黃華敏

0 引 言

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病最嚴(yán)重的類型，臨床上首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療，能夠有效再通冠脈、挽救瀕死心肌[1]。但是，PCI后仍有部分心肌發(fā)生不可逆的缺血壞死、部分心肌發(fā)生缺血再灌注損傷，進(jìn)而會(huì)發(fā)生院內(nèi)不良心血管事件并影響預(yù)后、增加死亡率[2-3]。在臨床實(shí)踐中，盡早進(jìn)行STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)不良心血管事件的篩查、發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生不良心血管事件的高?；颊卟⑦M(jìn)行防治，有助于改善預(yù)后、降低死亡率。

心電圖在STEMI的診斷及病情評(píng)估具有重要意義，并且檢查過程簡(jiǎn)便、無創(chuàng)。近些年QRS-T夾角、P波離散度等新的心電圖指標(biāo)被用于STEMI病情及預(yù)后的評(píng)估，QRS-T夾角反映心室除極及復(fù)極過程，P波離散度反映心房的非均質(zhì)電活動(dòng)。STEMI患者發(fā)生心肌缺血壞死及PCI后缺血再灌注損傷會(huì)影響心肌電活動(dòng)，造成QRS-T夾角、P波離散度改變。有研究報(bào)道，QRS-T夾角及P波離散度對(duì)PCI后惡性心律失常具有預(yù)測(cè)價(jià)值[4-5]，但兩者對(duì)PCI后其他不良心血管事件的評(píng)估價(jià)值尚不清楚、兩者聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測(cè)的價(jià)值也未見報(bào)道。因此，本研究以主要不良心血管事件(MACE)為觀察終點(diǎn)，通過對(duì)照分析、logistic回歸分析、ROC曲線分析系統(tǒng)探究心電圖QRS-T夾角與P波離散度聯(lián)合使用對(duì)STEMI患者急診PCI預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年3月—2020年10月在解放軍第305醫(yī)院接受急診PCI治療的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，發(fā)病后12 h內(nèi)接受急診PCI；②PCI成功，病變部位的管腔通暢率>80%；③PCI后1 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死病史、支架植入術(shù)、心律失常病史；②合并惡性腫瘤、甲狀腺疾患、自身免疫性疾病。共納入162例患者，根據(jù)院內(nèi)MACE發(fā)生情況分為MACE組(n=36)和非MACE組(n=126)。本研究在取得患者知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：(2017)科研倫理第(12)]后實(shí)施。

1.2 院內(nèi)MACE的評(píng)價(jià)院內(nèi)MACE包括：①死亡；②急性心力衰竭：梗死血管相關(guān)的急性左心衰、右心衰、全心衰[7]；③惡性室性心律失常：三度房室傳導(dǎo)阻滯、多形性室性期前收縮、R-on-T室性期前收縮或多形性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)[8]；④再發(fā)心肌梗死：原支架再狹窄引起心梗或者其他罪犯血管引起心梗[6]；⑤卒中：出血性腦卒中和缺血性腦卒中[9-10]。

1.3 PCI后心電圖QRS-T夾角與P波離散度的評(píng)價(jià)PCI后1 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)心電圖結(jié)果計(jì)算QRS-T夾角和P波離散度。找出12導(dǎo)聯(lián)中QRS最大向量與T波最大向量、計(jì)算T波電軸與QRS波電軸差值的絕對(duì)值為QRS-T夾角；找出12導(dǎo)聯(lián)中最大P波時(shí)限及最小P波時(shí)限、計(jì)算最大P波時(shí)限與最小P波時(shí)限的差值為P波離散度，P波時(shí)限為P波偏低等電位線起點(diǎn)到等電位線終點(diǎn)的時(shí)限。

1.4 臨床資料的收集查閱入組STEMI患者的病歷，收集以下臨床資料：性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、發(fā)病至發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)、病變血管數(shù)目；入院時(shí)血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、隨機(jī)血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(Cr)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)。

2 結(jié) 果

2.1 MACE組與非MACE組一般資料的比較MACE組和非MACE組性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、BMI、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)SBP及DBP的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；MACE組的年齡、多支病變比例高于非MACE組(P<0.05)。見表1。

表1 MACE組和非MACE組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料的比較

2.2 MACE組與非MACE組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較MACE組和非MACE組入院時(shí)Hb、WBC、PLT、TC、TG、LDLC、HDLC的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MACE組入院時(shí)的hs-CRP、隨機(jī)血糖、CK-MB、cTnI水平高于非MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組急性ST段抬高型心肌梗死患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 MACE組與非MACE組QRS-T夾角與P波離散度的比較MACE組PCI后的QRS-T夾角、P波離散度均高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 MACE組與非MACE組急性ST段抬高型心肌梗死患者QRS-T夾角與P波離散度的比較

2.4 院內(nèi)MACE影響因素的logistic回歸分析以院內(nèi)MACE的發(fā)生情況為因變量，以MACE組與非MACE組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，在logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析顯示，QRS-T夾角、P波離散度進(jìn)入方程，PCI后的QRS-T夾角、P波離散度是院內(nèi)MACE的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 院內(nèi)MACE影響因素的logistic回歸分析

2.5 QRS-T夾角與P波離散度預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的ROC曲線分析QRS-T夾角、P波離散度均對(duì)院內(nèi)發(fā)生MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)；以logistic回歸分析得到的回歸方程(-8.300+0.050×QRS-T夾角+0.065×P波離散度)作為聯(lián)合指標(biāo)，聯(lián)合指標(biāo)對(duì)院內(nèi)MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)；見圖1。QRS-T夾角與P波離散度單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的ROC曲線分析見表5。

