周煒 李白翎 徐志云 陶蕓

急性A 型主動脈夾層是心血管外科最具挑戰(zhàn)性的危急癥，不僅影響全身心血管系統(tǒng)，更容易導(dǎo)致多器官功能衰竭[1]，據(jù)報道其早期院內(nèi)相關(guān)病死率高達25%[2]，外科手術(shù)治療已被證實能明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提高，夾層手術(shù)方式和術(shù)后監(jiān)護水平不斷優(yōu)化，急性A 型主動脈夾層治療的效果已有明顯提升[3]，但患者總體手術(shù)死亡率仍維持在較高水平，引起死亡的原因以心力衰竭等引起的心臟原因和術(shù)后并發(fā)癥為主[4]。本研究探討本中心急性A 型主動脈夾層外科手術(shù)治療后的早期臨床結(jié)果及與術(shù)后死亡相關(guān)的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年5 月至2018 年5 月在長海醫(yī)院心血管外科行手術(shù)治療的733 例急性A 型主動脈夾層患者的臨床數(shù)據(jù)。所有患者均通過全主動脈CT 血管造影（CTA）確診急性主動脈夾層（Stanford A 型），在體外循環(huán)輔助下行開放的夾層根治術(shù)，術(shù)中采用統(tǒng)一的吸入和靜脈注射聯(lián)合的麻醉方式，術(shù)后按常規(guī)方案治療。

1.2 方法

分析術(shù)后患者臨床死亡的主要原因，并將患者分成死亡組和存活組。比較兩組患者一般資料、術(shù)前資料、術(shù)中資料、術(shù)后7 d 內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后臨床預(yù)后等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，分類變量采用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。排除缺失比例大于10%的變量數(shù)據(jù)，對組間比較有明顯統(tǒng)計學(xué)意義的變量及臨床上認為可能存在相關(guān)性的因素，進一步采用多因素logistic回歸模型分析與術(shù)后死亡相關(guān)的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后死亡情況

共733 例患者納入本研究中，其中男性554 例，占比75.58%。術(shù)后28 d 院內(nèi)死亡72 例，術(shù)后死亡率為9.82%，引起死亡的原因有心臟原因26 例（36.11%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3 例（4.17%）、多器官功能衰竭25 例（34.72%）、其他原因18 例（25.00%）。存活661 例。

2.2 存活組與死亡組基線資料比較

死亡組年齡大于存活組，體質(zhì)量指數(shù)小于存活組，主動脈瓣重度返流和合并冠狀動脈疾病的患者比例大于存活組（P均＜0.05）。兩組性別比例，合并高血壓、糖尿病、術(shù)前低氧、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心包積液的比例，左室射血分數(shù)，主動脈根部和升主動脈內(nèi)徑，生化指標等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組術(shù)前基線資料比較

2.3 存活組和死亡組術(shù)中情況比較

術(shù)中對于主動脈根部的處理主要以主動脈根部置換為主，共508 例（69.30%）。51 例（6.96%）患者需要同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。死亡組行CABG 比例明顯高于存活組，輸血量明顯少于存活組（P均＜0.05）。兩組主動脈根部處理方式、體外循環(huán)時間、選擇性腦灌注時間、循環(huán)阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組手術(shù)方式和術(shù)中資料比較

2.4 存活組和死亡組術(shù)后情況比較

住院時間方面，存活組明顯長于死亡組，兩組ICU 留住時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高，包括低心排綜合征18 例（2.46%）、急性腎損傷97 例（13.23%）、呼吸功能不全229 例（31.24%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥43 例（5.87%，以偏癱、截癱為主）。死亡組術(shù)后發(fā)生急性腎損傷、呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的比例明顯高于存活組（P均＜0.05）。

術(shù)后需要氣管切開的患者為15 例（2.05%），二次開胸止血的患者為39 例（5.32%）。死亡組二次開胸探查比例、術(shù)后24 h 胸液引流量均明顯高于存活組（P均＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較

2.5 多因素logistic回歸分析

對組間比較有明顯統(tǒng)計學(xué)意義的變量及臨床上認為可能存在相關(guān)性的因素，進一步行多因素logistic回歸分析，年齡＞70歲、輸血量＞2 000 mL、術(shù)后急性腎損傷和術(shù)后低心排綜合征是引起夾層患者術(shù)后死亡的獨立危險因素。見表4。

