李朝陽(yáng)　黃志東　楊吉雄

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用。方法：選擇2019年5月-2021年5月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行治療的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者80例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組使用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB），對(duì)照組使用硬膜外麻醉。比較兩組的麻醉優(yōu)良率、麻醉操作時(shí)間、麻醉費(fèi)用、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、喉罩拔除時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組麻醉優(yōu)良率97.50%（39/40）高于對(duì)照組的85.00%（34/40）（P<0.05）;觀察組麻醉操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），麻醉費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05）;與對(duì)照組比較，術(shù)后4、8、12及24 h觀察組VAS評(píng)分均更低（P<0.05）;觀察組喉罩拔除時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%（P<0.05）。結(jié)論：在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者中使用超聲引導(dǎo)下TAPB效果顯著，可有效降低患者術(shù)后疼痛。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 腹橫肌平面阻滯 鎮(zhèn)痛效果 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

Application of Ultrasound-guided Transverse Abdominal Muscle Plane Block in Inguinal Hernia Repair in Elderly Patients/LI Chaoyang， HUANG Zhidong， YANG Jixiong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block in inguinal hernia repair in elderly patients. Method： A total of 80 cases of elderly patients undergoing inguinal hernia repair in the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from May 2019 to May 2021 were selected as the study subjects， they were randomly divided into observation group （n=40） and control group （n=40）. The observation group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal plane block （TAPB）， and the control group was treated with epidural anesthesia. The excellent and good rate of anesthesia， anesthesia operation time， anesthesia cost， postoperative visual analog score （VAS）， laryngeal mask extraction time， 24 h analgesic pump pressing times and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 97.50% （39/40）， which was higher than 85.00% （34/40） in the control group （P<0.05）; the anesthesia operation time of the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）， and the anesthesia cost was lower than that of the control group （P<0.05）; compared with the control group， the VAS scores of the observation group were lower at 4， 8， 12 and 24 h after operation （P<0.05）; the removal time of laryngeal mask in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）， and the pressing times of analgesic pump in 24 h was significantly less than that in the control group （P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group was 12.50%， lower than 32.50% in the control group （P<0.05）. Conclusion： In elderly patients undergoing inguinal hernia repair， ultrasound-guided TAPB has a significant effect and can effectively reduce postoperative pain.

[Key words] Ultrasound-guided Transversus abdominis plane block Analgesic effect Inguinal hernia repair

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.014

腹股溝疝指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出的包塊，多發(fā)于老年人群，近年來(lái)，伴隨我國(guó)人口老齡化，其發(fā)病率逐漸上升[1]。手術(shù)是治療該病的主要手段，但該類(lèi)手術(shù)常需要補(bǔ)片，補(bǔ)片常應(yīng)用鈦釘進(jìn)行固定，給患者術(shù)后帶來(lái)疼痛，以往多采用傳統(tǒng)全身麻醉，但老年患者全身麻醉后易發(fā)生肺部感染，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。Rafi[3]最早提出局部麻醉藥物注射在腹橫肌與肌腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層可將前腹壁神經(jīng)阻滯，則為腹橫肌平面（TAP），對(duì)患者機(jī)體干擾小，并發(fā)癥低，且不會(huì)發(fā)生尿潴留等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)師的關(guān)注。老年患者由于黃韌帶鈣化常導(dǎo)致穿刺困難，靜脈鎮(zhèn)痛因阿片類(lèi)藥物作用易出現(xiàn)嘔吐、眩暈等，而傷口局部注射往往出現(xiàn)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果差[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)增多，特別在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）安全性好，成功率更高，已被廣泛運(yùn)用于臨床手術(shù)中[5]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB能阻斷前腹壁感覺(jué)神經(jīng)，改善腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下TAPB在老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月-2021年5月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行治療的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者80例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與成人腹股溝疝診療指南中的規(guī)定相符[7];（2）無(wú)酰胺類(lèi)局部麻醉藥物過(guò)敏史;（3）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn);（4）單側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺點(diǎn)感染者;（2）合并腸梗阻者;（3）凝血功能障礙者;（4）嚴(yán)重認(rèn)知、精神疾病、視聽(tīng)功能障礙;（5）患者腹股溝疝病情不穩(wěn)定。將患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者入室后均連接心電監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：廣東深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：邁瑞PM-9000 Express），常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓、呼吸頻率。對(duì)照組采用常規(guī)硬膜外麻醉，側(cè)臥位行硬膜外穿刺置管，回抽無(wú)血后注入2%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021134，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）3 mL，5 min后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%甲磺酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061257，規(guī)格：10 mL︰甲磺酸羅哌卡因119.2 mg）