表5 QRS-T夾角與P波離散度預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的ROC曲線分析

a: QRS-T夾角；b: P波離散度；c:聯(lián)合指標(biāo)

3 討 論

急診PCI是治療STEMI的重要手段，能夠有效再通冠脈、挽救瀕死心肌。但是，受到心肌缺血壞死及缺血再灌注損傷等病理生理機(jī)制的影響，PCI后不可避免會(huì)發(fā)生心血管疾病。院內(nèi)MACE是研究PCI后心血管疾病的主要終點(diǎn)事件，國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究顯示STEMI患者PCI后院內(nèi)MACE的發(fā)生率約15%～20%[11-14]。本研究共納入162例STEMI患者、其中27例發(fā)生院內(nèi)MACE，院內(nèi)MACE發(fā)生率為17.28%，與既往國(guó)內(nèi)外研究院內(nèi)MACE發(fā)生率的報(bào)道接近[11-13]。

院內(nèi)MACE的發(fā)生不僅增加死亡率，也對(duì)PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此需要對(duì)院內(nèi)MACE進(jìn)行積極防治。已有臨床研究報(bào)道，PCI前進(jìn)行尼可地爾治療、PCI中進(jìn)行血栓抽吸及使用替羅非班顯著降低PCI后MACE的發(fā)生率[15-17]。在臨床實(shí)踐中，在STEMI患者入院時(shí)或PCI后早期識(shí)別可能發(fā)生院內(nèi)MACE的高危人群，有助于盡早制定個(gè)體化防治方案，進(jìn)而降低MACE發(fā)生率、改善PCI預(yù)后。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為，PCI后院內(nèi)MACE的影響因素復(fù)雜，雖然MACE與非MACE患者間存在多項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)及血生化指標(biāo)的差異，但在logistic回歸模型中血常規(guī)指標(biāo)及血生化指標(biāo)與MACE的發(fā)生無關(guān)[18-19]。心肌損傷標(biāo)志物CK-MB、cTnI可用于MACE的評(píng)估，但入院時(shí)CK-MB、cTnI的水平與MACE的發(fā)生無關(guān)，僅PCI后CK-MB、cTnI的峰值可用于MACE的評(píng)估[18-19]，但峰值無法在PCI后早期進(jìn)行MACE的評(píng)估，因此臨床應(yīng)用價(jià)值有限。本研究通過MACE組與非MACE組的比較及l(fā)ogistic回歸分析證實(shí)患者的一般資料及入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均與MACE的發(fā)生無關(guān)，與既往MACE影響因素的研究一致。

心電圖是可在床邊完成、操作簡(jiǎn)便且無創(chuàng)的輔助檢查手段，近些年興起了QRS-T夾角、P波離散度等新的心電圖指標(biāo)。QRS-T夾角反映了心室肌的除極及復(fù)極過程，在生理狀態(tài)下心室肌的除極與復(fù)極過程協(xié)調(diào)、QRS-T夾角較??；P波離散度反映心房?jī)?nèi)非均質(zhì)電活動(dòng)，在生理狀態(tài)下心電傳導(dǎo)正常、P波離散度較低。當(dāng)心肌發(fā)生缺血壞死及缺血缺氧損害時(shí)，心室肌發(fā)生損傷、除極及復(fù)極過程發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為QRS-T夾角增加[20-21]；心房?jī)?nèi)會(huì)出現(xiàn)異位興奮點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)為P波離散度增加[22]。有研究報(bào)道，PCI后QRS-T夾角及P波離散度增加與惡性心律失常[3-4]、PCI后1年內(nèi)死亡[23]的發(fā)生有關(guān)。惡性心律失常是PCI后MACE之一，但目前缺乏上述兩項(xiàng)心電圖指標(biāo)評(píng)估PCI后MACE的臨床研究證據(jù)。

本研究將心電圖QRS-T夾角及P波離散度用于PCI后院內(nèi)MACE的評(píng)估。首先，通過組間比較發(fā)現(xiàn)MACE組的PCI后QRS-T夾角、P波離散度均高于非MACE組；而后在logistic回歸模型中分析并證實(shí)PCI后QRS-T夾角、P波離散度是院內(nèi)MACE的影響因素。與之相關(guān)的原因可能是心肌在經(jīng)歷STEMI發(fā)病后的缺血壞死及PCI治療后的缺血再灌注損傷會(huì)影響心房及心室的電活動(dòng)，進(jìn)而造成QRS-T夾角、P波離散度的變化[15-17]。以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行ROC曲線分析證實(shí)PCI后QRS-T夾角、P波離散度單獨(dú)及聯(lián)合均對(duì)MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合指標(biāo)是logistic回歸模型中得到的回歸方程，以回歸方程為聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)的曲線下面積較單一指標(biāo)稍增加、但未明顯提高靈敏度和特異性。

綜上所述，PCI后1 h內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查、發(fā)現(xiàn)QRS-T夾角及P波離散度增加與STEMI患者急診PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE有關(guān)，通過心電圖檢測(cè)QRS-T夾角、P波離散度對(duì)PCI后院內(nèi)MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但是，聯(lián)合使用QRS-T夾角及P波離散度并未取得較單一指標(biāo)更理想的預(yù)測(cè)價(jià)值，其原因可能是本研究的樣本量較小、尤其是MACE組的病例數(shù)較少，未來應(yīng)通過擴(kuò)大樣本量的方式來優(yōu)化QRS-T夾角及P波離散度的聯(lián)合回歸方程，進(jìn)而為今后臨床篩查PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的高危STEMI患者提供新思路和新方法。