黃尊學(xué)

(商城縣人民醫(yī)院 急診科，河南 商城縣 465350)

有機(jī)磷農(nóng)藥是國內(nèi)使用較多的一種殺蟲劑，而有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床一類常見中毒損傷疾病，該類患者多因社交、情感、家庭糾紛或者其他因素影響而飲用農(nóng)藥自殺，其中常見的農(nóng)藥類型有樂果、氧化樂果及敵敵畏等。一旦口服這類農(nóng)藥之后，會(huì)于較短時(shí)間中產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，農(nóng)藥中有機(jī)磷到達(dá)機(jī)體后能迅速和膽堿酯酶相結(jié)合，對膽堿受體產(chǎn)生抑制作用，引發(fā)肝腎肺等多個(gè)臟器衰竭，損傷患者的神經(jīng)功能。未在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)送往醫(yī)院就診，能演變成急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，危及患者生命。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多出現(xiàn)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，距離醫(yī)院路途較遠(yuǎn)，易使患者在前往醫(yī)院途中出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，錯(cuò)過搶救治療的最佳時(shí)間。因此，積極開展快捷高效院前急救對降低患者死亡率、保障其生命安全有著重要意義。院前急救指的是患者入院之前接受的現(xiàn)場急救，例如心肺復(fù)蘇、氣管插管和呼吸機(jī)治療等一系列基礎(chǔ)生命支持，能緩解患者的病情，減少有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，給進(jìn)一步入院治療奠定良好基礎(chǔ)。據(jù)有關(guān)研究顯示，對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者開展院前急救能提升其急救效果，降低其病死率，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，改善其預(yù)后。現(xiàn)對在商城縣人民醫(yī)院急診科接受治療的70例急性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料開展回顧性分析，總結(jié)不同院前急救模式對該類患者的臨床療效，旨在為臨床制定有關(guān)院前急救方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月至2021年1月在本院急診科接受治療的70例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，依據(jù)不同院前急救模式劃分成對照組、觀察組分別包含35例。對照組中男性21例，女性14例；年齡21～75歲，均值(44.25±3.98)歲；中毒到診治時(shí)間0.5～2 h，均值(0.98±0.20)h；農(nóng)藥類型：樂果15例，氧化樂果10例，敵敵畏10例；毒物吸收途徑：經(jīng)口24例，經(jīng)呼吸道6例，經(jīng)皮膚5例。觀察組男性20例，女性15例；年齡22～74歲，均值(43.96±4.10)歲；中毒到診治時(shí)間0.6～2 h，均值(0.96±0.22)h；農(nóng)藥類型：樂果14例，氧化樂果10例，敵敵畏11例；毒物吸收途徑：經(jīng)口25例，經(jīng)呼吸道5例，經(jīng)皮膚5例。兩組性別、年齡、中毒到診治時(shí)間、毒物吸收途徑及農(nóng)藥類型各項(xiàng)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對分析。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)》2016年版中有關(guān)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，接觸過有機(jī)磷農(nóng)藥，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清中的膽堿酯酶活性比正常值降低30%，存在程度不一呼吸困難、大汗、昏迷及瞳孔縮小等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)服毒到就診時(shí)間均≤2 h；(3)口服農(nóng)藥前無肝腎功能和呼吸系統(tǒng)疾病；(4)臨床資料無任何缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度或者中度中毒者；(2)除有機(jī)磷農(nóng)藥之外其他藥物所致的中毒者；(3)對使用藥物存在過敏史或者禁忌證者；(4)拒絕配合治療者。

1.2 方法

對照組在轉(zhuǎn)送的同時(shí)開展院前急救，方法如下：到達(dá)現(xiàn)場后立即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車內(nèi)，后開展院前急救，包含脫去污染衣物，采取清水或者肥皂水沖洗身體被污染的部位；盡快予以洗胃治療，合理采取納洛酮、抗生素、復(fù)能劑、阿托品等藥物；嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情改變，在必要情況下開展導(dǎo)瀉治療。抵達(dá)醫(yī)院后，和有關(guān)人員詳細(xì)交接，記錄下患者的院前救治情況，并在醫(yī)院內(nèi)接受進(jìn)一步治療。

