吳紅輝 廖懷章 孫煒 謝曄

老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松，就算是很輕微的暴力，也會引發(fā)股骨頸骨折。目前，老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升[1]，那么如何正確地選擇治療方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率十分重要[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成了當(dāng)前廣泛應(yīng)用在老年股骨頸骨折的常用措施之一[4-5]，具有術(shù)后早期下地行走，日常活動能力增強(qiáng)等優(yōu)勢，為此，需要對患者實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hemiarthroplasty，HA），兩種治療方法各有優(yōu)勢，本文根據(jù)這兩種手術(shù)方式進(jìn)行探討，分析兩種手術(shù)效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對新邵縣中醫(yī)醫(yī)院2019年6月-2020年6月收治的130例股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：65歲及以上股骨頸骨折患者；X線片診斷為GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者；1年或1年以上的完整隨訪資料；ASA評分1～3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；病理性股骨頸骨折（老年骨質(zhì)疏松性骨折就是病理學(xué)骨折）；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；精神異常；神經(jīng)肌肉問題（偏癱）等。按照手術(shù)方式分為全髖組（n=110）與半髖組（n=20）。全髖組最大年齡86歲，最小年齡66歲，平均（72.64±2.68）歲；男75例，女35例；合并癥：高血壓22例，冠心病27例，糖尿病25例，腎功能不全11例，慢性肺氣腫25例；Garden分型：GardenⅢ型65例，Ⅳ型45例；ASA評分（1.21±0.52）分。半髖組最大年齡85歲，最小年齡65歲，平均（73.15±2.74）歲；男15例，女5例；合并癥：高血壓4例，冠心病5例，糖尿病6例，腎功能不全1例，慢性肺氣腫4例；Garden分 型：GardenⅢ 型 13例，Ⅳ 型 7例；ASA評 分（1.23±0.49）分。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知曉本次研究，簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

全髖組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖組實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。待所有患者入院后，常規(guī)行手術(shù)前檢查，對合并內(nèi)科疾病者，請麻醉科、內(nèi)科醫(yī)生會診，促進(jìn)患者體質(zhì)符合手術(shù)和麻醉的要求。手術(shù)由同一位醫(yī)生執(zhí)行，手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，取患者側(cè)臥位，手術(shù)采取腰麻進(jìn)行，所有患者選擇后外側(cè)入路，切開皮膚、臀中肌前三分之一，切除髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊，將股骨頸充分暴露出來，取出骨折的股骨頭，用擺動鋸在股距上方1.5 cm處作股骨頸截骨處理，半髖組實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，擴(kuò)髓股骨，將股骨柄假體置入其中，按照股骨頭直徑測量值，選擇合適的單極或雙極股骨頭假體；全髖組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，行髖臼磨銼，將臼軟骨去除，按外展45°，前傾15°位置入固定臼杯假體，股骨擴(kuò)髓，將股骨柄假體置入。兩組手術(shù)完成后，試著活動髖關(guān)節(jié)，若無拖尾傾向，可置負(fù)壓引流管，并逐層關(guān)閉傷口。

手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用1 d抗生素，將患肢外展于中心位，手術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后當(dāng)天或第1天下床活動扶拐行走。在患者臥床期間，需要精心護(hù)理，調(diào)整患者自身機(jī)體的水、鹽電解質(zhì)平衡。積極預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓形成，泌尿系統(tǒng)及手術(shù)傷口的感染等，指導(dǎo)患者早期患肢功能鍛煉。

對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，預(yù)約患者來本院復(fù)查，拍攝X線片，要求患者攜帶之前的所有X線片，對患者進(jìn)行手術(shù)后功能評價及影像學(xué)測量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量與住院時間。手術(shù)出血量=顯性失血量+隱形失血量。分析兩組泌尿系統(tǒng)感染情況。應(yīng)用LaBelle法分析患者手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)正位X線片，分析聚乙烯內(nèi)襯蠕變情況。依據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效評分評定，總分為100分，分別按照疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形四方面進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，說明臨床療效越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間比較

