曾樂(lè)，魏濤濤，陳建勇

（1.江西省高安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，高安 330800；2.江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006）

內(nèi)痔是肛腸疾病中發(fā)病率最高的疾病，有癥狀的內(nèi)痔通常以排便后無(wú)痛性出血、脫垂、肛門瘙癢、肛周潮濕不適及積液為特征[1]。目前，全球公認(rèn)的內(nèi)痔是由肛門墊結(jié)締組織的滑動(dòng)和惡化共同引起的。隨著內(nèi)痔的擴(kuò)大，多余組織數(shù)量的增加導(dǎo)致痔瘡在齒狀線以下突出[2-3]。慢性靜脈充血可能最終導(dǎo)致出血、疼痛和其他癥狀。為了維護(hù)肛墊的完整性，減少術(shù)后疼痛，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，目前內(nèi)鏡手術(shù)是治療內(nèi)痔是最常用的方案，其方案多種多樣，如內(nèi)鏡下膠圈套扎(Endoscopic Rubber Nand Ligation,EBL)、內(nèi)鏡下硬化劑注射(Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS)、紅外凝固、激光光凝等[4-6]。

EBL通過(guò)膠圈套住內(nèi)痔上的部分區(qū)域，阻斷血供，誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致內(nèi)痔局部的纖維化和瘢痕形成[7]。EIS也是常用的一種方法，通過(guò)向痔核內(nèi)注入硬化劑，同樣誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致局部的纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)血管閉塞和萎縮[8]。EBL和EIS都是治療內(nèi)痔常采用的手術(shù)方式，有比較兩者治療內(nèi)痔出血的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，EBL和EIS治療內(nèi)痔出血均有效，EBL患者的疼痛比EIS患者明顯減輕，患者滿意度明顯提高，也更安全[9]。另一個(gè)前沿性研究發(fā)現(xiàn)，EBL治療肛門突出癥的成功率明顯高于EIS治療，但是疼痛評(píng)分較高，治療三個(gè)月后患者肛門出血比例類似[10]。目前有一些對(duì)比EBL和EIS治療內(nèi)痔療效及安全性的研究，但規(guī)模都較小，對(duì)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等仍存在一些爭(zhēng)議。本研究對(duì)比EBL和EIS治療內(nèi)痔的臨床療效和預(yù)后效果，搜集國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)研究并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)生在治療內(nèi)痔選擇手術(shù)方式時(shí)提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，Pubmed，Embase數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為痔、內(nèi)痔、EBL、套扎、EIS、注射、內(nèi)鏡。英文檢索詞包括rubber band ligation、EBL、ligation of hemorrhoids、EIS、injection、hemorrhoid、hemorrhoids、haemorrhoid等。檢索時(shí)間為2012年4月至2022年4月。

