低于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組，神經(jīng)功能恢復(fù)不良組TG、miR-34a、hs-CRP、D-D水平高于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組。提示行rt-PA靜脈溶栓治療的腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)受血清miR-34a水平的影響，除此之外還可能受溶栓前NIHSS評分、UA、TG、hs-CRP、D-D等水平的影響。在臨床治療過程中關(guān)于上述指標(biāo)水平的異常應(yīng)引起足夠的重視，以期降低神經(jīng)功能恢復(fù)不良的發(fā)生率，延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。

為進(jìn)一步研究影響行rt-PA靜脈溶栓治療腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的危險因素，本研究對單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示溶栓前NIHSS評分、TG、miR-34a、UA水平均是影響行rt-PA靜脈溶栓治療腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的危險因素。血清miR-34a影響行rt-PA靜脈溶栓治療腦卒中患者神經(jīng)功能原因如下[17-19]：(1)血清miR-34a高表達(dá)可抑制血管平滑肌細(xì)胞的收縮，增加血管平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移，參與受損血管的修復(fù)，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加動脈粥樣斑塊的破裂風(fēng)險，造成血管內(nèi)血栓增多、血栓脫落等，引起血流速度緩慢瘀滯，導(dǎo)致患者微循環(huán)障礙，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。(2)血清miR-34a高表達(dá)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，增加血管通透性，易導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，引起顱內(nèi)壓升高，從而加重患者神經(jīng)功能損傷。(3)血清miR-34a可作用于血小板黏附蛋白和受體蛋白相應(yīng)的mRNA，調(diào)節(jié)血小板的活化，加速血栓的形成，影響微循環(huán)障礙，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，本研究對血清miR-34a水平與行rt-PA靜脈溶栓治療腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的相關(guān)性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，血清miR-34a水平與腦卒中患者mRS評分呈正相關(guān)(P＜0.05)，再次提示血清miR-34a水平可用于判斷患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，為臨床診療提供參考。

綜上所述，腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓治療前血清miR-34a水平與神經(jīng)功能恢復(fù)情況具有一定的相關(guān)性，血清miR-34a低表達(dá)有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。