李寶健

常州市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213032

抗菌藥為臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物之一，其主要用于殺滅細(xì)菌、抗感染等治療中[1]。在抗菌藥品種、數(shù)量不斷增加的大環(huán)境下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥物性質(zhì)方面存在商業(yè)依托關(guān)系，使得抗菌藥不合理應(yīng)用、濫用現(xiàn)象增多[2]。抗菌藥不合理應(yīng)用可造成病原菌耐藥性增強(qiáng)，影響臨床治療效果，增加藥源性疾病，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。隨著人們生活水平提升，健康意識(shí)不斷加強(qiáng)，藥品安全性逐漸引起人們重視，故臨床對(duì)抗菌藥濫用現(xiàn)象應(yīng)引起重視，采取合理措施有效控制抗菌藥使用，減少藥品濫用、提高用藥安全性[4]。衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）于2012年4 月頒布了史上最嚴(yán)格的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以促進(jìn)抗菌藥合理應(yīng)用[5]。該研究于2019年6月開始對(duì)抗菌藥實(shí)施分科分級(jí)管理法控制其使用強(qiáng)度，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)提高抗菌藥使用合理性的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集常州市腫瘤醫(yī)院實(shí)施分科分級(jí)管理前6個(gè)月、后6個(gè)月住院病歷共2 574份，分為實(shí)施前組（n=1 287）及實(shí)施后組（n=1 287）。實(shí)施前組男女分別659 例、628 例；年齡19～76 歲，平均（47.53±2.43）歲；婦產(chǎn)科156例，泌尿外科104例，消化內(nèi)科126例，呼吸內(nèi)科198 例，心血管內(nèi)科131 例，骨科78 例，肝膽外科119 例，神經(jīng)內(nèi)科95 例，心胸外科109 例，腎病內(nèi)科124 例，耳鼻喉頭頸外科47 例。實(shí)施后組男女分別662 例、625 例；年齡20～77 歲，平均（47.58±2.51）歲；婦產(chǎn)科151 例，泌尿外科98 例，消化內(nèi)科132例，呼吸內(nèi)科194例，心血管內(nèi)科127例，骨科85例，肝膽外科126例，神經(jīng)內(nèi)科101例，心胸外科113例，腎病內(nèi)科117例，耳鼻喉頭頸外科43例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

該院于2019 年6 月開始實(shí)施分科分級(jí)管理，具體措施如下。

分級(jí)管理：①按照最新頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥按照藥物特點(diǎn)、臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效、耐藥性、不良反應(yīng)、價(jià)格、品種等分為3 級(jí)，包括非限制使用級(jí)（1 級(jí)）、限制使用級(jí)（2 級(jí)）、特殊使用級(jí)（3級(jí)）；②建立完善抗菌藥使用制度，給醫(yī)師特定權(quán)限及可使用抗菌藥等級(jí)，對(duì)一類藥品應(yīng)用應(yīng)逐級(jí)申報(bào)。根據(jù)該院患者實(shí)際情況及藥品報(bào)銷制度制定科學(xué)的抗菌藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定對(duì)輕度及局部感染者首先應(yīng)用1級(jí)抗菌藥，對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下者應(yīng)使用2級(jí)抗菌藥，3級(jí)抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格控制；③采購(gòu)部應(yīng)嚴(yán)格按需采購(gòu)抗菌藥，對(duì)同功效抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格限制采購(gòu)數(shù)量，避免品種混淆，出現(xiàn)藥品濫用現(xiàn)象；④建立完善的用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)師處方及醫(yī)囑逐條審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)攔截，并反饋給醫(yī)師修改。

分科管理：①應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)各科室致病菌種類、數(shù)量、各致病菌患者占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定各科室患者抗菌藥使用指標(biāo)；②根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》對(duì)各科室抗菌藥使用情況、方法進(jìn)行考察；③科室主任嚴(yán)格把關(guān)，將抗菌藥分級(jí)管理及使用落到實(shí)處，定期開展專項(xiàng)講座及培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥臨床應(yīng)用專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，尤其是對(duì)年輕及新上崗醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄實(shí)施分科分級(jí)管理前后患者平均抗菌藥費(fèi)用、住院費(fèi)用、抗菌藥使用時(shí)間、抗菌藥費(fèi)用占比差異。對(duì)兩組抗菌藥品種數(shù)、口服劑/針劑比例、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率等抗菌藥使用情況進(jìn)行比較。記錄兩組抗菌藥用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度。DDDs=藥品年消耗量/限定日劑量（DDD），值越大表明用藥頻度越高。使用強(qiáng)度=藥品消耗量（累及DDD 數(shù)）×100/同期收治患者人時(shí)間。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，記錄兩組不合理用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

實(shí)施后組平均抗菌藥費(fèi)用、住院費(fèi)用、抗菌藥使用時(shí)間、抗菌藥費(fèi)用占比均與實(shí)施前組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者治療情況比較（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組抗菌藥使用情況比較

實(shí)施后組抗菌藥品種數(shù)、口服劑/針劑比例、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率分別為29 種、7.24%、76.43%、17.24%，與實(shí)施前組56 種、1.18%、36.59%、32.65%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗菌藥使用情況比較Table 2 Comparison of the use of antibiotics between the two groups

