沈海洋，宋 浩，李莎莎，李 倩，寧 一，張 杰，于友濤

(中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心介入放射科，北京 100037)

注射軟組織填充物是常見微創(chuàng)美容手術(shù)之一，且應(yīng)用率逐年升高[1]。但血管內(nèi)意外注射填充材料，繼而進(jìn)入遠(yuǎn)端血管可能導(dǎo)致局部組織缺血或壞死，視網(wǎng)膜中央動脈栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致失明[2]。針對可否采用球后注射玻璃酸酶或動脈內(nèi)溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈栓塞存在爭議。2018年，DANIELS等[3]經(jīng)兔眼動脈插管，并成功通過導(dǎo)管注射美法侖(melphalan)。本研究建立兔眼動脈栓塞模型，觀察經(jīng)導(dǎo)管注射玻璃酸酶聯(lián)合尿激酶溶栓治療兔眼動脈栓塞的價值。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 27只健康新西蘭大白兔，購自山東省醫(yī)學(xué)實驗動物中心，雄兔24只、雌兔3只，體質(zhì)量2.7～3.3 kg；隨機將其分為A、B、C 3組，每組9只。本研究獲解放軍總醫(yī)院實驗動物福利倫理委員會批準(zhǔn)，并符合《北京市實驗動物管理條例》和《軍隊醫(yī)學(xué)實驗動物許可癥管理辦法》管理規(guī)定。

1.2 主要器材及藥物 Philips FD20數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機；血管鞘套件(Terumo，RS*A50K10SQ)，單彎導(dǎo)管(Cordis，4F VER135°)，Carnelian微導(dǎo)管(Tokai，2.2French)，微導(dǎo)絲(ASAHI INTECC，STM180-18S)；顯微手術(shù)及普通手術(shù)器械包，血管縫線(強生，慕絲MERSILK，規(guī)格3-0/4-0)；注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)，10萬U)，注射用玻璃酸酶(透明質(zhì)酸酶，上海醫(yī)藥，1 500 U)，透明質(zhì)酸(喬雅登雅致，0.8 ml)。

1.3 建立兔眼動脈栓塞模型 以1滴1%托吡卡胺(約45 μl)擴散兔瞳，并肌內(nèi)注射速眠新(0.2 ml/kg體質(zhì)量)麻醉，若麻醉程度不足可適當(dāng)加藥，每次0.1 ml。采用裂隙燈、眼底鏡檢查雙眼，觀察有無明顯異常。

將麻醉后動物仰臥位保定于實驗臺上，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、消毒；逐層分離右側(cè)腹股溝區(qū)軟組織，暴露股動脈，將血管縫線(規(guī)格3-0)預(yù)埋于股動脈后方并輕輕提起，使其充分分離、暴露，再將血管縫線移至暴露段股動脈近心端。穿刺右股動脈，穿刺針針套后接Y型閥，以肝素化鹽水沖洗，并注射微量罌粟堿以擴張血管。以血管縫線(規(guī)格4-0)縫合皮層并固定套管(圖1)。

于導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將單彎導(dǎo)管置于兔頸總動脈開口，以約2 ml/s流率手推注入3 ml碘克沙醇對比劑，行側(cè)位頸總動脈造影(圖 2A)，待眼動脈顯影后作為路圖；以微導(dǎo)管超選擇兔眼動脈，采用1 ml注射器注入透明質(zhì)酸、碘克沙醇及生理鹽水1∶2∶2混合液0.5 ml，建立兔眼動脈栓塞模型；復(fù)查DSA，觀察栓塞效果，以眼動脈主干不復(fù)顯影為建模成功(圖2B)。建模成功后30 min，經(jīng)微導(dǎo)管分別向A、B、C組兔栓塞后眼動脈內(nèi)緩慢團(tuán)注尿激酶、玻璃酸酶、尿激酶+玻璃酸酶(尿激酶1.5萬U/kg、玻璃酸酶250 U/kg體質(zhì)量)進(jìn)行溶栓；之后以微導(dǎo)絲反復(fù)選擇眼動脈，對其主干進(jìn)行機械再通；分別于溶栓后即刻、10 min及30 min復(fù)查DSA，觀察各組兔眼動脈顯影情況，評價溶栓效果(圖2C、2D)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。以Fisher精確概率法比較計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 建立眼動脈栓塞兔模型 分離兔右側(cè)股動脈，置入后接Y閥門(黑箭)的穿刺針套(白箭)，以血管縫線縫合皮層(紅箭)并固定套管

2 結(jié)果

對27只兔均成功建立眼動脈栓塞模型，用時(分離股動脈至DSA證實建模成功)12～57 min，平均(23.04±10.05)min。溶栓后即刻造影顯示3組兔眼動脈末梢血供均較差；溶栓10 min后，A、B及C組兔眼動脈開通率分別為11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及44.44%(4/9)；溶栓30 min后，各組眼動脈開通率分別為11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及55.56%(5/9)，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但B及C組眼動脈主干未能開通的兔眼球周圍血運較溶栓前明顯增多(圖2D)。

A、B組各1只、C組2只兔于溶栓30 min后猝死。

3 討論

注射透明質(zhì)酸填充為微創(chuàng)美容手術(shù)中的常見操作；若注射時針頭誤刺入面動脈或壓力過高，透明質(zhì)酸可進(jìn)入面動脈并流至眼動脈，導(dǎo)致眼動脈分支栓塞，甚至可使患者失明[4-5]；有未經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)及非法操作者以非專業(yè)注射器進(jìn)行操作，進(jìn)一步增加眼動脈分支栓塞風(fēng)險[6]。針對130例面部注射透明質(zhì)酸致視力受損患者開展的臨床研究[7]結(jié)果顯示，以血管再通技術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸溶解酶進(jìn)行溶栓治療后，124例眼部外觀(如上瞼下垂)獲得改善，但僅17例基本恢復(fù)視力。本研究以透明質(zhì)酸誘導(dǎo)建立兔眼動脈栓塞模型，觀察經(jīng)導(dǎo)管動脈注射玻璃酸酶聯(lián)合尿激酶溶栓治療兔眼動脈栓塞的價值。

