富 璐，潘曉芳*，馬舒貝，劉 毅，張 博，吳欣倩，孫 娜

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院超聲影像科，2.神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

腦卒中患者最常見的精神系統(tǒng)并發(fā)癥為卒中后抑郁(poststroke depression， PSD)，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程[1]。目前臨床診斷PSD的主要工具為漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale， HAMD)，但此法對(duì)無法配合者存在一定局限性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中縫核(raphe nuclei)所分泌的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine， 5-HT)數(shù)量變化與PSD發(fā)生關(guān)系密切[2]。本研究觀察根據(jù)經(jīng)顱超聲(transcranial sonography， TCS)所示中縫核回聲診斷PSD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2019年3月—2020年12月195例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院確診缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)、并疑診PSD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)顱腦MRI和/或CT檢查證實(shí)存在CIS病灶；③發(fā)病時(shí)間>6個(gè)月；④意識(shí)清楚，能夠配合完成相關(guān)量表測評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃?、單相抑郁癥等其他可能導(dǎo)致中縫核回聲改變的疾病；②既往有精神障礙病史，曾應(yīng)用抗抑郁或其他精神疾病藥物；③因聲窗受限，TCS無法完全顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)者。檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，配備低頻相控陣探頭，頻率1.5～2.5 MHz。囑患者仰臥，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師經(jīng)兩側(cè)顳窗觀察中縫核結(jié)構(gòu)(圖1)，探測深度14～16 cm，動(dòng)態(tài)范圍57～60 dB，增益50%～60%，并適當(dāng)調(diào)整參數(shù)或使用自動(dòng)圖像優(yōu)化功能使中縫核及其相鄰組織顯像效果達(dá)到最優(yōu)。

圖1 經(jīng)顳窗TCS顯示中腦水平中縫核示意圖

1.3 圖像分析 中腦在TCS中顯示為蝶形低回聲區(qū)，中縫核為中腦中線上的細(xì)線樣連續(xù)性高回聲。以兩側(cè)紅核作為判斷中縫核回聲是否正常的標(biāo)準(zhǔn)，將中縫核回聲分為4級(jí)：回聲消失為1級(jí)，回聲中斷為2級(jí)，回聲減低為3級(jí)，呈連續(xù)高回聲為4級(jí)[3]；以1～3級(jí)為回聲異常，4級(jí)為正常(圖2)。另隨機(jī)抽取30例患者的圖像資料，由另1名不知曉臨床資料的超聲科醫(yī)師(工作年限10年)脫機(jī)進(jìn)行重新分析。21例因聲窗條件較差而被排除。

1.4 臨床量表 對(duì)入組患者以HAMD、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale， HAMA)、簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment scale， MoCA)及日常生活能力量表(ability of daily living scale， ADL)進(jìn)行測評(píng)。根據(jù)PSD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及量表評(píng)分[5]將174例患者分為PSD組(n=141)及非PSD組(n=33)，依據(jù)HAMD評(píng)分評(píng)估其抑郁癥程度：≤7分無抑郁，8～17分輕度抑郁，18～24分中度抑郁，≥25分重度抑郁，并依次記為1～4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名醫(yī)師判斷結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20為一致性低，0.200.80為一致性高。計(jì)算中縫核回聲異常診斷PSD的效能。采用Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)PSD組患者HAMD評(píng)分等級(jí)與中縫核回聲分級(jí)之間的相關(guān)性，│R│≤0.20為極弱相關(guān)，0.20<│R│≤0.40為弱相關(guān)，0.40<│R│≤0.60為中度相關(guān)，0.60<│R│≤0.80為強(qiáng)相關(guān)，│R│>0.80為極強(qiáng)相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 174例CIS患者包括96例男性、78例女性，年齡35～88歲，平均(65.4±10.3)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為(25.56±10.52)kg/m2；組間患者性別、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，年齡、BMI、MMSE，MoCA及ADL評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 中縫核回聲改變 觀察者間判斷中縫核回聲的一致性高(Kappa=0.89)。中縫核回聲異常者在 PSD組占比75.89%(107/141)，在非PSD組占比9.09%(3/33)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.31，P<0.01)。

2.3 診斷效能 中縫核回聲異常診斷PSD的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為75.89%(107/141)、90.91%(30/33)、97.27%(107/110)、46.88%(30/64)及78.74%(137/174)。

