林小梅 黃慧 邱斐 陳荷清 林正坤 何劍全 李明余 陳健

腦梗死又稱缺血性腦卒中，具有高致殘率、高致死率的特點[1]。大部分患者經(jīng)治療后仍遺留以偏癱為主的運動障礙，常伴有認(rèn)知功能障礙、言語吞咽障礙、心理功能障礙等后遺癥，給患者及其家庭帶來極大痛苦和負(fù)擔(dān)[2]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)就腦梗死后遺癥的運動障礙常采用運動療法以逐步提高患者肌力，改善運動功能，恢復(fù)患者活動能力。但運動訓(xùn)練主要針對局部肢體功能，對腦梗死后遺癥患者其他癥狀的改善程度欠佳。

腦梗死在中醫(yī)學(xué)屬“中風(fēng)病”范疇，中醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識由來已久，認(rèn)為氣虛血瘀為中風(fēng)病的根本病因病機(jī)，主張“因虛致瘀、脈絡(luò)瘀滯”為其發(fā)病本質(zhì)[3]。因此，歷代中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為補(bǔ)氣活血通絡(luò)為其主要治療原則。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任，是治療中風(fēng)病的經(jīng)典方劑，可使氣旺血行、化瘀通絡(luò)，補(bǔ)氣而不壅滯，活血而不傷正，從而改善腦梗死后遺癥諸癥[4]。針刺回陽九針穴是針灸治療腦梗死后遺癥的常用方法之一，主要針刺九個與中風(fēng)病相關(guān)的穴位，發(fā)揮益氣助陽，協(xié)調(diào)陰陽之功效，在腦梗死后遺癥的治療中有顯著效果。

目前，越來越多的研究主張采用中西醫(yī)聯(lián)合療法從多維度改善腦梗死后遺癥患者的臨床癥狀，針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為中風(fēng)病常用的治療方式之一[5]。且在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合回陽九針穴進(jìn)行治療時，根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論治、隨癥加減，可進(jìn)一步為患者提供精準(zhǔn)化治療[6]。本研究旨在評價腦梗死后遺癥采用康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥與針灸治療方案的臨床效果，有利于改善患者肢體功能，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年5月就診于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的96例腦梗死后遺癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為首次發(fā)病，且病程超過6個月。（3）以肢體功能障礙為主要癥狀。（4）患者病情穩(wěn)定，神志清楚可溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時服用其他中藥。（2）合并嚴(yán)重心肺疾患不能耐受康復(fù)訓(xùn)練。（3）存在四肢動靜脈血栓，康復(fù)訓(xùn)練禁忌證。（4）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、昏迷、精神或情緒疾病不能配合康復(fù)訓(xùn)練。（5）合并腦腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)感染、混合型腦卒中或其他腦部疾病。（6）合并血液系統(tǒng)疾病，存在凝血功能障礙。運用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分成針?biāo)幗M和對照組，每組48例。兩組患者病程、神經(jīng)功能缺損評分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可做對比，見表1。研究已獲得患者及家屬許可，并簽署知情同意書；研究已通過倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，根據(jù)患者肌力、平衡功能、肌張力等方面存在的不同運動障礙采取個體化的訓(xùn)練方式：（1）指導(dǎo)良肢位的擺放，指導(dǎo)肩托、足踝矯形器等的使用及床上翻身，防止病理模式、肩手綜合征、褥瘡等發(fā)生。（2）當(dāng)肌力≤2級采用被動運動，肌力≥3級采用主動運動甚至抗阻運動，以提高患側(cè)肌力，維持關(guān)節(jié)活動度。（3）進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，由坐位平衡開始，逐步建立爬行位、長跪位、立位平衡過渡，指導(dǎo)重心控制；進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。（4）有步行能力的患者可借助平衡杠、減重訓(xùn)練儀進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練及上、下樓梯練習(xí)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，糾正偏癱步態(tài)。（5）進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食盛飯、使用輪椅等訓(xùn)練，提高患者參與的積極性，增強(qiáng)生活自理能力。（6）物理因子治療，如激光照射、氣壓治療、腦電生物反饋等。（7）針對存在吞咽障礙者，評估攝食方式和食物形態(tài)，進(jìn)行吞咽器官訓(xùn)練和感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練等。（8）針對存在言語障礙者，根據(jù)失語癥的不同類型，采取以復(fù)述、表達(dá)、閱讀、聽理解等不同側(cè)重點的訓(xùn)練。（9）合并輕度認(rèn)知障礙者，進(jìn)行記憶力、計算力、注意力、知覺障礙等的訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練2次/d，2 h/次，14 d為1個療程，由2名專業(yè)的康復(fù)治療師完成。

