劉琳琳 汪慧

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)功能科 武漢市 430015

神經(jīng)肌肉檢查在神經(jīng)和肌肉病變的診斷及評(píng)估中有重要意義，一般采用電刺激及同心圓針插入肌肉進(jìn)行檢查，在此過程中患者會(huì)有明顯的疼痛感，甚至因疼痛而拒絕檢查，從而限制其應(yīng)用，影響檢查的有效性和準(zhǔn)確性［1］。在疼痛干預(yù)方面，國(guó)外有較多的研究，包括藥物干預(yù)，如霧化冷卻劑噴霧、EMLA乳膏（由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因組成）［2］、布洛芬［3］和撲熱息痛/曲馬多［4］。非藥物干預(yù)包括聽音樂［5］、提供肌電圖檢查的相關(guān)信息［6］、拍打皮膚［7］等，國(guó)內(nèi)也有音樂療法減輕患者焦慮情緒及疼痛的研究［8］。在疼痛干預(yù)方面，中醫(yī)方法較多，如針灸、推拿、按摩、拔火罐、艾灸及耳穴療法等，其中耳穴貼壓在緩解疼痛方面效果明顯。被廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛、癌性疼痛、慢性疼痛等，效果明顯［9-11］。耳穴貼壓是指在患者耳穴粘貼王不留行籽，刺激耳穴，可起到調(diào)節(jié)臟腑功能、通達(dá)氣血、調(diào)理經(jīng)絡(luò)以及鎮(zhèn)痛等作用［12］。本研究在耳穴貼壓緩解被檢者疼痛及性別差異方面進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021年4月至2021年12月共126例住院患者行肌電圖檢查進(jìn)行對(duì)比研究。采用抽簽法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行肌電圖檢查，年齡18～70歲，性別不限；(2)初中及以上文化程度；(3)聽力正常，視力或矯正視力0.8以上；(4)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)72 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥物者；(2)有嚴(yán)重感覺障礙者；(3)認(rèn)知功能低下者；(4)有精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病者；(5)耳穴壓豆禁忌癥者；(6)之前接受過肌電圖檢查的患者。

二、方法

肌電圖檢查由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，機(jī)器為NicoletEDX。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查電刺激強(qiáng)度在1～100 mA，針電極肌電圖采用同心圓針（西安富德，NEC3845），根據(jù)病情記錄5～14塊肌肉，除了椎旁肌以外（僅記錄插入電位和靜息電位），所有肌肉均記錄插入電位、靜息電位和運(yùn)動(dòng)單位電位。對(duì)照組行常規(guī)肌電圖檢查，僅交代檢查步驟及體位指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施耳穴貼壓按摩。具體方法：(1)取穴。選取交感穴、神門穴、皮質(zhì)下穴，使用耳穴探棒尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，疼痛感最明顯部位為耳穴埋籽點(diǎn)。(2)埋籽。75%酒精消毒患者外耳，用鑷子將粘有王不留行籽的醫(yī)用膠布貼敷于所選耳穴上，并妥善固定。(3)施壓。在針電極插入同時(shí)由另一名醫(yī)師用拇指和食指按壓王不留行籽，每個(gè)穴位按壓1 min，檢查每塊肌肉都按照交感穴、神門穴、皮質(zhì)下穴輪流取穴，雙側(cè)相同耳穴同時(shí)進(jìn)行。按壓力度循序漸進(jìn)，注意個(gè)體差異性，以患者感覺耳部稍熱、酸脹、微痛為宜。完畢后行視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)定患者疼痛程度。方法是一條長(zhǎng)100 mm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有100個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“100”。讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。0分表示無痛，10～30分為輕微疼痛，40～60分為中度疼痛，70～100分為劇烈疼痛。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

觀察組與對(duì)照組的社會(huì)人口學(xué)因素比較顯示，兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、檢查神經(jīng)條數(shù)及肌肉塊數(shù)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組肌電圖檢查結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者 VAS 評(píng)分比較

觀察組 VAS 評(píng)分（40.3±16.6）顯著低于對(duì)照組（55.2±17.8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.849，P ＜0.01）。

三、性別亞組分析

對(duì)照組男性VAS評(píng)分（50.4±16.4）低于女性（59.7±18.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.128，P＜0.05）。觀察組女性VAS評(píng)分（34.1±13.7）低于男性（46.7±17.0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.236，P＜0.01）。男性VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女性VAS評(píng)分觀察組（34.1±13.7）低于對(duì)照組（59.7±18.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.368，P＜0.01）。疼痛的緩解效果與性別有相關(guān)性（r=0.387，P＜0.01），女性效果更好。