觀察組先開展院前急救，后轉(zhuǎn)送到院內(nèi)接受進(jìn)一步治療，具體方法如下：(1)醫(yī)院接收到120急救電話之后，立即派急救車前往指定地點(diǎn)急救，同時(shí)將洗胃機(jī)、吸引管等需使用到的急救器械與藥物攜帶至求助地點(diǎn)；等到急救車輛出發(fā)之后，值班醫(yī)生和患者家屬或者朋友聯(lián)系，掌握患者中毒基本情況，如中毒時(shí)間、原因及劑量等。(2)院前急救指導(dǎo)：和患者家屬或者朋友維持電話聯(lián)系，結(jié)合獲取的信息予以簡單自救指導(dǎo)，例如脫去患者身上被毒物污染到的衣物，安全移走農(nóng)藥瓶子以免其再次服毒自殺，予以催吐指導(dǎo)等。(3)院前急救：值班醫(yī)師隨120急救車抵達(dá)現(xiàn)場之后，立即開放靜脈通路，檢查患者病情，包括瞳孔改變和呼吸循環(huán)功能等，對其中毒情況開展緊急評估，后予以急救處理；通過洗胃機(jī)給患者洗胃，先抽取其胃內(nèi)食物，后注入洗胃液400 mL，堅(jiān)持注入量和回抽量相等的原則，以免引起其他合并癥狀，回抽直到胃液無異味和雜色，結(jié)束洗胃后保留下胃管；加用導(dǎo)瀉劑和利尿劑等藥物，結(jié)合患者病情嚴(yán)重度給其開展吸氧和碘解磷定及阿托品等藥物注射，轉(zhuǎn)運(yùn)期間達(dá)到迅速阿托品化。若觀察到存在窒息或者呼吸異常，應(yīng)開展氣管插管，并抽吸鼻咽和口腔等部位分泌物，維持氣道呼吸暢通，對于不能自主呼吸者予以呼吸機(jī)應(yīng)用，對于呼吸心跳驟停者應(yīng)及時(shí)開展胸外按壓及暢通氣道，或者血管活性藥注射等。以上院前急救工作結(jié)束后，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)接受有關(guān)治療。途中應(yīng)做好患者的病情改變和生命體征監(jiān)測，入院之后和有關(guān)人員詳細(xì)交接，記錄下院前救治情況，并接受進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)急救指標(biāo)：包含兩組救治成功率、死亡率、救治成功患者治愈率。將臨床癥狀完全消失，生命體征處在穩(wěn)定狀態(tài)，停止使用阿托品后病情未出現(xiàn)反復(fù)評定成救治成功；將救治成功后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，未遺留下后遺癥，未出現(xiàn)并發(fā)癥評定成治愈。

(2)臨床指標(biāo)：包含兩組癥狀消失、膽堿酯酶恢復(fù)、阿托品化及住院時(shí)間，碘解磷定及阿托品用量。

(3)并發(fā)癥：包含心臟損害、呼吸衰竭、中間型綜合征、遲發(fā)神經(jīng)損傷及阿托品中毒等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類并發(fā)癥的人數(shù)占比。

(4)生活質(zhì)量評分：急救后采取簡明健康調(diào)查簡表(SF-36)對兩組開展評估，涉及軀體疼痛、生理職能、社會(huì)功能及精神健康等維度，各維度得分范圍在0～100分，得分越高，即生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組急救指標(biāo)結(jié)果比較

觀察組的救治成功率及救治成功患者治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組急救指標(biāo)結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)結(jié)果比較

觀察組的癥狀消失、膽堿酯酶恢復(fù)、阿托品化及住院時(shí)間均短于對照組，碘解磷定及阿托品用量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)結(jié)果比較(± s )

2.4 兩組生活質(zhì)量評分結(jié)果比較

急救后，觀察組軀體疼痛、生理職能、社會(huì)功能及精神健康等方面的生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分結(jié)果比較(± s ) 單位：分

2.3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況結(jié)果比較

觀察組的心臟損害、呼吸衰竭、中間型綜合征、遲發(fā)神經(jīng)損傷及阿托品中毒等并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