1.2.2 針?biāo)幗M 在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加減配合針刺回陽九針穴。補(bǔ)陽還五湯組成及加減：（1）主方包括黃芪 30 g，當(dāng)歸尾 15 g，赤芍 12 g，地龍 10 g，川芎 12 g，桃仁 12 g，紅花 15 g。（2）根據(jù)不同患者的癥狀，進(jìn)行辨證加減：神疲乏力、倦怠懶言、少氣、舌淡苔薄白、脈細(xì)者加人參15 g，五味子10 g；口舌歪斜、舌強(qiáng)語謇、痰黃厚膩、脈滑者加僵蠶 12 g，遠(yuǎn)志 6 g，菖蒲 10 g；眩暈耳鳴、頭脹疼痛、面赤易怒、脈弦滑者加天麻10 g，鉤藤10 g，龍骨30 g；食欲不振、大小便失禁、乏力者加黨參、白術(shù)各20 g；久病或肢體麻痹疼痛、舌紫暗、脈弦細(xì)者加水蛭、虻蟲各5 g研磨加入湯劑服用。中藥1劑/d，分早、晚2次服用，150 ml/次，共14 d。針刺回陽九針穴具體操作內(nèi)容及步驟為：（1）穴位組成，啞門穴、勞宮穴、三陰交穴、涌泉穴、太溪穴、中脘穴、環(huán)跳穴、足三里穴、合谷穴；（2）患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒患側(cè)局部皮膚后取穴，使用 0.25 mm×40 mm 或 0.30 mm×75 mm 一次性使用針灸針刺入相應(yīng)穴位，施以平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每10分鐘行針1次。針刺1次/d，14 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后總有效率、日常生活活動能力評分、肢體運動功能評分，以上均由1位具有中級職稱的康復(fù)科醫(yī)師獨立完成。

1.3.1 總有效率 參照文獻(xiàn)[8]《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，對患者肢體麻木、口舌歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、反應(yīng)遲鈍及頭暈?zāi)垦０Y候進(jìn)行評分，每個癥狀按照0～6分進(jìn)行評估，總分36分，分值越高癥狀越嚴(yán)重；根據(jù)治療前后患者中醫(yī)癥候積分改善情況評價治療效果：治療后，患者中醫(yī)癥候積分較治療前降低＞90%，為痊愈；治療后患者中醫(yī)癥候積分較治療前降低70%～90%，為顯效；治療后，患者中醫(yī)癥候積分較治療前降低≥30%但＜70%，為有效；治療后患者臨床癥狀無明顯變化，中醫(yī)癥候積分較治療前降低＜30%或增加，為無效；總有效率=（有效+顯效+痊愈）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 日常生活活動能力 采用改良Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評定，該評分表主要包含10個項目，總分為100分，根據(jù)生活依賴程度分為4個等級，60分及以上視為輕度依賴；41～59分視為中度依賴；20～40分視為重度依賴；20分以下視為完全依賴。采用直接觀察法，根據(jù)患者的參與程度，得分高者生活自理能力和肢體活動能力強(qiáng)，依賴性越低[9]。

1.3.3 肢體運動功能 采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）進(jìn)行評定，共50個項目，每個項目評分劃分Ⅰ～Ⅲ等級，對應(yīng)的內(nèi)容及分值：完全不能進(jìn)行為0分；部分完成為1分；完成良好為2分?？偡譃?00分，其中上肢66分，下肢34分。FMA評定適用于偏癱的運動功能的評定，主要從與協(xié)同運動相關(guān)的自主運動、分離運動、獨立運動3個層次進(jìn)行評估，分值越高說明該部分運動控制能力越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。以（±s）表示計量資料，符合正態(tài)分布的采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗，以率（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述。本研究采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

治療后，針?biāo)幗M的總有效率（97.92%）顯著高于對照組（87.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組MBI評分比較

治療前，兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，針?biāo)幗MMBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MBI評分比較[分，（±s）]

表3 兩組MBI評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后針?biāo)幗M（n=48） 33.27±3.67 56.38±6.76對照組（n=48） 32.86±3.24 53.14±6.85 t值 0.58 3.05 P值 0.56 0.02

2.3 兩組FMA評分比較

治療前，針?biāo)幗M上、下肢FMA評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后針?biāo)幗M及對照組上、下肢FMA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，針?biāo)幗M上、下肢FMA評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評分[分，（±s）]

表4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評分[分，（±s）]

組別 時間 上肢功能 下肢功能針?biāo)幗M（n=48） 治療前 21.34±5.63 13.83±3.47治療后 37.29±6.34 24.69±4.38 t值 13.03 13.46 P值 0.00 0.00對照組（n=48） 治療前 21.51±5.73 13.75±3.57治療后 31.48±6.27 22.34±4.62 t值 8.13 10.19 P值 0.00 0.00兩組治療后比較t值 4.51 2.56兩組治療后比較P值 0.00 0.01

