王志學(xué)，姬振偉，吳鵬，馮重陽，張智翔，丁勇

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

半月板囊腫可引起膝關(guān)節(jié)間隙疼痛、關(guān)節(jié)交鎖，并且通?？捎|及體表包塊[1-3]，影響生活質(zhì)量。盡管半月板囊腫的形成原因尚不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為半月板囊腫的發(fā)生與半月板撕裂有關(guān)[4-5]。因此，對于半月板囊腫的治療應(yīng)包括半月板撕裂的處理和囊腫的減壓切除。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，半月板囊腫的治療可以在鏡下完成，但是具體操作細(xì)節(jié)和臨床效果不盡相同。2014年9月至2019年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科對33例半月板囊腫患者采用關(guān)節(jié)鏡下穿囊腔Outside-in縫合技術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者33例，其中男12例，女21例；年齡12～63歲，平均(35.6±13.0)歲。術(shù)前癥狀持續(xù)時間0.5～36.0個月，平均(13.2±4.0)個月。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶。常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查及明確診斷，如發(fā)現(xiàn)合并半月板撕裂則進(jìn)行撕裂處切除并平整創(chuàng)面。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)估半月板囊腫大致位置，使用刨削器刀頭切開半月板與關(guān)節(jié)囊交界處找到囊腔(見圖1a)，徹底清理囊壁的同時盡可能保留半月板組織(見圖1b)。囊壁清理后造成的半月板與關(guān)節(jié)囊之間的腔隙采用Outside-in技術(shù)縫合(見圖1c)；鏡下觀察確定穿刺針帶線穿過囊腔，如囊腔延伸向半月板后方，則使用Fast-Fix 360補充縫合。1-0不可吸收縫線引出于關(guān)節(jié)囊外，兩根尾線之間皮膚作小切口并分離皮下組織至關(guān)節(jié)囊，之后打結(jié)固定，同時在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確定腔隙緊密閉合(見圖1d)。根據(jù)囊腔大小確定縫合針數(shù)，縫合完畢后探鉤檢查半月板穩(wěn)定性恢復(fù)良好。膝關(guān)節(jié)屈伸檢查是否存在關(guān)節(jié)彈響，再次鏡下檢查縫線有無松脫。確認(rèn)無誤后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合各處切口。

a 刨削器刀頭在半月板和關(guān)節(jié)囊交界處探查囊腫 b 刨開囊腔見囊液流出，清理囊壁 c Outside-in縫合使囊腔嚴(yán)密閉合 d 確定腔隙緊密閉合

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)節(jié)支具固定患肢，進(jìn)行踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第3天開始閉鏈活動逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲角度，術(shù)后2周最大屈曲角度達(dá)到0°～90°。術(shù)后第3周開始繼續(xù)加大屈曲角度并開始部分負(fù)重行走，術(shù)后第5周開始完全負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)前和末次隨訪時采用Lysholm評分，分別從跛行、負(fù)重、交鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲共8個方面對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估；采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分，通過調(diào)查問卷的形式評價患者主觀癥狀變化[6]；記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

術(shù)中探查明確內(nèi)側(cè)半月板囊腫11例，外側(cè)半月板囊腫22例。25例患者存在半月板撕裂，其中水平撕裂13例，放射狀撕裂5例，復(fù)合型撕裂7例。3例患者因囊腫較大，囊腔向半月板后角延伸，術(shù)中采用Fast-Fix 360補充縫合半月板后角。

30例患者獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均(12.2±5.4)個月。術(shù)后未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，MRI檢查證實半月板愈合良好，無囊腫復(fù)發(fā)。末次隨訪時Lysholm評分和IKDC評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前后Lysholm評分和IKDC評分比較分)

典型病例為一27歲女性患者，主訴“左膝關(guān)節(jié)疼痛5個月”入院。關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛陽性，可觸及包塊，查膝關(guān)節(jié)MRI可見外側(cè)半月板囊腫。行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板囊腫切除，術(shù)中采用Outside-in縫合技術(shù)穿過囊腔縫合，嚴(yán)密閉合囊腔。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示外側(cè)半月板囊腫 圖3 術(shù)后4個月MRI示外側(cè)半月板愈合良好，未見囊腫復(fù)發(fā)

3 討 論

半月板囊腫的形成原因仍然存在一些爭論，有學(xué)者認(rèn)為半月板囊腫是由于黏液性退變導(dǎo)致的[7-8]。而目前最被廣泛接受的理論是半月板局部撕裂繼而滑液通過撕裂口進(jìn)入半月板周圍軟組織或者半月板內(nèi)部，在單向活瓣的作用下形成囊腫[4，9-11]。很多研究已經(jīng)報道了半月板囊腫的發(fā)生與半月板撕裂有關(guān)，并且通過關(guān)節(jié)鏡或者核磁共振檢查證實[4-5，11-12]。De Smet等[13]在88例內(nèi)側(cè)半月板囊腫患者中發(fā)現(xiàn)有81例(92%)存在半月板撕裂，而50例外側(cè)半月板囊腫中有42例(84%)合并有半月板撕裂；Glasgow等[14]則認(rèn)為幾乎全部的半月板囊腫會合并半月板撕裂。水平撕裂是合并半月板撕裂中最常見的類型[5，15-16]。

對半月板囊腫的手術(shù)治療也有不同報道。MacMahon等[17]對18例半月板囊腫患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺抽吸并注射糖皮質(zhì)激素和布比卡因治療，術(shù)后有5例患者囊腫復(fù)發(fā)；另有研究發(fā)現(xiàn)，單純進(jìn)行半月板囊腫減壓，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率是囊腫切除的6倍[18]。因此可見，半月板囊腫的手術(shù)治療應(yīng)該重視囊腫的減壓切除和對半月板撕裂的處理。

Glasgow等[14]對69例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂的部分切除和關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓，術(shù)后平均隨訪34個月，優(yōu)良率為89%；另一項研究采用相似的手術(shù)方式，術(shù)后優(yōu)良率為86%[19]。囊腫充分減壓清理，之后縫合半月板使其恢復(fù)穩(wěn)定性，切實閉合半月板和關(guān)節(jié)囊之間的腔隙防止囊腫復(fù)發(fā)都是非常必要的。Outside-in技術(shù)在這一過程中發(fā)揮著巨大作用。Ahn等[20]介紹了一種改良Outside-in技術(shù)，應(yīng)用于半月板囊腫的治療，但是術(shù)中需要完全刨開半月板和關(guān)節(jié)囊的連接處，對半月板創(chuàng)傷較大，增加了半月板的不穩(wěn)定性及術(shù)后不愈合風(fēng)險。基于以上考慮，對本研究半月板囊腫患者的治療采用了創(chuàng)新性的手術(shù)方式，在術(shù)中進(jìn)行半月板囊腫減壓切除時最大限度保留半月板組織，在半月板和關(guān)節(jié)囊之間有限“開窗”切開囊腫，將鏡頭和刨削器探入囊腔內(nèi)進(jìn)行囊壁的徹底清理；囊腫清理后產(chǎn)生的腔隙采用穿囊腔Outside-in技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下縫合，確保穿刺針引縫線穿過囊腔中央而不是囊外組織，打結(jié)后可使囊腔閉合更加嚴(yán)密，避免腔隙殘留，促進(jìn)局部黏連愈合；術(shù)后隨訪證實效果良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下穿囊腔Outside-in技術(shù)治療半月板囊腫在減少半月板組織損傷的同時有效閉合囊腔，操作簡便，可重復(fù)性高，有利于半月板愈合，減少囊腫復(fù)發(fā)率，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分顯著提升證實效果良好，值得臨床推廣。