討 論

中醫(yī)特色非藥物療法耳穴貼壓，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無時(shí)間限制［13］，在臨床中尤其是緩解疼痛方面應(yīng)用廣泛。耳穴貼壓療法是通過在耳廓穴位上貼壓王不留行籽等丸狀物，通過按壓使局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激的反應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑陰陽，從而防治疾病。耳是人體五臟六腑的微型投影，通過耳穴貼壓刺激相應(yīng)穴位，促進(jìn)人體氣血運(yùn)行，以達(dá)到活血通絡(luò)、通調(diào)氣血、調(diào)氣止痛之功效?，F(xiàn)代醫(yī)者也從神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)體液、生物控制學(xué)說、生物電學(xué)說等角度證實(shí)了耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系［14］。另外，耳穴貼壓可促進(jìn)β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等物質(zhì)的釋放，提高疼痛閾值［15-17］。本研究中選用的交感穴、皮質(zhì)下穴可以通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感、副交感神經(jīng)，穩(wěn)定植物神經(jīng)功能，緩解焦慮。神門穴、皮質(zhì)下穴為止痛要穴，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和安神等作用。目前大量的研究也證明了耳穴貼壓可以緩解各類疼痛［9-11］，肌電圖檢查中的針刺疼痛與術(shù)后切口疼痛類似，本研究也證實(shí)耳穴貼壓可以即時(shí)快速的緩解急性針刺疼痛。

中醫(yī)中關(guān)于性別差異的認(rèn)識(shí)起源甚早?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“男女異位，故曰陰陽”的記載?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》說“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！庇衷疲骸瓣庩栒?，血?dú)庵信病！蹦凶硬礻?，女子察陰，男子陽中有陰，女子陰中有陽。?duì)于男女陰陽先天察賦的差異，《弄丸心法.婦科》總結(jié)為三個(gè)方面，“一曰男子外陽而內(nèi)陰，女子內(nèi)陽而外陰，此陰陽之不同也。二曰男子之氣血，為榮為衛(wèi)，行流不息；女子之氣血，盈則必虧，此榮衛(wèi)之不同也。三曰男子以陰氣為本，女子以陽氣為根，此根本之不同也?！被谀信g的差異，在疾病的病理特點(diǎn)［18］、癥型［19］及療效方面［20］多有不同。在耳穴療法方面，王鴻度等［21］研究也證明女性對(duì)特異性耳穴應(yīng)答較明顯，而男性則需較大刺激量。本研究由同一名醫(yī)師進(jìn)行耳穴按壓，但女性鎮(zhèn)痛效果較明顯，男性效果一般，可能與男性的刺激量不足有關(guān)。

目前一些關(guān)于疼痛性別差異的研究結(jié)果也表明，與男性相比，女性對(duì)大多數(shù)疼痛的敏感性更高［22］，包括疾病相關(guān)疼痛，與疼痛相關(guān)的功能性腦成像腦激活區(qū)域也有差異［23］。對(duì)藥物和非藥物疼痛干預(yù)效果也不同［24］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)女性對(duì)疼痛更敏感，對(duì)耳穴療法反應(yīng)較好。造成差異的原因不僅是基因，也包括社會(huì)和心理因素。疼痛和疼痛干預(yù)效果與等位基因的表型表達(dá)相關(guān)性更大，表型表達(dá)又受到多種內(nèi)部和外部環(huán)境因素的影響。其中，性激素在疼痛感知和鎮(zhèn)痛方面的性別差異中發(fā)揮著重要作用。睪酮可降低疼痛敏感性［25］，并且已在許多慢性疼痛中證明了存在低睪酮狀態(tài)，雌激素和黃體酮對(duì)疼痛的影響更為復(fù)雜［26］，具有促進(jìn)和抗傷害性兩種特性。還有神經(jīng)遞質(zhì)、受體和藥代動(dòng)力學(xué)等方面的因素。

針刺肌電圖檢查時(shí)，由于要觀察肌肉異常自發(fā)活動(dòng)及進(jìn)行肌肉運(yùn)動(dòng)單位分析，需反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間針刺肌肉，患者疼痛明顯，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，導(dǎo)致患者配合度差，影響檢查結(jié)果。既往研究認(rèn)為肌電圖檢查的疼痛水平與性別［27］、焦慮程度［28］有相關(guān)性。且焦慮會(huì)影響疼痛程度［29］。與本研究對(duì)照組男性疼痛水平低于女性結(jié)果一致，觀察組女性對(duì)耳穴壓豆的緩解疼痛效果較男性顯著，可能與交感穴、皮質(zhì)下穴緩解焦慮相關(guān)。另一項(xiàng)關(guān)于提供信息的研究認(rèn)為在檢查前給患者提供書面信息，包括肌電圖檢查的目的、程序、感覺、需要做什么準(zhǔn)備，檢查多少肌肉以及多長(zhǎng)時(shí)間等，可以減輕疼痛，且女性效果更佳［30］，但性別與焦慮之間沒有相關(guān)性，認(rèn)為女性疼痛減輕不能僅通過焦慮的減輕來解釋，可能與疼痛相關(guān)的認(rèn)知控制有關(guān)，性別差異可能與女性更關(guān)注健康問題有關(guān)。

本研究的不足之處：(1)Gans等［31］研究發(fā)現(xiàn)不同肌肉疼痛程度是不同的，近端和遠(yuǎn)端肌肉的疼痛程度也可能不同，但本研究并未評(píng)估這種差異。(2)部分人群對(duì)針恐懼，該恐懼情緒是否會(huì)影響VAS評(píng)分，需進(jìn)一步研究。(3)Yalinay Dikmen等［32］研究發(fā)現(xiàn)單純?cè)跈z查前告知患者肌電圖檢查的具體檢查方法和程序即可以降低疼痛感，提高依從性，今后可在該方面進(jìn)行觀察研究。