王波，王婷，李洪濤

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(patella-femoral osteoarthritis，PFOA)是一種負(fù)重屈膝時(shí)引起的膝前彌漫性疼痛的臨床常見(jiàn)疾病，即髕股關(guān)節(jié)疼痛，也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一?；颊叨啾憩F(xiàn)為膝前或髕周疼痛，疼痛為鈍痛或跳痛，在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)時(shí)疼痛加重明顯。其在跑步人群中發(fā)病率較高，多見(jiàn)于跑步運(yùn)動(dòng)員，故有學(xué)者稱其為“跑步膝”。

針灸推拿療法、穴位注射療法、局部封閉療法、小針刀療法、中藥熏蒸療法為常用治療方法，但上述療法均有其局限性，且治療后復(fù)發(fā)率較高。本研究從中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維出發(fā)，采用針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，克服了康復(fù)功能訓(xùn)練、骨科手術(shù)等傳統(tǒng)治療方法的局限性，減少了軟組織損傷，提高了臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷一科門(mén)診治療的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組中，男13例，女17例；年齡50～65歲，平均年齡55歲；病程 7～60 d，平均病程30 d。對(duì)照組中，男11例，女19例；年齡50～65歲，平均年齡55歲；病程7～60 d，平均病程30 d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020版)》中關(guān)于PFOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：負(fù)重屈膝時(shí)膝前疼痛，即髕股關(guān)節(jié)疼痛，是髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的典型癥狀；主要體征包括下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；X線片表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成以及軟骨下骨硬化，MRI可早期觀察到軟骨形態(tài)學(xué)改變和骨髓信號(hào)異常。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)[2]符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)檢查髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶、股四頭肌腱附著點(diǎn)及髕腱等部位可觸及到明顯的筋結(jié)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)；X線檢查顯示髕股關(guān)節(jié)存在退行性改變；受試者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全的患者；髕骨軟化癥、髕骨不穩(wěn)、低位髕骨、高位髕骨、滑膜皺襞綜合征等引起膝關(guān)節(jié)疼痛者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、代謝性疾病、感染等引起紅腫熱痛者；有髕韌帶病理性損傷、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎、脊髓牽涉痛者；有針刀、針灸及中藥熏蒸治療相關(guān)禁忌證者；合并有其他可能影響髕股關(guān)節(jié)疾病的患者。

1.5 治療方法治療組給予針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸治療。針刀療法：患者取仰臥位，患膝伸直，囑患者放松，在髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)支持帶、髕腱、股四頭肌腱附著點(diǎn)及髕股關(guān)節(jié)周圍尋找激痛點(diǎn)或是緊張肌筋膜的壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，選取10 mL的注射器，用體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因注射液5 mL加生理鹽水5 mL稀釋，在筋結(jié)點(diǎn)最明顯處注射，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行定向、加壓分離和刺入的針刀進(jìn)針原則，醫(yī)生手持0.8 mm×50.0 mm一次性使用無(wú)菌小針刀(江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，并在激痛點(diǎn)處進(jìn)針刀，快速刺入皮下，逐層入針，手指進(jìn)針至有突破感時(shí)，即到達(dá)患膝肌筋膜處，針刀的刀刃線與韌帶走行方向一致，垂直于髕骨緣或關(guān)節(jié)間隙皮膚進(jìn)針，行縱行疏通、橫向剝離術(shù)，每個(gè)痛點(diǎn)疏通2～3刀，使局部肌筋膜張力降低。操作完畢后出針，按壓針孔 1～2 min以防止出血，再貼敷上無(wú)菌紗布。根據(jù)查體及癥狀松解5～10個(gè)治療點(diǎn)，囑患者48 h內(nèi)禁止接觸創(chuàng)口，預(yù)防針刀治療處感染。小針刀療法1周治療1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。