2.3 兩組抗菌藥DDDs及使用強(qiáng)度比較

實(shí)施后組婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等各科室1 級(jí)DDs、2 級(jí)DDs、3 級(jí)DDs、科室總DDDs 及使用強(qiáng)度均較實(shí)施前組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組抗菌藥DDDs及使用強(qiáng)度比較Table 3 Comparison of DDDs and use intensity of antibacterial drugs between two groups

2.4 兩組不合理用藥情況比較

實(shí)施后組無用藥指征、聯(lián)用無指征、用法不當(dāng)、用量錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后給藥時(shí)間過長(zhǎng)、更換藥物無依據(jù)各不合理用藥占比分別為3.26%、0.93%、1.63%、2.02%、2.64%、2.25%、1.40%、1.63%，明顯較實(shí)施前組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不合理用藥情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of irrational drug use in two groups [n（%）]

3 討論

隨著抗生素種類、數(shù)量不斷增多，近年來我國(guó)抗菌藥臨床應(yīng)用泛濫，各個(gè)醫(yī)院普遍存在無指征用藥、臨床應(yīng)用不規(guī)范、用法用量不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，部分基層醫(yī)院抗菌藥門診使用率甚至＞40.00%，住院患者使用率高達(dá)78.69%[6]。抗菌藥不規(guī)范應(yīng)用原因可能是醫(yī)師對(duì)抗菌藥應(yīng)用療程和感染的關(guān)系缺乏認(rèn)知，或缺乏完善預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的操作規(guī)范，使得臨床應(yīng)用存在較大隨意性、盲目性[7]。此外，雖然部分醫(yī)院制定關(guān)于抗菌藥臨床規(guī)范應(yīng)用的制度，但缺乏完善的監(jiān)管制度，管理措施不到位，使得制度未有效落實(shí)[8]?？咕幉缓侠響?yīng)用不僅會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，給患者帶來痛苦，還可能增加細(xì)菌耐藥性，影響臨床治療效果，給患者安全及療效帶來雙重影響[9]。隨著人們健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)臨床抗菌藥應(yīng)用提出不小挑戰(zhàn)，采取何種措施有效規(guī)范抗菌藥臨床應(yīng)用、提高藥物合理性成為臨床熱門研究[10]。

為有效規(guī)范臨床抗菌藥應(yīng)用，衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）出臺(tái)了一系列文件及措施，旨在降低抗菌藥使用頻率及強(qiáng)度，減少抗菌藥使用量，雖然現(xiàn)已初見成效，但距離要求抗菌藥使用強(qiáng)度＜40 DDD 仍有一段差距[11]。分科分級(jí)管理可有效對(duì)抗菌藥濫用現(xiàn)象進(jìn)行控制，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)抗菌藥合理應(yīng)用[12-13]。該次研究在實(shí)施分科分級(jí)管理法的過程中，以品種分科室累及DDDs，對(duì)各科室1、2、3 級(jí)抗菌藥使用強(qiáng)度進(jìn)行計(jì)算，可有效反映醫(yī)院及各科室抗菌藥品種分布及分級(jí)使用強(qiáng)度，便于了解各科室醫(yī)師處方習(xí)慣，從而發(fā)現(xiàn)管理難點(diǎn)，并采取針對(duì)性措施控制關(guān)鍵點(diǎn)，以促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥合理應(yīng)用[14-15]。

該次研究結(jié)果顯示，在實(shí)施分科分級(jí)管理法后，實(shí)施后組平均抗菌藥費(fèi)用、住院費(fèi)用、抗菌藥使用時(shí)間、抗菌藥費(fèi)用占比均優(yōu)于實(shí)施前組（P＜0.05），提示分科分級(jí)管理法可有效減少抗菌藥臨床應(yīng)用，縮短抗菌藥使用時(shí)間，減少抗菌藥費(fèi)用及住院費(fèi)用[16]。實(shí)施后組抗菌藥品種數(shù)、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率等優(yōu)于實(shí)施后組（P＜0.05），提示分科分級(jí)管理可使醫(yī)師嚴(yán)格秉持國(guó)家基本藥物制度，盡可能減少抗菌藥使用品種，選擇非限制使用級(jí)抗菌藥，提高基礎(chǔ)藥物使用率[17]。實(shí)施后組各科室用藥頻度、使用強(qiáng)度均較實(shí)施前組低（P＜0.05），分析原因可能為分科分級(jí)管理過程中通過監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可及時(shí)攔截不合理處方及醫(yī)囑，并向醫(yī)師進(jìn)行反饋修改，以減少抗菌藥不合理應(yīng)用，通過定期培訓(xùn)可規(guī)范醫(yī)師對(duì)抗菌藥的應(yīng)用理念，從而控制抗菌藥應(yīng)用頻度及使用強(qiáng)度[18]。實(shí)施后組不合理用藥情況低于實(shí)施前組（P＜0.05），提示分科分級(jí)管理可使醫(yī)師熟悉抗菌藥單藥及聯(lián)用指征，正確掌握抗菌藥用法、用量、使用時(shí)機(jī)等，從而減少不合理用藥現(xiàn)象。

綜上所述，實(shí)施分科分級(jí)管理法可有效控制抗菌藥使用強(qiáng)度及使用頻率，減少抗菌藥不合理應(yīng)用現(xiàn)象，還可減少患者治療費(fèi)用，值得應(yīng)用。