陳文霞 保積英 袁利 史小雨 蘇曉靈

我國(guó)地域?qū)拸V，高原地區(qū)受海拔、缺氧環(huán)境等地域特征影響，心房顫動(dòng)（房顫）的患病率有增高的趨勢(shì)，且病情復(fù)雜[1]。射頻消融術(shù)是治療房顫的一線方法，但在首次消融術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率[2]。目前，用于預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后結(jié)局的指標(biāo)有多種心電參數(shù)，但預(yù)測(cè)效果尚不理想[3]。心電圖P 波參數(shù)變化與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)有密切關(guān)系，本研究探討P 波參數(shù)與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018 年4 月至2020 年4 月青海省人民醫(yī)院首次接受消融術(shù)的老年陣發(fā)性房顫患者132 例為研究對(duì)象，男性73 例，女性59 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲，世居藏族；（2）陣發(fā)性房顫；（3）首次行射頻消融術(shù)治療者；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他心血管疾病或惡性疾病；（2）植入起搏器；（3）有出血傾向或?qū)ζ胀ǜ嗡氐瓤鼓幬镞^(guò)敏；（4）有精神癥狀或藥物依賴。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者在消融術(shù)前均排除左心房血栓，在行全麻或局麻后，靜脈穿刺，沿股靜脈置入可調(diào)彎冠狀竇電極（10 極），置入后行房間隔穿刺，穿刺成功后予低分子肝素鈉抗凝，抗凝血目標(biāo)為活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞300 s。手術(shù)在Ensite Navx 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下完成操作，采用FireMagic 冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管，功率模式消融，消融最高溫度45 ℃，消融功率30～40 W，冷鹽水灌注非消融時(shí)流速2 mL/min，消融時(shí)流速17 mL/min。消融策略選擇行環(huán)左、右肺靜脈隔離（PVI），用中彎冷鹽水灌注消融電極沿雙側(cè)肺靜脈前庭部行線性環(huán)形消融，消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈內(nèi)電位消失，傳入及傳出均達(dá)到阻滯。如若PVI 后房顫沒(méi)有終止，進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。

1.2.2 P波參數(shù)測(cè)量 分別在消融術(shù)前 3 d 內(nèi)及消融術(shù)后當(dāng)天竇性心律時(shí)對(duì)患者進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢測(cè)。選擇每份心電圖等電位線平穩(wěn)的心動(dòng)周期，分別測(cè)定12 個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同心搏時(shí)的P 波時(shí)限（PWD）、P 波振幅（PWA），并測(cè)量V1導(dǎo)聯(lián)P 波終末電勢(shì)（Ptf），計(jì)算P 波離散度（P-d）與P 波指數(shù)（P-index）。

PWD：P 波起始端與P 波終末端的間期，即P波向上或向下偏離等電位線的點(diǎn)與P 波回歸等電位線的點(diǎn)的間期；PWA：P 波同TP 段交界處到P波最高點(diǎn)或最低點(diǎn)的直線距離；P-d：12 個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查相同心搏PWD 最大值與PWD 最小值之差；P-index：12 個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查相同心搏測(cè)得的PWD 的標(biāo)準(zhǔn)差；Ptf：V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向P 波的振幅（mm）和時(shí)限（ms）的乘積。

1.2.3 分組 所有對(duì)象均進(jìn)行1 年隨訪，根據(jù)是否復(fù)發(fā)房顫分為復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組，比較2 組手術(shù)前后P 波參數(shù)。復(fù)發(fā)為術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s的房顫、房撲或房性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后前3 個(gè)月為空白期，在此期間內(nèi)發(fā)生的快速心律失?；虿捎枚蜗谛g(shù)治療者不納入復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，采用非條件logistic 回歸分析術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

兩組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、血脂水平等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)發(fā)組年齡大于非復(fù)發(fā)組，吸煙及合并高血壓者多于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者P波參數(shù)變化

術(shù)前復(fù)發(fā)組PWD、P-d、P-index 高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）；術(shù)后復(fù)發(fā)組PWD、Ptf 絕對(duì)值高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者P波參數(shù)變化比較

2.3 房顫患者術(shù)后P波參數(shù)與復(fù)發(fā)的關(guān)系

Logistic 回歸分析提示，PWD、P-d 和Ptf 絕對(duì)值升高是房顫患者射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 房顫患者術(shù)后P波參數(shù)與復(fù)發(fā)的關(guān)系

3 討論

青藏地區(qū)海拔高，環(huán)境特點(diǎn)為低氧、寒冷、晝夜溫差較大、紫外線強(qiáng)，在此環(huán)境下高血壓發(fā)生率明顯高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)，且高血壓控制率較低[4]。高原的缺氧環(huán)境可誘發(fā)各種心律失常，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步誘發(fā)心室肥大和心室順應(yīng)性下降等一系列心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，使心房充盈壓增加，心房增大，誘發(fā)房顫[5-6]。射頻消融術(shù)是治療房顫的重要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。有研究報(bào)道，射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)率高，可達(dá)20%～60%[7-9]。

P 波參數(shù)是反映心房間傳導(dǎo)受損和異質(zhì)性、心房重構(gòu)的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)[10]。心電圖PWD 延長(zhǎng)與心房電機(jī)械傳導(dǎo)阻滯存在密切聯(lián)系[11]，可反映心房電重構(gòu)的程度。P-d 是評(píng)價(jià)電沖動(dòng)在心房?jī)?nèi)或心房間不同部位傳輸異質(zhì)性的關(guān)鍵指標(biāo)，P-d 增加不僅能預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也與房顫電復(fù)律或消融術(shù)后復(fù)發(fā)存在緊密關(guān)系[12]。本研究表明，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者P-d高于非復(fù)發(fā)者，且logistic分析顯示P-d增加是房顫患者射頻消融術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，P-index 是能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心房傳導(dǎo)異質(zhì)性的特性指標(biāo)。王慶亞等[13]發(fā)現(xiàn)，P-index 水平升高能夠預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似。非條件logistic回歸分析提示P-index不是射頻消融術(shù)后1 年內(nèi)房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P-d 或P-index增加預(yù)示心房有效不應(yīng)期離散度加大，心房各部分呈現(xiàn)差異性傳導(dǎo)，較易形成折返環(huán)。因此，對(duì)于P-d或P-index 值較高的房顫患者，即使消融術(shù)成功，復(fù)發(fā)的可能性仍較大。

Ptf 絕對(duì)值升高與房顫發(fā)生、電復(fù)律或消融術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性[14]，本研究發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)患者行消融術(shù)后Ptf 絕對(duì)值高于未復(fù)發(fā)者。目前認(rèn)為Ptf絕對(duì)值能夠反映肺靜脈肌袖心肌細(xì)胞電位對(duì)心電圖P 波的貢獻(xiàn)。雖然對(duì)肺靜脈肌袖心肌細(xì)胞電位參與形成心電圖P 波中部或終末部分的觀點(diǎn)尚未達(dá)成一致，但隔離肺靜脈肌袖心肌細(xì)胞電位后Ptf絕對(duì)值較消融術(shù)前下降[15]。本研究中消融術(shù)后Ptf絕對(duì)值也較術(shù)前下降，且消融術(shù)后Ptf 較大與房顫復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前P 波參數(shù)PWD、P-d、Ptf 絕對(duì)值升高可能增加射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的發(fā)生率。