黃靖 黃漢寧 何超揚

大腦中動脈 M2 段（M2 segment of middle cerebral artery，MCA-M2）閉塞所致腦卒中是前循環(huán)動脈血管閉塞所致缺血性腦卒中的常見亞型之一，臨床發(fā)病率占所有缺血性腦卒中的9%～38%[1]。本病具有較高的致死率和致殘率，尤其優(yōu)勢半球MCA-M2閉塞可引發(fā)嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀，如不能及時有效治療，可能會有約45%的患者轉(zhuǎn)歸不良[2]。靜脈溶栓是MCA-M2閉塞有效的治療方案，但存在著時間窗短、再通率較低的問題。近年來，血管內(nèi)機械取栓在前循環(huán)大血管急性閉塞的治療中取得了滿意的效果[3]。但MCA-M2為大腦中動脈的遠端分支，相對于M1段，MCA-M2段管腔更窄，管壁更薄，且血管走行迂曲，血管內(nèi)治療難度較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，機械取栓治療能否獲益仍缺乏足夠的證據(jù)[4]。中國卒中協(xié)會制定的文獻[5]《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》中指出對于MCA-M2段和MCA-M3段閉塞進行血管內(nèi)取栓治療具有潛在獲益性，但應對患者的臨床癥狀、血管功能和取栓的難度進行權(quán)衡，最大程度減少并發(fā)癥。本研究對比分析靜脈溶栓和機械取栓對急性MCA-M2段閉塞的效果和安全性，以期為急性MCA-M2段閉塞的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年2月-2021年2月收治的急性MCA-M2閉塞患者70例。納入標準：年齡＞25歲且＜80歲；影像學檢查證實為急性MCA-M2段閉塞；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分為4分以上；隨訪時間滿90 d。排除標準：合并顱內(nèi)出血；合并顱內(nèi)感染、良惡性腫瘤、腦血管畸形、動脈瘤等；既往有顱腦創(chuàng)傷、手術(shù)史；入組前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分3分以上；心肝腎等重要臟器功能衰竭；伴發(fā)癲癇；正在服用華法林等抗凝藥物；拒絕接受靜脈溶栓或機械取栓治療。其中男41例，女29例；年齡43～79歲，平均（69.6±9.0）歲。按照隨機數(shù)字表法將其分為溶栓組和取栓組，每組35例。取栓組男22例，女13例；年齡43～78歲，平均（69.73±8.45）歲；平均發(fā)病至治療時間（185.25±36.09）min；入院時平均收縮壓（146.47±19.52）mmHg，平均舒張壓（86.73±6.79）mmHg；入院時 NIHSS評分：9～15分19例，≥16分16例；既往高血壓22例，高脂血癥13例，糖尿病14例，冠心病18例，房顫7例，吸煙15例；飲酒17例。溶栓組男19例，女16例；年齡45～79歲，平均（69.48±8.69）歲；平均發(fā)病至治療時間（178.61±32.78）min；入院時平均收縮壓（148.59±20.34）mmHg，平均舒張壓（88.54±7.07）mmHg；入院時NIHSS評分：9～15分22例，≥16分13例；既往高血壓19例，高脂血癥16例，糖尿病10例，冠心病13例，房顫8例，吸煙12例，飲酒14例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬了解靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的獲益和風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

治療前，檢測所有患者空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平。溶栓組參照文獻[6]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》接受阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG公司，批準文號：注冊證號S20110052，規(guī)格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，藥物劑量為0.9 mg/kg，總量不超過90 mg，首先取總劑量的10%靜脈注射，剩余90%溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml，于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴密觀察生命體征，控制血壓于正常范圍，禁止應用抗凝藥物。取栓組積極實施機械取栓治療，患者取仰臥位，局麻后以Seldinger技術(shù)進行右側(cè)股動脈穿刺，置入6F或8F股動脈鞘，在導絲引導下，將5F支撐導管緩慢送達患側(cè)頸內(nèi)動脈M1段，換微導絲將血栓抽吸導管送達M2段，微導管穿過M2段的閉塞段，于閉塞段的遠端放置直徑為 4 mm，長為 20 mm 的 Solitaire FR 支架，釋放支架，在血管造影的協(xié)助下將血栓清除，再次血管造影證實血管通暢，將支撐導管和指引導管取出，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后嚴密觀測生命體征，出現(xiàn)異常情況緊急復查顱腦CT。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效，包括NIHSS評分、血管再通情況、出血轉(zhuǎn)化及預后情況。對急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的影響因素進行單因素及多因素分析。

1.3.1 NIHSS評分 比較兩組治療后 1、7 d NIHSS評分下降≥4分患者占比。

1.3.2 血管再通情況 術(shù)后應用改良腦梗死溶栓治療血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）評價血管再通情況，無血流灌注為0級，微量血流通過閉塞段為1級，遠端缺血區(qū)血流灌注＜50%為2a級，≥50%為2b級，血流完全恢復為3級，mTICI分級為2b或3級則定義為血管再通[7]。

1.3.3 出血轉(zhuǎn)化 術(shù)后24 h復查顱腦CT，如發(fā)現(xiàn)出血灶則定義為顱內(nèi)出血，如同時伴有NIHSS評分較術(shù)前增加＞4分則定義為癥狀性顱內(nèi)出血，NIHSS評分未增加為無癥狀性顱內(nèi)出血[8]。