1.2 文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象：所有患者經(jīng)過(guò)臨床確診，均符合內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩哪挲g、性別、種族、疾病的嚴(yán)重程度等均不受限。干預(yù)措施：治療組采用EBL的方式進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組采用EIS的方法進(jìn)行治療，除了手術(shù)方式不同外，采用的護(hù)理方式等術(shù)后治療方案均相同。數(shù)據(jù)要求：文獻(xiàn)需要記錄有關(guān)治療治愈率、安全性和術(shù)后并發(fā)癥情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。研究類型：臨床上關(guān)于EBL和EIS治療內(nèi)痔的臨床對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)。排除僅有摘要但沒(méi)有全文的文獻(xiàn)；排除中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；排除會(huì)議投稿或者重復(fù)投稿的文獻(xiàn)；排除綜述、藥理實(shí)驗(yàn)等非臨床研究，以及隨機(jī)方法使用錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；排除沒(méi)有提及明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有提及明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 檢索到的所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入到Endnote軟件進(jìn)行管理并去除重復(fù)的文獻(xiàn)。隨后由兩位獨(dú)立的研究者閱讀全文，并通過(guò)Microsoft Excel表格提取數(shù)據(jù)資料，并在提取完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)兩人提取結(jié)果不同的部分，交由獨(dú)立公正的第三方進(jìn)行判斷，并討論后決定。提取的資料包括：（1）納入研究的基本信息，包括文獻(xiàn)的作者信息、文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、納入的樣本量、研究對(duì)象的相關(guān)信息。（2）EBL和EIS組別種干預(yù)措施的細(xì)節(jié)。（3）研究所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)：治療有效率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兩位研究者分別采用Cochrane手冊(cè)[11]推薦的針對(duì)RCT的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)納入本研究的的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，若兩人產(chǎn)生矛盾則采用交流討論的方式解決，未能解決者交流第三方。偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)分7個(gè)方向，分別為隨機(jī)序列的產(chǎn)生（選擇性偏倚），隨機(jī)方法的隱藏（選擇偏倚），研究者及受試者的盲法的實(shí)施（實(shí)施偏倚），結(jié)果分析者的盲法的實(shí)施（測(cè)量偏倚），結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性（磨損性偏倚），選擇性報(bào)告（報(bào)告偏倚），其他來(lái)源的偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 主要采用REVMAN 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料等二分類變量，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)分析的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。對(duì)計(jì)量資料等連續(xù)性變量，采用相同的單位表示同一指標(biāo)者，采用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）作為療效分析的指標(biāo)，采用不同的單位表示同一指標(biāo)者，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為療效分析的指標(biāo)，均使用軟件默認(rèn)的IV算法。所有統(tǒng)計(jì)分析都計(jì)算P值和95%的置信區(qū)間（95%CI）。采用Cochrane Q檢驗(yàn)各研究之間的異質(zhì)性，并使用I2來(lái)評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小，即當(dāng)P＜0.1時(shí)，認(rèn)為納入研究的結(jié)果之間存在異質(zhì)性，需要結(jié)合I2判斷。當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，在排除其他臨床異質(zhì)性的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若出現(xiàn)明顯的方法學(xué)或者臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析。選擇包含了研究數(shù)量多的結(jié)局指標(biāo)，在REVMAN軟件中制作漏斗圖，用來(lái)評(píng)價(jià)本研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索時(shí)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)109篇，經(jīng)過(guò)逐步篩選，最終納入本研究的為6個(gè)文獻(xiàn)[12-16]。納入文獻(xiàn)包括3篇中文研究和3篇英文研究。文獻(xiàn)篩選的具體流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果共納入文獻(xiàn)6篇，其詳細(xì)的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果大部分文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)未知，未評(píng)估發(fā)現(xiàn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)。

表1 納入研究的文獻(xiàn)的基本特征概述表

2.3 Meta分析結(jié)果 治療有效率：根據(jù)2020年版本的“中國(guó)痔病診療指南”中明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，定義為癥狀或者體征完全消失，痔核消失或者完全萎縮。共納入5項(xiàng)研究，報(bào)道了EBL和EIS的治療有效率。Meta分析結(jié)果顯示（圖2 A），EBL組和EIS組，兩種手術(shù)方式的治療有效率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)

注：EBL：內(nèi)鏡下膠圈套扎，EIS：內(nèi)鏡下硬化劑注射，結(jié)局指標(biāo)中1：治愈有效率，2：復(fù)發(fā)率，3：總并發(fā)癥。學(xué)差異（RR=1.04，95%CI（0.88-1.22），P=0.66）。復(fù)發(fā)率：共納入3篇研究文獻(xiàn)，采用Meta分析數(shù)據(jù)后顯示（圖2 B），兩種手術(shù)方式在復(fù)發(fā)率方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.24，95%CI（0.23-6.79），P=0.80）。術(shù)后總并發(fā)癥：納入的6篇研究文獻(xiàn)都報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥，采用Meta分析數(shù)據(jù)后顯示（圖2 C），兩種手術(shù)方式在術(shù)后總并發(fā)癥之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.53，95%CI（0.29-0.96），P=0.03），說(shuō)明EIS的術(shù)后總發(fā)生率低于EBL。

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的發(fā)表偏倚 對(duì)兩種手術(shù)方法的術(shù)后總并發(fā)癥及治療有效率進(jìn)行漏斗圖的發(fā)表偏倚的評(píng)估，結(jié)果如圖（圖2 D和E），漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏倚，其產(chǎn)生可能與陰性結(jié)果未發(fā)表、失訪的患者較多、樣本量較少有關(guān)。