于當(dāng)前的時(shí)代背景下，國內(nèi)農(nóng)業(yè)發(fā)展迅速，各類有機(jī)磷農(nóng)藥層出不窮，該類農(nóng)藥有著較強(qiáng)毒性，對蟲害防治作用重大，但結(jié)合調(diào)查表現(xiàn)，每年有較多患者誤服農(nóng)藥，從而產(chǎn)生中毒癥狀。急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒屬于急診科一類常見中毒類型。一旦有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入到機(jī)體中能迅速產(chǎn)生反應(yīng)，同時(shí)和膽堿酯酶相結(jié)合，于短時(shí)間中出現(xiàn)呼衰和循環(huán)衰竭等一系列急性癥狀，危及患者生命。因此，中毒發(fā)生后需要第一時(shí)間開展針對性救治。

當(dāng)前，臨床對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療多采取常規(guī)導(dǎo)瀉、輸液、洗胃和采取解毒藥劑等，治療時(shí)應(yīng)爭分奪秒。院前急救是醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)一個(gè)重要組成部分，在運(yùn)送患者從現(xiàn)場到醫(yī)院的途中開展急救、監(jiān)護(hù)等一系列措施，更改了以往的就醫(yī)模式，迅速將急救醫(yī)療送至患者身旁，能使患者及時(shí)得到救治，提升其療效，降低其病死率。但當(dāng)前有關(guān)不同急救模式用于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的療效研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組救治成功率及救治成功患者治愈率比對照組更高，死亡率比對照組更低，說明先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式能提升急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床療效。觀察組在醫(yī)師抵達(dá)現(xiàn)場之后，立即對患者的中毒原因和程度等開展分析，正確且迅速處理各項(xiàng)治療環(huán)節(jié)，對于呼吸困難者盡早吸氧，維持呼吸道在暢通狀態(tài)，必要時(shí)開展氣管插管和應(yīng)用呼吸機(jī)等；掌握解毒劑使用的時(shí)機(jī)和副反應(yīng)，注重綜合性治療，經(jīng)一系列搶救措施能提升患者的臨床療效。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采取先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式能縮短急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的癥狀消失、膽堿酯酶恢復(fù)、阿托品化及住院時(shí)間，減少其碘解磷定及阿托品用量。中毒后的2 h屬于膽堿酯酶的黃金重活化時(shí)間，因此，此時(shí)需對患者進(jìn)行碘解磷定注射，足量、盡早的注射能迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性；過量使用阿托品能引起意識(shí)變化，產(chǎn)生躁動(dòng)和昏迷，因此，需要結(jié)合患者顏面和瞳孔改變以評定阿托品用量，以防造成阿托品中毒或者死亡。觀察組阿托品和碘解磷定應(yīng)用堅(jiān)持早期快速、足量和反復(fù)的原則，在院前治療期間靜注5～10 mg阿托品，肌注1～2 g，心率90～100 次/min、體溫偏高及口腔皮膚干燥是阿托品化主要特征，對于治療具備有利作用，迅速達(dá)到阿托品化，能促進(jìn)患者癥狀消失，加快其康復(fù)。

因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多存在并發(fā)癥狀，例如心臟損害、呼吸衰竭、中間型綜合征、遲發(fā)神經(jīng)損傷及阿托品中毒等，并發(fā)癥出現(xiàn)和毒物類型及服毒劑量有著緊密聯(lián)系，還和藥物注射或者洗胃不徹底等有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，醫(yī)師至現(xiàn)場后正確識(shí)別和處理患者的病情，迅速予以徹底洗胃、氣管插管或者氣管切開、呼吸支持等救治措施，及時(shí)注射解毒劑等，能緩解毒物毒性作用，減輕患者的癥狀，減少并發(fā)癥出現(xiàn)。此外，觀察組救治后軀體疼痛、生理職能、社會(huì)功能及精神健康等方面的生活質(zhì)量評分均高于對照組，提示先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式能提升急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的生活質(zhì)量，考慮原因和觀察組救治效果更佳、并發(fā)癥更少等因素有關(guān)。

綜上所述，急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式能提升其臨床療效，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提升生活質(zhì)量，值得應(yīng)用到臨床。但本次研究中依舊存在一定的不足之處，如選取的樣本總數(shù)不多，樣本均是源自于一家醫(yī)院，可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，且未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期深入隨訪等，還需未來進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，更進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。