表4 單因素及多因素logistic回歸分析急性A型主動脈夾層術(shù)后死亡的獨立危險因素

3 討論

急性主動脈夾層是一種病情進展迅速且死亡率極高的心血管疾病，對于累及升主動脈的A 型夾層，往往需要外科手術(shù)治療。對于收治的急性主動脈夾層患者，如無昏迷、多器官功能衰竭等禁忌證，臨床都是盡可能早期給患者安排急診手術(shù)治療，以避免夾層破裂或臟器缺血引發(fā)的臟器功能衰竭導(dǎo)致患者死亡。而外科手術(shù)治療30 d 住院死亡率為10%～20%，死亡原因主要與夾層累及范圍、術(shù)式選擇、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)[5-7]，本研究中夾層患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為9.82%，引起患者死亡的主要原因為心血管相關(guān)疾病和多器官功能衰竭。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，主要以急性腎損傷和呼吸功能不全為主。急性主動脈夾層術(shù)后死亡的獨立相關(guān)危險因素主要為年齡＞70 歲、輸血量＞2 000 mL、術(shù)后急性腎損傷及術(shù)后低心排綜合征。

目前，高齡仍然是急性A 型主動脈夾層修復(fù)術(shù)后的主要死亡危險因素[8-9]，相關(guān)報道70 歲以上患者的死亡率為16.1%～37.5%，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較年輕患者高[8-11]。高齡患者由于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的比例高，肝腎等重要臟器的代償功能差，對手術(shù)的耐受性也差，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險更高。相對于全弓置換，半弓置換可以降低高齡患者修復(fù)術(shù)后的死亡率，且不增加再次手術(shù)的風(fēng)險[12]。

主動脈夾層患者夾層內(nèi)大量血栓形成及術(shù)中長時間體外循環(huán)，極易導(dǎo)致血小板及凝血因子的大量消耗，引起持續(xù)性頑固出血、創(chuàng)面滲血，術(shù)中及術(shù)后需要大量輸血補充血容量和凝血因子等。而大量輸注紅細胞等血液制品，患者術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的風(fēng)險明顯增加[13]，且?guī)煅t細胞攜氧能力較差，其產(chǎn)生的炎性介質(zhì)也會引起重要臟器功能障礙，損害肺功能，延長呼吸機輔助時間，增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。嚴重出血、滲血還易導(dǎo)致低血容量、組織灌注不良、心包壓塞等并發(fā)癥，對患者產(chǎn)生致命影響。

心血管外科手術(shù)由于體外循環(huán)輔助及輸血等因素，術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率極高，而急性A 型主動脈夾層由于病情危重和手術(shù)的復(fù)雜程度較高，術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率高達18%～55%[14-15]，主要以輕中度為主，2%～15%的患者發(fā)展為慢性腎衰竭，需要持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）[16]。急性腎損傷患者在圍術(shù)期極易發(fā)生容量超負荷，從而導(dǎo)致心功能不全和肺水腫的發(fā)生。目前，CRRT 仍然是急性腎損傷的有效治療方法，但CRRT 增加了患者出凝血功能障礙及感染的發(fā)生率，從而對患者的住院死亡率產(chǎn)生影響。

急性A 型主動脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低心排綜合征易導(dǎo)致多器官功能衰竭的發(fā)生，預(yù)后差，死亡率高，主要與術(shù)前左室射血分數(shù)＜35%、夾層撕裂累及冠狀動脈導(dǎo)致心肌缺血梗死及手術(shù)時間長等危險因素密切相關(guān)[17]。低心排綜合征引起心臟收縮功能降低，心輸血量降低，使腹腔重要臟器缺血缺氧，引發(fā)急性腎損傷、急性肝功能不全等并發(fā)癥，增加血液透析、感染等不良事件發(fā)生率，顯著影響患者預(yù)后和院內(nèi)死亡率[18]。另外值得注意的是當(dāng)?shù)托呐啪C合征發(fā)生后，為了提高心肌收縮力，臨床會應(yīng)用大劑量正性肌力藥，這會增加心肌耗氧量，也會引起其他臟器血管的收縮，從而影響患者預(yù)后[19]。急性A 型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的治療目標是通過提供適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)支持，改善組織供氧，積極預(yù)防其他臟器缺血缺氧，避免重要臟器功能障礙和衰竭[20]。

急性A 型主動脈夾層術(shù)后早期死亡率較高，并發(fā)癥發(fā)生率高，高齡、大量輸血、術(shù)后急性腎損傷及術(shù)后低心排綜合征是術(shù)后早期死亡的獨立危險因素。隨著外科手術(shù)技巧的不斷完善，術(shù)后精準化的治療能有效降低夾層患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。