饒明煌，應(yīng)臣，王劍平，李超

廈門市海滄醫(yī)院泌尿外科 （福建廈門 361000）

包皮過長或包莖是小兒常見疾病[1]，目前臨床以包皮環(huán)切術(shù)為首選治療方案[2]。自Peng 等[3]于2008年首次報道了使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)以來，該術(shù)式已獲得臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[4]，且隨著科技的進步與器械的更新、升級，包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)操作愈加簡單、易掌握[5]，使用縫合器行包皮環(huán)切術(shù)有逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式的趨勢[6]。但是，使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)后吻合釘脫落時間較縫線稍長，且臨床可見少數(shù)患兒的吻合釘埋于陰莖皮下而無法自行脫落，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)異物排斥、感染等并發(fā)癥[7]。在此背景下，本研究通過前瞻性研究使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)后患兒吻合釘?shù)拿撀溥M程，明確吻合釘脫落的影響因素，為吻合釘脫落的管理提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年7月至2021年7月于我院泌尿外科就診的210例包皮過長或包莖患兒，年齡6～12歲，平均（9.36±1.71）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[8]中小兒包皮過長或包莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有行包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜6歲或＞12歲的患兒；吻合器型號大于F15的患兒；近2周內(nèi)出現(xiàn)包皮龜頭炎的患兒。

1.2 方法

使用一次性包皮環(huán)切縫合器（由江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司提供，注冊證編號：贛械注準(zhǔn)20162090001）對患兒行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)前要求家屬簽署手術(shù)知情同意書及發(fā)放吻合釘脫落觀察登記表，并詳細(xì)告知術(shù)后隨訪時間、隨訪方式及隨訪內(nèi)容，取得家屬理解及配合。手術(shù)方法：患兒均行靜脈麻醉+陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，取平臥位且雙下肢伸展，行常規(guī)消毒、鋪巾，如有陰莖頭包皮粘連，則徹底松解包皮與陰莖粘連并仔細(xì)清除包皮垢，再次消毒后繼續(xù)手術(shù)[9]；術(shù)前使用標(biāo)準(zhǔn)卡尺測量陰莖大小從而選擇相應(yīng)型號的縫合器（F12或F15），用3把止血鉗夾住包皮末端2、6、10點位置并提起包皮，將鐘形龜頭座放入包皮內(nèi)并罩于龜頭上，將包皮覆蓋于鐘形龜頭座表面，拉緊內(nèi)板后調(diào)節(jié)外板至預(yù)切割位置，用4-0慕絲線將包皮口固定于縫合器拉桿上，將拉桿插入殼體內(nèi)鐘形口直達尾部，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)旋鈕直至收緊，去除保險扣，握緊手把到底激發(fā)切割器并保持30～60 s，打開手把并逆時針調(diào)節(jié)旋鈕緩慢將鐘形龜頭座與切下的包皮退出縫合器，如見縫合器將包皮內(nèi)外板完美訂合在一起、無明顯出血，即可用凡士林紗布包繞切口、用自粘加壓繃帶加壓包扎切口，如見局部包皮切割不完整，則可用剪刀剪斷，如見系帶處出血嚴(yán)重或見內(nèi)外板局部裂開，則可視情況采用5-0可吸收線縫合，縫合時需注意避開吻合釘，避免將吻合釘縫住或埋于皮下。

于術(shù)后第1天拆除患兒陰莖切口加壓繃帶后可為患兒辦理出院；術(shù)后第1周使用苯扎氯銨溶液對患兒切口進行清洗消毒；術(shù)后第2、4、6周電話隨訪詢問家屬患兒吻合釘脫落情況并給予冷水浸泡陰莖切口等護理指導(dǎo)意見；術(shù)后第7周門診隨訪觀察患兒吻合釘脫落情況并回收吻合釘脫落情況觀察登記表，如門診隨訪時有吻合釘未能完全脫落的患兒，則給予利多卡因表面麻醉后手工拆除殘余吻合釘[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)年齡將患兒分為低齡組（6～9歲，103例）與高齡組（10～12歲，107例），根據(jù)術(shù)前選取的縫合器型號（F12/F15）的不同將患兒分為F12組（49例）與F15組（161例），根據(jù)術(shù)中是否因陰莖切口出血需予以5-0可吸收線縫合止血將患兒分為縫合組（23例）與未縫合組（187例），統(tǒng)計并比較低齡組與高齡組、F12組與F15組、縫合組與未縫合組吻合釘完全脫落情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，均從術(shù)后第2周開始出現(xiàn)吻合釘脫落情況。高齡組術(shù)后第4、5周的吻合釘脫落率均高于低齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；高齡組術(shù)后第6周的吻合釘脫落率雖高于低齡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。F15組術(shù)后第4、5、6周的吻合釘脫落率雖高于F12組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。未縫合組術(shù)后第4、5、6周的吻合釘脫落率雖高于縫合組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。對于吻合釘未能完全脫落的患兒，需于術(shù)后第7周返院隨診時于局部麻醉下行吻合釘取出治療。

表1 低齡組與高齡組吻合釘完全脫落情況比較[例（%）]