中藥熏蒸療法：針刀治療2 d后，以本院DXZ-1型中藥熏蒸治療儀，用本院骨科中藥熏蒸自擬方熏洗治療，方藥組成：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，沒(méi)藥 15 g，乳香15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，透骨草15 g，川芎15 g，海桐皮15 g，威靈仙 15 g，杜仲15 g，續(xù)斷 15 g，艾葉15 g，川花椒15 g，白芷15 g，五加皮15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。

用藥方法：先將上述中藥裝入藥袋中，置于溫水中充分浸泡20 min，水煎30 min，再將外用中藥液加入DXZ-1型中藥熏蒸機(jī)內(nèi)，加入適量的水，進(jìn)行預(yù)熱，根據(jù)患者自身情況適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度，將患膝置于中藥熏蒸機(jī)孔內(nèi)，使蒸汽直達(dá)患病部位。每次30 min，每日1次，每周5次，休息2 d，15 d為1個(gè)療程。

對(duì)照組給予針灸療法聯(lián)合中藥熏蒸治療。針灸療法[3]：患者取仰臥位，患肢伸直，給予施術(shù)部位常規(guī)皮膚消毒。選取鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交等穴位，或者在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、外側(cè)支持帶、髕腱、股四頭肌腱附著點(diǎn)等部位尋找激痛點(diǎn)或筋結(jié)點(diǎn)，每天1次，每次留針30 min，行針灸治療5 d后休息2 d，15 d為1個(gè)療程。中藥熏蒸治療操作方法與治療組一致。

1.6 觀察指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[4](visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度。取一長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺(0～10 cm，每1 cm代表1分)進(jìn)行評(píng)分，0分為完全無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛。讓患者在入組首次治療前和末次治療后次日指出代表其疼痛程度的位置，由醫(yī)生讀取并記錄。評(píng)分3次，分別于治療前、治療后及7個(gè)月后隨訪評(píng)分。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Lysholm knee function score，LKS)[5]滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu)秀：總分≥95分；良好：總分94～85分；尚可：總分84～65分；較差：總分<65分。評(píng)分3次，分別于治療前、治療后及7個(gè)月后隨訪評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組PFOA患者治療前后VAS評(píng)分、LKS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組PFOA患者治療前后VAS評(píng)分、LKS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組PFOA患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組PFOA患者臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組PFOA患者復(fù)發(fā)率比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組PFOA患者復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎又稱非關(guān)節(jié)炎性膝前疼痛[6]，典型表現(xiàn)是由于長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)重屈膝90°坐位引起的膝前疼痛，疼痛間歇性發(fā)作并進(jìn)行性加重，常伴有摩擦音。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在負(fù)重情況下進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，會(huì)突然出現(xiàn)股四頭肌反射性松弛，稱其為“打軟腿”現(xiàn)象。在上下樓梯、做蹲起動(dòng)作及長(zhǎng)跑等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)誘發(fā)加重髕股關(guān)節(jié)周圍疼痛[7]。

其發(fā)病機(jī)制與髕骨周圍肌力不平衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨運(yùn)行軌跡不良有關(guān)。此外，股四頭肌肌力減退，髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增大、勞損及外傷，髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶攣縮、髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等均是重要致病因素[8]。髕股關(guān)節(jié)中能引起膝前疼痛且受神經(jīng)支配組織包括髕骨和股骨滑車的軟骨下骨、滑膜、髕腱、股四頭肌以及限制髕骨向內(nèi)側(cè)和外側(cè)移位的支持帶軟組織。髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶和髕腱是髕股關(guān)節(jié)中神經(jīng)支配最豐富的軟組織，壓痛也很常見(jiàn)。過(guò)度運(yùn)動(dòng)和慢性超負(fù)荷的膝前和髕周組織常出現(xiàn)壓痛[9]。

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹”“骨痹”等范疇，《張氏醫(yī)痛》[10]云：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北静〉牟C(jī)主要是風(fēng)寒濕邪侵襲膝部筋骨，而致經(jīng)絡(luò)瘀滯，痹阻筋脈，不通則痛，或是肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[11]。中醫(yī)治療本病多以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、除濕通絡(luò)等為基本治則。