半髖組手術(shù)時間、住院時間短于全髖組，手術(shù)出血量少于全髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（ml）住院時間（d）全髖組（n=110） 48.62±9.16 492±18 6±1半髖組（n=20） 30.64±8.34 356±39 5±1 t值 8.179 3 24.978 4 4.113 7 P 值 0.000 0 0.000 0 0.000 1

2.2 兩組泌尿系統(tǒng)感染情況比較

全髖組發(fā)生1例泌尿系統(tǒng)感染（2.73%），低于半髖組的10.00%（2/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.203 8，P=0.012 7）。

2.3 聚乙烯內(nèi)襯蠕變情況比較

全髖組聚乙烯內(nèi)襯蠕變2例，半髖組聚乙烯內(nèi)襯蠕變1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.760 0，P＞0.05）。

2.4 兩組Harris評分比較

兩組手術(shù)后、術(shù)后1年Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

表2 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

組別 手術(shù)后 術(shù)后1年全髖組（n=110） 73.54±4.18 86.72±6.81半髖組（n=20） 72.25±3.94 85.28±5.91 t值 1.280 2 0.886 2 P 值 0.202 8 0.377 1

3 討論

老年股骨頸骨折是臨床常見病癥，是指股骨頭到股骨頸基底部之間的骨折，多發(fā)生在60歲以上的老年人群中，髖部骨折中約占37%[6]，在全部骨折中所占比例為3.58%，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系較為緊密，而老年多存在骨質(zhì)疏松（osteoporosis）[7]。年輕患者的股骨頸骨折大多是由于高能量創(chuàng)傷引起，比如交通意外和高空墜落等，為此，骨折端常移位較為明顯，存在不同程度的粉碎，周圍軟組織損傷合并其他損傷等[8]。

目前，我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會，患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，而老年股骨頸骨折的治療目的就在于讓患者恢復(fù)到之前健康的活動狀態(tài)，為此，選擇合適的治療手段促進(jìn)患者恢復(fù)是當(dāng)前臨床亟待解決的問題[9]。當(dāng)前治療股骨頸骨折的手術(shù)方法有兩種，復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷小，但是有骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥。以往治療中，骨折復(fù)位質(zhì)量不良或骨折不穩(wěn)定等情況出現(xiàn)骨折不愈合等手術(shù)后不利于影響患者的癥狀。1930年有學(xué)者應(yīng)用三翼釘切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（three-wing nail open reduction and internal fixation）治療，治療效果顯著，治愈率與之前比較大幅度提高[10]。由此可見，臨床除了手術(shù)無移位的不完全骨折行手術(shù)螺釘內(nèi)固定治療外，其他癥狀的患者需要提早進(jìn)行手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的先進(jìn)的手術(shù)方式可以治療股骨頸骨折，替代了以往保守治療方法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，骨不連、股骨頭缺血壞死等發(fā)生率逐漸減少[11-12]。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)就是其中之一的手術(shù)方式，其能夠一次性解決內(nèi)固定帶來的并發(fā)癥狀，患者的生存率得到了顯著提高，但是與此同時，也出現(xiàn)假體松動，假體周圍骨折等并發(fā)癥，再加上老年患者很多都合并慢性疾病，比如高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病等，對于患者的治療有很大的困難[13-14]。臨床中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。實(shí)際上，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)有100多年的歷史，最早發(fā)生在1890年[15]，Gluck對象牙雕刻關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，而Delbet在1919年增強(qiáng)了研究，利用橡膠股骨頭置換治療股骨頸骨折，而1938年Smith-Petersen則應(yīng)用鈷鉻鉬合金進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，取得較大進(jìn)展。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在1938年由Philip Wiles提出應(yīng)用金屬-金屬的不銹鋼臼杯設(shè)計(jì)[16]，設(shè)計(jì)了金屬的全髖關(guān)節(jié)病進(jìn)行世界首例全髖關(guān)節(jié)置換，在1950年引入到骨科中。1953年，Hbaouhs在醫(yī)院中應(yīng)用骨水泥固定全髖關(guān)節(jié)假體[17]，隨后再M(fèi)kcee-Farrar假體置換，效果顯著。

對兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)勢，會讓患者手術(shù)后早期下地行走，且不會出現(xiàn)股骨頭壞死或骨折不愈合等情況。由此可見，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是患者的理想選擇。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的特點(diǎn)[18]，但是對于移位股骨頸骨折患者有髖臼易磨損，會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能受損，嚴(yán)重還需要再手術(shù)。有研究學(xué)者為解決髖臼易磨損的臨床難題，設(shè)計(jì)了雙極人工股骨頭，設(shè)計(jì)原理主要是借助股骨頭的雙動界面，減少頭-臼界面的髖臼磨損，進(jìn)而減低由髖臼磨損引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等并發(fā)癥。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在固定的并發(fā)癥[19]，而對于老年患者來說，眾多學(xué)者傾向患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所增加的臼杯假體置換（acetabular cup replacement），理論上講，能有效避免半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)髖臼磨損并發(fā)癥，對于改善患者的活動量和遠(yuǎn)期療效價值顯著。隨著人均壽命的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率顯著升高，對于醫(yī)療和社會來說都是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡單，但是手術(shù)或髖臼磨損會造成患者髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重還會出現(xiàn)翻修手術(shù)的可能，人工股骨頭假體包括單極和雙極，單極人工股骨頭置換術(shù)是假體和髖臼之間的關(guān)節(jié)，雙極人工股骨頭置換術(shù)在假體小頭與大頭內(nèi)襯之間的第二個關(guān)節(jié)，對于單極和雙極的優(yōu)勢，各學(xué)者之間也存在爭議，理論上雙極人工股骨頭能夠減輕髖臼表面壓力，進(jìn)而減少髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在此方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以沒有必要選擇雙極人工股骨頭假體，比較下，發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的功能恢復(fù)好，髖臼磨損問題并不存在，但是手術(shù)時間長，出血量多，這也是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的缺點(diǎn)[20]。

老年股骨頸骨折患者采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的優(yōu)勢在于：能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能夠避免骨折不愈合等情況出現(xiàn)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折的治療有重大影響，能夠減少長時間臥床產(chǎn)生的肺部感染，還可以一次性消除股骨頭缺血壞死等癥狀，對于降低移位骨折的在手術(shù)率有積極的促進(jìn)作用。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科中較大的重建手術(shù)，患者在手術(shù)后會發(fā)生多種局部和全身并發(fā)癥。目前，該手術(shù)方式在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，但是說術(shù)后存在并發(fā)癥，比如髖部疼痛、異位骨化、神經(jīng)損傷等，本文研究結(jié)果顯示，半髖組手術(shù)時間、住院時間短于全髖組，手術(shù)中出血量少于全髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全髖組聚乙烯內(nèi)襯蠕變2例，半髖組聚乙烯內(nèi)襯蠕變1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.760 0，P＞0.05）；全髖組泌尿系統(tǒng)感染率（2.73%）低于半髖組（10.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)后、術(shù)后1年Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可說明，THA與HA比較，感染率低，可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

綜上所述，HA與THA應(yīng)用均廣泛，各有特點(diǎn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用壽命長，但其手術(shù)時間長、出血稍多、患者恢復(fù)可能減慢。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有其手術(shù)時間短，出血量少，風(fēng)險相對減小，脫位機(jī)會相對減低的優(yōu)勢，但由于假體直接磨損軟骨，若患者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不適宜半髖，影響其使用壽命。臨床在對患者實(shí)施手術(shù)前，需要了解患者的實(shí)際情況，再確定手術(shù)方式。