表2 F12組與F15組吻合釘完全脫落情況比較[例（%）]

表3 縫合組與未縫合組吻釘完全脫落情況比較[例（%）]

3 討論

包莖及包皮過長是小兒男性多發(fā)、常見的生殖器疾病，其中，包莖包括生理性包莖、后天性包莖、包皮垢、包皮龜頭炎和嵌頓包莖等[11]。包莖及包皮過長均可導(dǎo)致尿道口被覆蓋，進而導(dǎo)致排尿殘留、排尿困難、生殖器被尿液污染，可能引起包皮腔內(nèi)結(jié)石形成、尿路感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，危害患兒的身體健康[12]。隨著我國居民生活水平的提升及醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及，包皮環(huán)切術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[13]。

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科臨床常見的簡單手術(shù)，手術(shù)方法多樣，且各種手術(shù)方法均有其優(yōu)缺點[14]。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷更新、改進以及醫(yī)務(wù)技術(shù)人員專業(yè)水平和手術(shù)技巧的不斷提升，包皮環(huán)切術(shù)逐漸向器械化和微創(chuàng)化方向發(fā)展[15]。其中，使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)是通過利用環(huán)形刀具將過長的包皮組織切除，再通過單排縫釘間斷閉合包皮內(nèi)外板切緣從而達到閉合切緣的縫合目的，并且能夠?qū)の呛?、環(huán)切以及自動縫合完美結(jié)合，同期進行包皮切割和切口縫合，相對于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)明顯節(jié)約了手術(shù)時間及減少了術(shù)中出血量[16]；此外，由于包皮縫合釘屬于鈦合金材質(zhì)器件，與小兒皮膚接觸時組織極少出現(xiàn)不良反應(yīng)，且鈦釘間距相同，止血效果非常充分[17]?？傊?，使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)有利于組織愈合，且具有切口水腫輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[18]；此外，切口愈合后手術(shù)切緣整齊規(guī)整、外形美觀，患兒家屬滿意度高，已得到廣泛認(rèn)可[19]。但是，使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)后吻合釘自然脫落時間較可吸收縫線長，且臨床中可見吻合釘埋于皮下而無法自行脫落，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)異物排斥、感染等并發(fā)癥的情況[20]。

本研究通過發(fā)放吻合釘脫落觀察登記表，收集患兒包皮環(huán)切術(shù)后吻合釘脫落情況，發(fā)現(xiàn)高齡患兒吻合釘脫落時間可較低齡患兒提前1～2周，隨訪時與患兒家屬溝通后，發(fā)現(xiàn)較多低齡患兒由于術(shù)后懼怕切口疼痛、依從性不佳，無法配合適當(dāng)?shù)年幥o切口清洗、消毒等術(shù)后護理干預(yù)，導(dǎo)致吻合釘與術(shù)后切口痂殼緊密結(jié)合，延遲吻合釘脫落時間，加之低齡患兒多不配合切口創(chuàng)面愈合情況及吻合釘脫落情況觀察，人工干預(yù)時間較晚，亦延遲了吻合釘脫落時間；而大部分高齡患兒可按照術(shù)后醫(yī)囑接受正確的陰莖切口清洗、消毒等術(shù)后護理干預(yù)，保持切口創(chuàng)面清潔、干燥，加快創(chuàng)面恢復(fù)，且高齡患兒術(shù)后恢復(fù)正常活動時間較早，吻合釘與皮膚、衣物摩擦等均可加快吻合釘脫落速度。由于不同患兒的陰莖發(fā)育程度不同，手術(shù)時縫合器型號的選擇亦有差異，過小可能導(dǎo)致包皮切除不足、術(shù)后內(nèi)板水腫明顯、包皮口狹小需再次手術(shù)，過大可能導(dǎo)致包皮切除過多而出現(xiàn)切口開裂、遠(yuǎn)期陰莖勃起疼痛等不良后果，因此，選取合適的縫合器型號尤其重要。本研究使用的是狼和F12與F15一次性包皮環(huán)切縫合器，不同型號的縫合器吻合釘大小一致，但包含的吻合釘數(shù)量不一，F(xiàn)12與F15縫合器分別包含9枚及12枚吻合釘，雖F15縫合器擁有較多的吻合釘，但本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)15組術(shù)后第4、5、6周的吻合釘脫落率雖高于F12組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明縫合器型號與吻合釘數(shù)量并不影響吻合釘?shù)拿撀溥M程。對于因術(shù)中明顯出血、局部裂開而采用5-0可吸收線縫合止血、閉合創(chuàng)面的患兒，縫合時需注意于吻合釘之間進針，避免縫線包繞吻合釘甚至將吻合釘埋于陰莖皮下，本研究發(fā)現(xiàn)，采用5-0可吸收線縫合止血患兒術(shù)后吻合釘脫落進程與未縫合患兒基本相同，說明切口是否縫合不會影響吻合釘?shù)恼Ｃ撀溥M程。

綜上所述，使用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)吻合釘多于術(shù)后第4～6周自行脫落；高齡患兒因自主活動較多可加快吻合釘脫落，且縫合器型號差異以及術(shù)中出血縫合與否并不延遲吻合釘脫落時間。