小針刀療法[12]作用機(jī)理為松解粘連、平衡肌力、減張減壓、調(diào)理氣血、活血止痛等。髕股關(guān)節(jié)疼痛患者常在髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、股四頭肌腱附著點(diǎn)及髕腱有筋結(jié)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，通過(guò)小針刀松解髕股關(guān)節(jié)周圍的激痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，緩解膝前疼痛及股四頭肌緊張的癥狀，改善髕股關(guān)節(jié)周圍組織循環(huán)及代謝，有助于調(diào)節(jié)髕股關(guān)節(jié)周圍肌力平衡，促進(jìn)髕股關(guān)節(jié)附近血液循環(huán)，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩病程。小針刀療法與傳統(tǒng)針灸療法相比[13]，既保留了傳統(tǒng)針灸操作安全、方便快捷、價(jià)格低廉、綠色環(huán)保等優(yōu)點(diǎn)，又克服了傳統(tǒng)針灸治療病程長(zhǎng)、取穴多、起效慢、患者耐受程度低及易致彎針、斷針、滯針等缺點(diǎn)。

中藥熏蒸療法是將特定中藥煎煮后在治療部位進(jìn)行熏蒸、淋洗和浸浴的外治法[14]。中藥熏蒸對(duì)于PFOA患者具有良好療效，本院骨科中藥熏蒸自擬方采用《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中海桐皮湯加減。方中重用海桐皮為君藥，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效；透骨草、威靈仙、荊芥、防風(fēng)、川花椒、白芷祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛；川芎、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒(méi)藥活血化瘀、消腫止痛；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；蒲公英、紫花地丁清熱解毒、消腫散結(jié)；艾葉溫經(jīng)散寒、活血通脈；五加皮祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、利水消腫。諸藥合用，共奏舒筋通絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀、行氣止痛之功效[15]。中藥熏蒸的溫?zé)嶙饔媚軌驍U(kuò)張毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收，減緩關(guān)節(jié)軟骨退化，從而達(dá)到緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

本病多見(jiàn)于因長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行劇烈長(zhǎng)跑、爬山、攀巖等活動(dòng)的年輕跑步運(yùn)動(dòng)員或因年齡因素而致膝關(guān)節(jié)逐漸退化的中老年人。由于PFOA是膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期臨床表現(xiàn)，故其疼痛癥狀較膝骨性關(guān)節(jié)炎輕，盡早治療對(duì)于預(yù)防其發(fā)展成KOA至關(guān)重要。目前，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治的目的是減輕膝前疼痛癥狀，改善髕股關(guān)節(jié)周圍軟組織循環(huán)，優(yōu)化髕股關(guān)節(jié)周圍肌力平衡，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)功能[16]。本研究采用最具中醫(yī)特色、安全有效、操作簡(jiǎn)便的針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸療法治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，二者共用，既可以緩解疼痛癥狀，減少炎癥反應(yīng)，改善髕股關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，加速新陳代謝及修復(fù)速度，又可祛風(fēng)散寒、活血化瘀、除濕止痛、調(diào)暢氣血，使患處氣血經(jīng)絡(luò)通暢，減少軟組織損傷，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善髕股關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低PFOA的復(fù)發(fā)率，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎既可以松解粘連、平衡肌力、改善血運(yùn)、調(diào)暢氣血、溫經(jīng)通脈，又能夠明顯緩解患者膝前疼痛癥狀，減輕髕股關(guān)節(jié)軟組織損傷，相對(duì)于針灸療法聯(lián)合中藥熏蒸治療而言，在治療疼痛方面更具優(yōu)勢(shì)[17]。

綜上，針刀療法聯(lián)合中藥熏蒸治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可以降低PFOA的復(fù)發(fā)率，且軟組織損傷較輕，不良反應(yīng)較少，患者易于接受。