目前用于眼動脈栓塞性疾病實驗的動物模型主要為兔、貓及猴等，其中兔最為常用。預(yù)實驗中，本研究嘗試穿刺兔腹腔動脈置管及經(jīng)兔耳緣動脈置管；前者耗時較少，但兔生存時間過短，可能與開腹操作及保暖措施不完善有關(guān)，且搬運開腹兔行眼底鏡檢查較為不便；而后者雖置管成功率較高，但以微導(dǎo)管超選擇眼動脈較為耗時，因耳緣動脈發(fā)自頸內(nèi)動脈，與眼動脈成銳角，操作較為困難。兔眼血供系統(tǒng)主要來源于眼內(nèi)動脈和眼外動脈，其中眼外動脈為主要供血血管，與人眼差異較大[8]；熟練掌握兔解剖學(xué)特點是建模成功的關(guān)鍵。本研究建立兔眼動脈栓塞模型耗時12～57 min，平均(23.04±10.05)min；其中1只分離、穿刺兔右側(cè)股動脈失敗，再對左側(cè)股動脈進(jìn)行相關(guān)操作后方獲成功，導(dǎo)致用時長達(dá)57 min；且隨操作者對建模操作的熟練程度提高，耗時逐漸減少。針對建模，本研究獲得以下經(jīng)驗：①微導(dǎo)管到達(dá)頸總動脈后，因兔血管存在變異，需多次造影以確認(rèn)兔眼主要供血動脈；②預(yù)實驗中采用高濃度碘克沙醇造影，流率及總量均相對較大，顯示血管清晰，但兔存活時間較短；主體實驗中采用低流率手動推注低濃度碘克沙醇，一旦“冒煙”發(fā)現(xiàn)目標(biāo)血管，即停止推注；③術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲移動均可刺激管腔內(nèi)壁而誘發(fā)血管痙攣或血栓形成，通過Y閥門連接肝素鹽水進(jìn)行沖洗并注射罌粟堿擴張血管，可防止血栓形成及血管痙攣；④由于透明質(zhì)酸較為黏稠，可堵塞導(dǎo)管，參照CHEN等[9]經(jīng)驗，本研究將透明質(zhì)酸、碘克沙醇及生理鹽水按1∶2∶2比例混合，獲得較好效果。

透明質(zhì)酸酶為溶酶，可利用血管床擴散特異性而將透明質(zhì)酸水解為小分子，實現(xiàn)血管再通及再灌注。血管外(球后)注射玻璃酸酶為治療注射透明質(zhì)酸所致眼動脈栓塞的主要措施。既往臨床研究[7]結(jié)果顯示，經(jīng)眼動脈注射透明質(zhì)酸酶可改善部分眼動脈栓塞患者視力及眼部外觀情況；但也有學(xué)者[10]認(rèn)為該法的有效性尚待進(jìn)一步觀察。CHEN等[9]的兔眼動脈模型實驗結(jié)果顯示，向眼動脈內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶未能明顯溶解栓塞物質(zhì)。CARRUTHERS等[11]提出，治療注射透明質(zhì)酸致眼動脈栓塞時，需于60～90 min內(nèi)恢復(fù)閉塞視網(wǎng)膜循環(huán)。姚勇等[12]經(jīng)頸動脈灌注尿激酶1.25萬U/kg體質(zhì)量，以治療貓視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。

圖2 C組兔頸總動脈及眼動脈DSA A.栓塞前DSA圖示兔眼動脈(箭)； B.建模型后DSA圖示兔眼動脈(箭)截斷； C.溶栓10 min后DSA圖示兔眼動脈主干再通(箭)； D.溶栓30 min后，另一只兔眼動脈主干未見顯影，但眼球周圍血運(箭)較溶栓前明顯增多

本研究經(jīng)眼動脈注射玻璃酸酶250 U/kg聯(lián)合尿激酶1.5萬U/kg體質(zhì)量對兔眼動脈栓塞模型進(jìn)行溶栓，且于溶栓后以微導(dǎo)絲反復(fù)于眼動脈進(jìn)行機械再通，并與單獨注射玻璃酸酶及單獨注射尿激酶進(jìn)行對比；雖然結(jié)果顯示3組眼動脈再通率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但治療后A、B、C組再通率依序呈現(xiàn)升高趨勢，且B及C組未能開通眼動脈兔眼球周圍血運較栓塞后溶栓前明顯增多，提示透明玻璃酸酶聯(lián)合尿激酶治療眼動脈栓塞具有一定協(xié)同作用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能在于樣本量過小。

本研究的主要不足：①樣本量小；②所用Tokai 2.2F微導(dǎo)管頭端最細(xì)處1.8F，但相對兔眼動脈仍較粗，超選擇至兔眼動脈遠(yuǎn)端難度較大，故僅將微導(dǎo)管頭端選擇兔眼動脈開口，注射透明質(zhì)酸時可能逆流至頸外動脈其他分支而影響結(jié)果；③未能分析溶栓藥物劑量與療效的關(guān)系。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管動脈注射玻璃酸酶聯(lián)合尿激酶溶栓可用于治療透明質(zhì)酸誘導(dǎo)兔眼動脈栓塞。