張雙曉，向孝兵，陳建發(fā)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四骨科，廣東 廣州 510400)

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是目前治療肩袖損傷的最佳手術(shù)方式之一，大多數(shù)患者術(shù)后療效滿意[1-2]，但仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，其常見的原因包括肩袖再撕裂、關(guān)節(jié)黏連、肩峰下滑囊炎等[3-5]。臨床上也有相關(guān)報(bào)告提示，線結(jié)撞擊導(dǎo)致的肩峰下骨溶解也是肩袖修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因之一[6]。2021年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四骨科收治了1例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)撞擊導(dǎo)致肩峰下骨溶解的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

61歲女性患者，既往2型糖尿病史，因“右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限”于2021年5月第一次住院就診。入院前1年因抬舉重物時(shí)不慎拉傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛，后逐漸出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。入院時(shí)查體：右側(cè)大結(jié)節(jié)區(qū)壓痛(±)，Neer撞擊試驗(yàn)(+)，Hawkins試驗(yàn)(+)，0°外展抗阻試驗(yàn)(+)。前屈活動(dòng)范圍為160°，外展活動(dòng)范圍為80°，后伸內(nèi)旋活動(dòng)范圍為L(zhǎng)4，主、被動(dòng)活動(dòng)度一致。

術(shù)前X線片未見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生，呈I型肩峰(見圖1)；MRI提示岡上肌腱大結(jié)節(jié)止點(diǎn)部分撕裂(見圖2)。術(shù)中可見岡上肌止點(diǎn)滑囊側(cè)撕裂，岡上肌與岡下肌之間存在縱行分層撕裂。使用1枚復(fù)合可吸收骨錨釘進(jìn)行岡上肌腱止點(diǎn)單排修復(fù)；岡上肌與岡下肌分層撕裂進(jìn)行新鮮化處理后，使用1根2號(hào)聚酯不可吸收縫合線和1根ultrabraid縫線進(jìn)行邊邊縫合并打結(jié)固定(見圖3)，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)270°松解，未行肩峰成形術(shù)。

圖1 術(shù)前X線片未見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生，呈I型肩峰

圖2 術(shù)前MRI示岡上肌腱大結(jié)節(jié)止點(diǎn)部分撕裂

圖3 初次手術(shù)鏡下圖像示肩袖修復(fù)術(shù)后縫線線結(jié)分布情況

術(shù)后1個(gè)月，患者右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，前屈活動(dòng)范圍為120°，外展活動(dòng)范圍為80°，后伸內(nèi)旋活動(dòng)范圍為臀部，復(fù)查X線片未見明顯骨質(zhì)異常(見圖4)；MRI提示岡上肌腱愈合可，肩峰下少量積液(見圖5)?？紤]術(shù)后右肩繼發(fā)黏連，經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯下右肩關(guān)節(jié)手法松解并配合康復(fù)訓(xùn)練后，患者右肩活動(dòng)功能明顯改善。

圖4 術(shù)后1個(gè)月X線片未見明顯骨質(zhì)異常 圖5 術(shù)后1個(gè)月MRI示岡上肌腱愈合可，肩峰下少量積液

術(shù)后3個(gè)月，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛，外展活動(dòng)時(shí)明顯，再次就診復(fù)查X線片未見明顯骨質(zhì)異常(見圖6)；MRI提示肩峰下及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)積液增加(見圖7)，予口服艾瑞昔布片及超聲波治療后疼痛可緩解。

圖6 術(shù)后3個(gè)月X線片未見明顯骨質(zhì)異常 圖7 術(shù)后3個(gè)月MRI示肩峰下及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)積液增加

術(shù)后6個(gè)月，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛較前稍減輕，但肩關(guān)節(jié)外展等主動(dòng)活動(dòng)時(shí)仍有疼痛，活動(dòng)度未見明顯受限；血清學(xué)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降量正常。復(fù)查X線片示肩峰下骨質(zhì)部分缺失(見圖8)；MRI及CT平掃四維重建提示肩峰變薄，肩峰下骨質(zhì)溶解，大小約19 mm×13 mm(見圖9～10)。詳盡與患者溝通保守及手術(shù)治療方案后，患者決定行二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中探查見初次岡上肌足印區(qū)修復(fù)處已愈合，肩峰下及縫線毛糙，周圍滑膜中度增生，肩峰下表面骨質(zhì)溶解，前屈、旋轉(zhuǎn)患者上臂可見肩峰下表面與縫線線結(jié)存在撞擊(見圖11)。術(shù)中予拆除線結(jié)，肩峰下表面使用刨刀行肩峰成形術(shù),術(shù)后患者疼痛消失。

圖8 術(shù)后6個(gè)月X線片示肩峰下骨質(zhì)部分缺失 圖9 術(shù)后6個(gè)月MRI示肩峰變薄，肩峰下骨質(zhì)溶解

圖10 術(shù)后6個(gè)月CT平掃四維重建示肩峰下骨溶解區(qū)域大小為19 mm×13 mm

注：箭頭所指為骨溶解區(qū)域；星號(hào)標(biāo)注處是縫線線結(jié)