2.4 相關(guān)性分析 PSD組患者HAMD評(píng)分等級(jí)與中縫核回聲分級(jí)存在線性關(guān)系(χ2=58.11，P<0.01)，呈中度負(fù)相關(guān)(R=-0.58，P<0.01)，見圖3。

3 討論

本研究PSD組與非PSD患者性別構(gòu)成及HAMD、HAMA評(píng)分存在明顯差異，與de RYCK等[11]的結(jié)果相符。既往MRI對(duì)比研究及尸檢報(bào)道[12]證實(shí)，存在于神經(jīng)系統(tǒng)中的單胺類物質(zhì)5-HT減少與單相抑郁癥、帕金森病及亨廷頓病伴抑郁患者中縫核組織細(xì)胞密度及間質(zhì)基質(zhì)成分改變密切相關(guān)，或?yàn)楦鶕?jù)中縫核回聲變化診斷抑郁癥的病理基礎(chǔ)。健康人之間，中縫核回聲異常者出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2.2～3.5倍[13]。本研究結(jié)果顯示，PSD組中縫核回聲異常者占比明顯高于非PSD組，提示中縫核結(jié)構(gòu)異常與卒中后抑郁密切相關(guān)。

本研究根據(jù)中縫核回聲異常診斷PSD的敏感度和特異度分別為75.89%和90.91%，提示其診斷效能較高；且應(yīng)用此技術(shù)并不會(huì)因出現(xiàn)假陽性而增加下游檢查費(fèi)用，具有較高臨床實(shí)用價(jià)值。但本組仍有3例假陽性，提示TCS雖可穿透顱骨并顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，但仍因聲窗較窄，穿透力相對(duì)差，聲衰減可使中縫核回聲減低；且本研究納入者均為臨床疑診PSD患者，對(duì)于部分中縫核回聲正常者不能完全排除早期抑郁可能，有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。相比較好的敏感度，以中縫核回聲異常診斷PSD的特異度略差，本研究共34例假陰性，可能原因在于組織學(xué)改變與抑郁癥狀不完全匹配，或預(yù)示此類患者可能具有更好的疾病轉(zhuǎn)歸，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。另有研究[11]表明，在臨床確診的單相抑郁癥患者中，如中縫核回聲顯示正?；蜉p度減低，提示其對(duì)治療抑郁癥的選擇性血清素再攝取抑制劑敏感度不強(qiáng)、治療效果不佳，提示超聲不僅可用于診斷，還可能預(yù)測治療效果。

圖2 TCS圖示疑診PSD患者中縫核回聲 A.患者女，65歲，中縫核回聲1級(jí)； B.患者男，70歲，中縫核回聲2級(jí)； C.患者女，50歲，中縫核回聲3級(jí)； D.患者男，59歲，中縫核回聲4級(jí) (蝶形虛線勾畫中腦；箭示中縫核)

表1 PSD患者與非PSD患者一般資料及臨床量表評(píng)分比較

圖3 PSD組HAMD評(píng)分等級(jí)與中縫核回聲的分級(jí)散點(diǎn)圖

既往關(guān)于中縫核回聲改變情況與抑郁癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[9，14]較少，且未對(duì)2種分級(jí)的相關(guān)性得出一致結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)HAMD 4個(gè)等級(jí)評(píng)分與中縫核4個(gè)等級(jí)回聲之間存在中度相關(guān)性，抑郁程度越高，中縫核回聲改變?cè)綖閲?yán)重；散點(diǎn)圖顯示TCS鑒別卒中伴或不伴抑郁的能力較強(qiáng)，而鑒別輕、中、重度抑郁的能力一般，提示目前尚不能根據(jù)中縫核回聲精確劃分抑郁癥的嚴(yán)重程度。

綜上所述，作為一種簡便、客觀的影像學(xué)檢查方法，TCS可定性和半定量評(píng)估PSD，尤其對(duì)于不能完全配合量表測評(píng)的患者可作為診斷PSD的輔助方法。但本研究以量表評(píng)估作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有一定主觀性，且無法完全反映抑郁程度，可能因信息缺失而導(dǎo)致超聲假陽性或假陰性結(jié)果，有待進(jìn)一步完善。