1.3.4 預后情況 對患者隨訪90 d，根據(jù)mRS評分評價預后：0分為無癥狀，1分癥狀輕微，可完成基本工作和日?；顒?；2分輕度殘障，可完成日常活動，但不能完成之前的基本工作；3分為中度殘障，除走路外的日?；顒有杷藚f(xié)助；4分為中度殘障，所有活動需他人協(xié)助；5分嚴重殘障，需他人持續(xù)護理；6分為死亡。mRS評分≤2分為預后良好，＞2分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗或Fisher確切概率法，急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的獨立影響因素應用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

取栓組治療后1、7 d NIHSS評分下降≥4分占比高于溶栓組，預后良好率高于溶栓組（P＜0.05），兩組癥狀性顱內(nèi)出血及無癥狀性顱內(nèi)出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。取栓組血管再通31例（88.57%），典型病例血管減影圖像見圖1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

圖1 左側(cè)MCA-M2段閉塞機械取栓前后血管減影圖像

2.2 影響急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的單因素分析

隨訪90 d顯示患者預后良好共45例（良好組），預后不良25例（不良組）。良好組入院時NIHSS評分低于不良組，機械取栓率高于不良組（P＜0.05），見表2。

表2 影響急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的單因素分析

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 影響急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的多因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型，顯示入院時NIHSS評分高是急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的獨立危險因素，采用機械取栓是預后不良的保護因素，見表3。

表3 急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的多因素分析

3 討論

血管內(nèi)治療是前循環(huán)大血管閉塞所致腦卒中常用的一線治療方案，于發(fā)病6 h內(nèi)進行血管內(nèi)治療的效果和安全性已得到驗證。但既往的研究多為MCA-M1段或頸內(nèi)動脈閉塞所致的腦卒中，而對于急性MCA-M2段閉塞的治療效果尚缺乏明確的報道[9]。美國神經(jīng)介入外科學會近年來修訂的緊急大血管閉塞的診療指南中將MCA-M2段閉塞也包括在內(nèi)，認為該部位緊急閉塞應用血管內(nèi)治療是可行的[10]。但國內(nèi)對于MCA-M2段閉塞采用血管內(nèi)治療研究較少，研究結(jié)果也不一致，所得結(jié)論不足以對臨床治療發(fā)揮指導作用。因此，對于MCA-M2段閉塞的治療尚未形成統(tǒng)一的方案。

mRS量表評分是評價腦血管疾病患者神經(jīng)功能恢復情況的有效指標，評分越低表現(xiàn)患者預后越好[11]。本研究以隨訪90 d mRS≤2分表示預后良好，發(fā)現(xiàn)取栓組27例（77.14%）預后良好，顯著高于溶栓組的51.43%（P＜0.05），從本研究數(shù)據(jù)看，機械取栓治療急性MCA-M2段閉塞較靜脈溶栓可有效改善患者預后。本研究結(jié)果還顯示取栓組31例（88.57%）患者血管再通，且治療后1、7 d NIHSS評分下降≥4分占比高于溶栓組（P＜0.05），血管成功實現(xiàn)再通可增加梗死區(qū)腦組織的血液灌注，促進了神經(jīng)功能缺損癥狀的早期改善[12]。Dorn等[13]的研究對15例急性MCA-M2段閉塞患者實施機械取栓治療，血管再通率達到93.3%，90 d預后良好率為60%，與本研究結(jié)果相近，90 d預后良好率偏低的原因可能與樣本數(shù)較少有關。Flores等[14]的研究對56例MCA-M2段閉塞進行血管內(nèi)治療，78.5%的患者血管成功再通，且血管再通患者梗死范圍、臨床預后均優(yōu)于未再通患者，多因素分析顯示血管再通是患者預后良好的影響因素，與本研究結(jié)果相近。龔洪敏等[15]的研究對比分析了常規(guī)治療、靜脈溶栓、血管內(nèi)治療對MCA-M2段閉塞的效果，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓和血管內(nèi)治療患者90 d預后良好率差異并無統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果不一致，分析原因除與納入樣本量較小外，還與該研究納入的溶栓組神經(jīng)功能缺損癥狀較輕有關，該研究溶栓組NIHSS評分＜14分的患者高達74.07%，高于血管內(nèi)治療組的44.44%，神經(jīng)功能缺損癥狀較輕患者靜脈溶栓后更容易獲得良好的預后[16]。本研究還顯示入院時NIHSS評分高是急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的獨立危險因素，采用機械取栓是急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的保護因素（P＜0.05），與Daou等[17]的研究結(jié)果一致。故在臨床診療中，對于急性MCA-M2段閉塞患者在條件許可的情況下實施機械取栓，有利于改善預后。出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的常見并發(fā)癥，容易導致患者病情惡化，而MCA-M2段位置較遠，管腔較窄，血管內(nèi)操作存在著一定風險，本研究發(fā)現(xiàn)溶栓組和取栓組癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示機械取栓并未增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風險，具有較好的安全性。

綜上所述，與靜脈溶栓比較，機械取栓有利于改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高90 d預后良好率，治療急性MCA-M2段閉塞效果更優(yōu)，安全性與靜脈溶栓相當。機械取栓是急性MCA-M2段閉塞患者預后不良的保護因素。本研究不足之處在于樣本量較小，所得結(jié)論需要擴大樣本量進一步驗證，另外，靜脈溶栓能否實現(xiàn)早期血管再通尚缺乏影像學診斷依據(jù)。