2 討 論

2.1 發(fā)病率 目前對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)撞擊導(dǎo)致的肩峰下骨溶解的發(fā)病率尚不明確。Hotta等[6]在434例關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)9例(2.1%)出現(xiàn)肩峰下骨溶解。Park等[7]報(bào)告了118例患者中有2例(1.7%)在關(guān)節(jié)鏡肩袖單排修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)肩峰下骨溶解，103例患者中有1例(1.0%)在關(guān)節(jié)鏡肩袖雙排修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)肩峰下骨溶解。但Hotta及Park等的研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間均是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，這可能遺漏6個(gè)月后再發(fā)生骨溶解的病例。因?yàn)樵赨chida等[8]報(bào)告的2例病案中發(fā)現(xiàn)，肩峰下骨溶解的時(shí)間分別為術(shù)后4年和術(shù)后18個(gè)月，且這2例患者在術(shù)后6個(gè)月的MRI隨訪時(shí)并未發(fā)現(xiàn)肩峰下骨溶解。本例患者術(shù)后3個(gè)月MRI未見明顯肩峰下骨溶解，但到了術(shù)后6個(gè)月再?gòu)?fù)查時(shí)MRI上已經(jīng)看到明顯的骨溶解表現(xiàn)。結(jié)合上述文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)撞擊導(dǎo)致的肩峰下骨溶解，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月[6-8]，目前臨床關(guān)注較少，相關(guān)機(jī)制也不明確，對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后反復(fù)疼痛的患者，除了定期復(fù)查MRI評(píng)估肩袖的愈合情況外，還需關(guān)注肩峰是否變薄，避免肩峰骨溶解的漏診。

2.2 鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)撞擊導(dǎo)致肩峰下骨溶解的相關(guān)因素

2.2.1 線結(jié)位置 在二次手術(shù)過(guò)程中，鏡下看到岡上肌腱修復(fù)線結(jié)與肩峰下骨溶解區(qū)域?qū)?yīng)，肩袖修復(fù)線結(jié)磨損明顯，術(shù)中行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，可以觀察到線結(jié)與肩峰下表面發(fā)生直接摩擦。這表明縫線線結(jié)的位置可能是發(fā)生撞擊的關(guān)鍵因素之一。

2.2.2 線結(jié)體積 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)，通過(guò)置入錨釘，利用縫線穿過(guò)肩袖后打結(jié)固定，將肩袖組織重新有效地固定在骨床上。術(shù)后當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，線結(jié)將與肩峰產(chǎn)生接觸、摩擦，尤其是中、小型肩袖撕裂，肩袖組織未見明顯萎縮及脂肪浸潤(rùn)，肌腱較厚，肩峰下間隙相對(duì)較小，線結(jié)與肩峰下表面更容易發(fā)生撞擊[7]。

2.2.3 術(shù)后過(guò)多的肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 在Hotta等[6]的研究中，術(shù)后9例發(fā)生肩峰下骨溶解的患者，有6例(67%)是運(yùn)動(dòng)員，提示運(yùn)動(dòng)需求高的人群，肩關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)，線結(jié)與肩峰下表面撞擊頻繁，易出現(xiàn)肩峰下骨溶解。

2.2.4 肩峰成形術(shù) Koh等[9]在100例進(jìn)行肩袖修復(fù)合并肩峰成形手術(shù)的患者中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年有23%的病例重新出現(xiàn)了鉤狀肩峰，表明肩峰下表面發(fā)生了骨質(zhì)磨損。Hotta等[6]認(rèn)為肩峰成形術(shù)后，肩峰下表面松質(zhì)骨顯露，肩峰下撞擊發(fā)生時(shí)更容易磨損，肩峰成形術(shù)是導(dǎo)致術(shù)后肩峰下表面骨溶解的原因之一。但本文病例及Park等[7]研究的病例中(1例)，患者術(shù)中并沒有進(jìn)行肩峰成形術(shù)，術(shù)后也出現(xiàn)了縫線撞擊導(dǎo)致的肩峰下骨溶解。據(jù)此，筆者認(rèn)為肩峰成形術(shù)并不是發(fā)生肩峰下骨溶解的必備因素，目前還需要更多的臨床等研究數(shù)據(jù)提供依據(jù)。

2.2.5 縫線材料 縫線線結(jié)在與肩峰的撞擊過(guò)程，可產(chǎn)生大量的磨損顆粒，這些線結(jié)磨損顆粒在被巨噬細(xì)胞吞噬后，會(huì)誘發(fā)免疫介導(dǎo)反應(yīng)，破骨細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致植入物周圍出現(xiàn)骨溶解[10-11]。

2.3 預(yù)防措施 針對(duì)上述肩峰下骨溶解可能發(fā)生機(jī)制，肩袖修復(fù)時(shí)應(yīng)盡量避免肩峰下方出現(xiàn)過(guò)多、大的線結(jié)。Hotta等[6]認(rèn)為相比要在肩袖上表面打結(jié)的單排修復(fù)技術(shù)，使用雙排縫線橋技術(shù)可以避免在肩峰下打結(jié)，有利于避免術(shù)后線結(jié)撞擊，而Uchida等[8]建議在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)岡上肌腱的部分厚度撕裂時(shí)，使用無(wú)結(jié)修復(fù)技術(shù)，有助于防止肩峰下骨溶解的發(fā)生。在術(shù)后康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中，建議患者避免過(guò)度外展等運(yùn)動(dòng)，尤其是在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，減少肩峰下表面的撞擊，可能有助于減少肩峰下骨溶解的發(fā)生。

綜上所述，肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)撞擊，可引起肩峰下骨溶解，目前機(jī)制未明，雖然發(fā)病率較低，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，尤其是外展活動(dòng)時(shí)明顯，骨科醫(yī)生在臨床診療中要加以重視，術(shù)中有意識(shí)地采取預(yù)防措施避免縫線撞擊，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練避免過(guò)度的外展運(yùn)動(dòng)。術(shù)后MRI復(fù)查除了可評(píng)估肩袖的愈合情況外，在診斷線結(jié)撞擊導(dǎo)致肩峰下骨溶解方面也具有重要價(jià)值。