圖2 me ta分析結(jié)果

3 討論

無(wú)痛間斷性便血和腫物的脫出，是內(nèi)痔最常見的兩種臨床表現(xiàn)，部分患者可能因急性大出血出現(xiàn)失血性休克的急癥表現(xiàn)。痔的治療，一般都不在于根除痔體，而主要以消除或減輕癥狀為主[17]。現(xiàn)有的治療方法主要是改變生活飲食的習(xí)慣，局部使用外用藥物，內(nèi)鏡手術(shù)的注射硬化劑或膠圈套扎，以及外科手術(shù)等。研究表示，增加飲食中膳食纖維的攝入，改變排便的習(xí)慣，能有效的緩解痔的癥狀，同時(shí)國(guó)外常用的Phlebotonics藥物，也對(duì)緩解內(nèi)痔的出血、溢液、瘙癢、疼痛等癥狀有顯著的療效[18]。但是對(duì)部分癥狀比較嚴(yán)重或者對(duì)便血有嚴(yán)重心理恐懼的患者，往往還是推薦采用進(jìn)一步的臨床手術(shù)干預(yù)。

EBL是目前門診上對(duì)內(nèi)痔治療最常見的方法，該方法是由臨床工作者學(xué)習(xí)領(lǐng)悟了內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)后改進(jìn)而來(lái)，通過(guò)特定的膠圈把痔核根部進(jìn)行結(jié)扎，造成局部粘膜的缺血壞死，進(jìn)而脫落后產(chǎn)生瘢痕，達(dá)到減輕和根除內(nèi)痔的作用。部分研究收集了750例患者，發(fā)現(xiàn)EBL的治愈率能達(dá)到93%以上，術(shù)后兩年的復(fù)發(fā)率只有10%。硬化劑注射治療內(nèi)痔歷史悠久，以往采用的僅僅是直視或肛門鏡下輔助完成，其受到視野的局限，容易出現(xiàn)注射部位不當(dāng)而引發(fā)疼痛、潰瘍，更有甚者會(huì)出現(xiàn)前列腺或者腹腔的感染膿腫等癥狀。EIS可以通過(guò)U型翻轉(zhuǎn)等方式仔細(xì)觀察內(nèi)痔，將硬化劑準(zhǔn)確注射進(jìn)皮膚粘膜下層，誘導(dǎo)局部形成無(wú)菌性的炎癥反應(yīng)和局部纖維化，同時(shí)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)微小血管的閉塞，從而能固定痔組織，同時(shí)大大減少了誤注射的并發(fā)癥。

在Meta分析研究中，我們比較分析了EBL和EIS兩種常見的內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔的手術(shù)方式，結(jié)果顯示，兩者均能獲得較好的治療效果。EBL在治療有效率方面有優(yōu)于EIS組的趨勢(shì)，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.04，95%CI（0.88～1.22），P=0.66）；兩組復(fù) 發(fā) 率 相 似 （RR=1.24，95%CI（0.23～6.79），P=0.80），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能與納入研究的樣本量較少有關(guān)，說(shuō)明盡管EBL和EIS均是經(jīng)典的內(nèi)痔治療方法，也仍然需要不斷整理臨床資料，不停更新治療數(shù)據(jù)。我們也分析了兩種手術(shù)方式術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)EIS的術(shù)后總發(fā)生率顯著低于EBL組（RR=0.53，95%CI（0.29～0.96），P=0.03）。這可能和EBL套扎后容易造成局部組織張力過(guò)高，套扎環(huán)過(guò)早脫落或松動(dòng)相關(guān)。

本研究納入的均是RCT研究，但部分研究采用的方法學(xué)的質(zhì)量不高，或者沒(méi)有詳細(xì)闡述隨機(jī)化的操作步驟，所以有可能對(duì)最后的結(jié)論造成影響。并且漏斗圖也表明本Meta分析可能有發(fā)表偏倚，可能存在過(guò)高估計(jì)真實(shí)治療效果的現(xiàn)象。

綜上所述，EBL和EIS都是可靠的內(nèi)痔治療方案，EIS能降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。兩者在治療有效率及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式的效果相當(dāng)，但這些結(jié)論尚有一定局限性，需要更多高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)提供更加有效和可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動(dòng)行業(yè)內(nèi)的療效進(jìn)步。