10 mL。觀察組行超聲引導(dǎo)下TAPB：彩色多普勒超聲診斷儀為飛利浦IU22型，患者取平臥位，對(duì)穿刺點(diǎn)及周?chē)つw消毒。經(jīng)腋中線入路，將探頭長(zhǎng)軸垂直于腋前線置于髂嵴與肋弓之間，掃描腋前線與腋中線區(qū)域，清晰顯示腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。在超聲探頭內(nèi)側(cè)用神經(jīng)刺激針并進(jìn)針，回抽無(wú)血后，采用水分離技術(shù)，注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液，以形成一梭形液性暗區(qū)為穿刺成功，成功后在腋前線與腋中線間注入0.375%甲磺酸羅哌卡因30 mL，15 min后采用針刺法對(duì)切口周?chē)? cm范圍內(nèi)皮膚痛覺(jué)測(cè)試，針刺時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分為阻滯效果滿意，復(fù)合靜脈麻醉后開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者麻醉效果。優(yōu)：患者全程舒適，無(wú)疼痛感覺(jué);良：患者輕度疼痛，給予小劑量靜脈藥物后可耐受;差：止痛效果差，麻醉方式必須更改才能完成手術(shù)[7]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）比較兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉費(fèi)用、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、喉罩拔除時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。VAS評(píng)分范圍0～10分，0分表示無(wú)痛;分值越高，疼痛感越強(qiáng)[8]。（3）比較治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 24.0軟件包處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組40例，男37例，女3例;年齡65～87歲，平均（73.45±4.89）歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)10例;體重指數(shù)20～26 kg/m，平均（22.13±1.14）kg/m。對(duì)照組40例，男39例，女1例;年齡66～86歲，平均（73.42±4.81）歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)10例;體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（22.45±1.11）kg/m。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組優(yōu)良率97.50%（39/40）高于對(duì)照組的85.00%（34/40）（χ=3.914，P=0.048），見(jiàn)表1。

2.3 兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉費(fèi)用比較 觀察組麻醉操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），麻醉費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后4、8、12及24 h，兩組VAS評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)（P<0.05）;術(shù)后4、8、12及24 h觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組喉罩拔除時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察組喉罩拔除時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，顯著低于對(duì)照組的32.50%（χ=4.588，P=0.032），見(jiàn)表5。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中固定補(bǔ)片的鈦釘對(duì)腹膜的直接刺激作用，導(dǎo)致術(shù)后疼痛。臨床常以椎管內(nèi)和全身麻醉作為老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方式，但患者年齡較大常存在脊柱退行性病變，麻醉較為困難[9]。老年患者多伴有器官功能減退，并且難以耐受血流動(dòng)力學(xué)變化，因此老年患者的治療應(yīng)確保圍術(shù)期安全，麻醉要求更高[10]。

超聲引導(dǎo)下TAPB是一種新興阻滯技術(shù)，通過(guò)在腹橫肌筋膜注入麻醉藥物將前腹壁手術(shù)創(chuàng)傷性刺激阻斷，從而控制中樞、外周神經(jīng)敏化的形成，起良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB與超聲技術(shù)結(jié)合能對(duì)麻醉部位進(jìn)行準(zhǔn)確、清晰的定位，提高阻滯成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥[12]。研究顯示，由于髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)相伴行，采用進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌平面阻滯，位置固定，多普勒易識(shí)別，因此超聲引導(dǎo)下TAPB被廣泛運(yùn)用外科手術(shù)中[13]。本研究將超聲引導(dǎo)下TAPB與硬膜外麻醉兩種方法對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下TAPB優(yōu)良率高于對(duì)照組患者（P<0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組的患者（P<0.05）。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB能清晰分辨肌肉、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，觀察到注射麻醉藥物后的情況，降低患者的并發(fā)癥[14]。分析其原因可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下TAPB可顯示腹壁肌肉結(jié)構(gòu)，有效避免穿刺位置不準(zhǔn)確，提高麻醉效果，同時(shí)由于鎮(zhèn)痛效果好，可避免因疼痛而發(fā)生的蘇醒期躁動(dòng)，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，不良反應(yīng)惡心嘔吐等間接減少。