3 討論

腦梗死后遺癥是急性腦血管病變后遺留的以不同程度的運動、認(rèn)知及言語功能障礙為主的臨床綜合征，具有病情復(fù)雜、病后難愈的特點，單純藥物治療效果不佳[10]?？祻?fù)治療以恢復(fù)患者肢體功能及提高生存滿意度、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，使其更好地回歸家庭、回歸社會。腦損傷后通過內(nèi)外界環(huán)境刺激使神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改善，恢復(fù)受損神經(jīng)功能，為腦梗死后遺留肢體功能障礙的治療和康復(fù)的理論基礎(chǔ)[11]?？祻?fù)訓(xùn)練可提高腦梗死后遺癥患者的肢體肌肉功能及關(guān)節(jié)活動度，刺激運動神經(jīng)元，提高肢體運動輸出信號的準(zhǔn)確性，從而改善癥狀，降低致殘率[12]。運動訓(xùn)練還可調(diào)節(jié)大腦興奮性，改善卒中后健側(cè)對患側(cè)的半球間抑制，促進(jìn)偏癱肢體運動功能恢復(fù)[13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，偏癱患者進(jìn)行科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)正常運動模式的建立，顯著改善肢體的肌力和運動控制能力等，進(jìn)一步提高生活自理能力[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死常見于素有臟腑功能偏失、陰陽失衡者，因氣虛血瘀導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，半身失于榮養(yǎng)，出現(xiàn)手足活動不利、肢體麻木等癥狀，進(jìn)而逐步建立益氣活血逐瘀的治療大法。補(bǔ)陽還五湯重在補(bǔ)氣活血通絡(luò)，方中大用生黃芪可使氣旺而血行，當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等一眾活血化瘀藥物則可活血祛瘀而生新[15]。藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有黃芪多糖可以改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂，同時還可抑制血栓形成[16]。當(dāng)歸可擴(kuò)張動脈，紅花可減少血小板聚集，地龍?zhí)崛∥飫t具有抗凝的作用，諸藥合用可改善腦代謝、抗凝、抗血小板聚集。張紅宇等[17]研究證實該方具有加快神經(jīng)干細(xì)胞分化與生長、改善微循環(huán)、減少腦組織缺血再灌注損傷等作用，可改善中風(fēng)癥狀、提高肢體運動功能。此外，已有研究表明在使用西藥治療的基礎(chǔ)上加用該方，可明顯改善腦梗死患者的神經(jīng)、肢體功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，治療效果顯著[18]。

本科室采取回陽九針穴用于腦梗死后遺癥，方中啞門穴可協(xié)調(diào)一身之陰陽，針刺該穴可有效改善腦梗死患者言語功能障礙；三陰交穴、中脘穴、足三里穴、太溪穴合用共奏調(diào)和氣血、助陽益氣之效；環(huán)跳穴、太溪穴、足三里穴可調(diào)節(jié)運動系統(tǒng)，改善偏癱患者下肢活動不便、肌肉損傷等癥狀。越來越多的文獻(xiàn)報道證實，針灸治療可顯著改善腦梗死患者肢體的運動與感覺障礙。江淑紅等[19]發(fā)現(xiàn)針刺回陽九針穴可改善腦梗死患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高中風(fēng)患者的生存質(zhì)量與運動功能，與本研究結(jié)果相近。另有臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺可增加大腦皮質(zhì)的血流量，改善腦梗死部位缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)局部側(cè)支循環(huán)的建立，改善肢體微循環(huán)，通過針刺穴位刺激感覺與運動神經(jīng)纖維，促進(jìn)運動神經(jīng)元的恢復(fù)[20]，這可能是針刺回陽九針穴改善腦梗死后遺癥患者偏癱癥狀，改善日常生活活動能力及上下肢運動功能的理論之一。

改良Barthel指數(shù)評定內(nèi)容簡單，耗時短，且信度、效度高，還可用于預(yù)測治療效果和預(yù)后，目前廣泛應(yīng)用于腦梗死患者的日常生活活動能力的評定[21]。Fugl-Meyer量表能對腦梗死患者的運動功能進(jìn)行量化評估，其內(nèi)容能直觀地反映患者異常的運動模式，且與患者的日常生活息息相關(guān)，能夠科學(xué)準(zhǔn)確地評定康復(fù)訓(xùn)練效果[22]。本研究顯示，針?biāo)幗M在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯配合針刺回陽九針穴在治療總有效率、MBI評分及FMA評分方面均明顯優(yōu)于對照組。將補(bǔ)陽還五湯和針刺回陽九針穴聯(lián)合用于腦梗死后遺癥的治療中，可發(fā)揮療效協(xié)同、優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，臨床效果確切[23]。綜上所述，使用補(bǔ)陽還五湯加減配合針刺回陽九針穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后遺癥患者進(jìn)行治療，可以提高療效，改善患者生活自理能力，增強(qiáng)肢體活動能力，值得臨床推廣。