有研究發(fā)現(xiàn)，TAPB是局部麻醉技術(shù)，可鎮(zhèn)痛腹壁肌肉、皮膚[15]。VAS評(píng)分已被臨床廣泛運(yùn)用于疼痛的評(píng)估，本研究中，觀察組麻醉操作時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后4、8、12及24 h觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示，超聲引導(dǎo)下TAPB可減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間，阻滯腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，術(shù)后疼痛降低，有利于患者恢復(fù)。Armijo等[16]研究也顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB在腹腔鏡直視下進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)定位準(zhǔn)確，視野清晰，手術(shù)切口小，術(shù)后患者切口疼痛程度輕。與本研究結(jié)果相似。分析其原因可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下TAPB，在B超界面下，腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜結(jié)構(gòu)模可清楚地分辨，使針尖達(dá)到腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間，并注射局部麻醉藥物，確保其在平面內(nèi)擴(kuò)散，鎮(zhèn)痛效果良好，從而降低患者疼痛感[17]。本次研究中，觀察組患者喉罩拔除時(shí)間短于對(duì)照組，24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05），分析其原因可能是腹股溝區(qū)域的感覺(jué)由生殖股、髂腹下、髂腹股3條神經(jīng)共同支配，而其來(lái)源的脊神經(jīng)于腹橫肌平面共同走行，麻醉藥物從腹橫肌平面注射可阻斷對(duì)應(yīng)的疼痛傳導(dǎo)通路，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生，故減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，早期沒(méi)有超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯操作是根據(jù)體表定位、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，盲目性大[18-19]，因此，常發(fā)生的并發(fā)癥較嚴(yán)重，如穿破膀胱、局部血腫、腸管等。近年來(lái)，在超聲引導(dǎo)下的TAPB，能夠分辨血管、神經(jīng)、肌肉等，穿刺實(shí)時(shí)進(jìn)行，局部麻醉藥物注射后的擴(kuò)散情況明顯可見(jiàn)，從而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者中使用超聲引導(dǎo)下TAPB鎮(zhèn)痛效果良好，具有較少的不良反應(yīng)，易于患者恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉威，沈根海，高泉根，等.全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在女性腹股溝疝中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1672-1674.

[2]王勇，羅文，段鑫，等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的規(guī)范化問(wèn)題[J].臨床外科雜志，2016，24（4）：316-317.

[3] RAFI A N.Abdominal field block：a new approach via the lumbartriangle[J].Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

[4]林蘭英，林獻(xiàn)忠，林財(cái)珠，等.右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在老年患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，50（5）：325-329.

[5] MUSBAHI A，ABDULHANNAN P，NUGUD O，et al.Inguinal hernia repair in patients under and over 65 years of age： a district general hospital experience[J].S Afr J Surg，2020，5（1）：22-26.

[6]王存金，高巨，葛亞麗，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)患者超前鎮(zhèn)痛的效果[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（1）：45-48.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].中華外科雜志，2014，52（15）：484-486.

[8]王冬梅，修文明，孫雅寧，等.乳癰湯聯(lián)合針灸對(duì)乳癰患者視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、數(shù)字分級(jí)法評(píng)分和生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表-36評(píng)分的影響[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（4）：1016-1019.

[9]李健文，樂(lè)飛.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在青年患者中的應(yīng)用特點(diǎn)[J].中華消化外科雜志，2018，17（11）：1080.

[10] BOTES S N，EDGE J，APFFELSTAEDT J P，et al.Assessment of the delayed repair of uncomplicated inguinal hernias in infants[J].S Afr J Surg，2020，58（1）：18-21.

[11]紀(jì)健，李亞春，魯應(yīng)軍，等.超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)中應(yīng)用效果及安全性分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（10）：8-9.

[12]李永華，羊黎曄，陳巍，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于腸腫瘤開(kāi)放術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（1）：7-10.

[13] JANJUA H，COUSIN-PETERSON E，KUO M C，et al.

Discussion on： The paradox of the robotic approach to inguinal hernia repair in the inpatient setting[J].Am J Surg，2020，219（3）：502-503.

[14]蔣露露，鄧文娟，施瓊，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于老年脊柱畸形患者腹股溝疝手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（4）：582-584.

[15]劉松華，方懿，曹理言，等.右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在合并基礎(chǔ)疾病的老年患者開(kāi)放性腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（6）：810-813.

[16] ARMIJO P R，POKALA B，F(xiàn)LORES L，et al.Current state of robotic use in inguinal hernia repair： a survey of minimally invasive hernia surgeons[J].Updates Surg，2020，72（1）：179-184.

[17]王遠(yuǎn)彬，劉盼盼，曹博，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面聯(lián)合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯在老年斜疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（12）：2571-2574.

[18] BHATIA N，SEN I M，MANDAL B，et al.Postoperative analgesic efficacy of ultrasound-guided ilioinguinal-iliohypogastric nerve block compared with medial transverse abdominis plane block in inguinal hernia repair： A prospective， randomised trial[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2019，38（1）：41-45.

[19] KWON W，BANG S，SOH H，et al.Abdominal peripheral nerve block as the only anesthetic technique for totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair： Two case reports[J/OL].Medicine （Baltimore），2018，97（24）：e10964.

（收稿日期：2021-12-20） （本文編輯：占匯娟）