戴伍妹，焦黛妍

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院急診科，江蘇 海安 226600)

急性腦卒中患者大腦受損病灶因缺血缺氧和再灌注損傷導(dǎo)致急性神經(jīng)功能缺損，損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)易導(dǎo)致精神錯亂、煩躁不安、嗜睡和昏迷等意識障礙[1]。老年急性腦卒中患者生理機能顯著下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，更易發(fā)生意識障礙，增加了呼吸道感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響疾病預(yù)后[2]。臨床治療以減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，提高神經(jīng)因子活性、保護腦神經(jīng)組織，減輕腦神經(jīng)功能損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)等為主[3]。納洛酮能競爭性拮抗各類阿片受體，興奮呼吸中樞，保護腦神經(jīng)細胞和改善缺血缺氧癥狀，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和促醒作用[4]。醒腦靜注射液具有清熱解毒、涼血活血和開竅醒腦的功效，能改善腦神經(jīng)組織血液灌注和促醒，常用于中風(fēng)昏迷、偏癱口喎和酒毒攻心等證[5]。本研究對老年急性腦卒中合并意識障礙患者采用醒腦靜注射液聯(lián)合鹽酸納洛酮治療，觀察對炎癥因子、腦神經(jīng)因子和神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2019—2020年我院急診科收治的老年急性腦卒中合并意識障礙患者，共95例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：具有急性神經(jīng)功能缺損癥狀和意識障礙表現(xiàn)，經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像檢查符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)為4～10分；年齡61～75歲，首次發(fā)??；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審批，患方知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷和顱腦手術(shù)史者；瀕死期、重要臟器功能衰竭者；既往患有精神障礙性疾病、嚴重糖尿病者；有藥物過敏史者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全、中途退出研究等。以住院號末尾單雙數(shù)的隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組52例患者中，男性32例，女性20例；年齡61～75歲，平均(67.58±3.49)歲；體重指數(shù)(BMI)19.46～29.68 kg/cm2，平均(25.42±1.38) kg/cm2；病程3～24 h，平均(11.58±3.65) h；腦卒中類型：缺血性38例，出血性14例。對照組43例患者中，男性26例，女性17例；年齡61～75歲，平均(67.49±3.47)歲；BMI 19.42～29.63 kg/cm2，平均(25.39±1.36) kg/cm2；病程3～24 h，平均(11.53±3.68)h；腦卒中類型：缺血性31例，出血性12例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具可比性。

1.2 方法

兩組患者超早期均給予保護呼吸道通暢，吸氧；降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)組織，按需控制血壓、血糖和血脂等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防感染等綜合處理。(1)對照組：鹽酸納洛酮注射液(規(guī)格為1 mL∶1 mg)4 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1日1次。(2)觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(規(guī)格：每支裝5 mL)20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1日1次。兩組患者的療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)炎癥因子指標(biāo)：于治療前和治療2周后，采集患者空腹靜脈血樣，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、可溶性白細胞介素2受體(sIL-2R)水平。(2)神經(jīng)細胞因子指標(biāo)：于治療前和治療2周后，采用ELISA法測定血清腦源性神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。(3)神經(jīng)功能指標(biāo)：于治療前和治療2周后，進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和GCS評分。NIHSS包括意識、視物和肢體活動等15個項目，總分0～42分，得分越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴重；GCS包括睜眼、運動和語言功能3個量表，總分3～15分，得分越高，表示意識狀態(tài)越佳。(4)療效指標(biāo)：觀察患者意識恢復(fù)時間、住院時間、治療2周后的總有效率和心血管不良事件發(fā)生率。(5)安全性指標(biāo)：監(jiān)測和處理藥品不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

GCS評分提高>6分、偏癱肢體活動恢復(fù)正常為基本治愈；GCS評分提高4～6分、肢體活動明顯好轉(zhuǎn)為顯效；GCS評分提高2～3分、肢體活動改善為有效；GCS評分和肢體活動無改善甚至加重為無效；總有效率=基本治愈率+顯效率+有效率[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組患者的Lp-PLA2、sIL-2R水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、治療2周后炎癥因子指標(biāo)水平比較Tab 1 Comparison of changes of inflammatory factors between two groups before treatment and after treatment of two

2.2 神經(jīng)細胞因子指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者神經(jīng)細胞因子指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組患者的BDNF水平明顯高于對照組，NSE水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、治療2周后神經(jīng)細胞因子指標(biāo)水平比較Tab 2 Comparison of changes of nerve cytokines between two groups before treatment and after treatment of two

2.3 神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者NIHSS評分、GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組患者的NIHSS評分明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、治療2周后NIHSS評分、GCS評分比較分)Tab 3 Comparison of changes of NIHSS and GCS scores between two groups before treatment and after

2.4 療效指標(biāo)水平比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，意識恢復(fù)時間、住院時間明顯短于對照組，心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of efficacy between two groups

2.5 安全性比較

兩組患者均發(fā)生數(shù)例胃腸道不適和皮疹等輕度不良反應(yīng)，經(jīng)處理后緩解；無肝腎損害和藥物過敏等嚴重反應(yīng)。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(4/52)，對照組為6.98%(3/43)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.267，P=0.315)。

3 討論

有研究結(jié)果表明，炎癥和過氧化應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮功能的損害是急性腦卒中的高危因素，貫穿于病情發(fā)生和發(fā)展的整個環(huán)節(jié)中[7]。病變區(qū)域腦組織細胞變性壞死釋放出大量的細胞因子和趨化因子，誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量的氧自由基，加重腦組織微循環(huán)障礙和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損和意識障礙。Lp-PLA2為炎癥細胞分泌的磷脂酶，能催化多種氧化磷脂水解為游離脂肪酸和溶血磷脂，還能水解血小板活化因子等致炎因子，從而損害內(nèi)皮功能，急性腦卒中合并意識障礙患者血清Lp-PLA2水平顯著升高[8]。sIL-2R可中和活化T細胞周圍的白細胞介素2，運輸白細胞介素2至白細胞介素產(chǎn)生部位的組織內(nèi)，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫作用，能反映腦卒中患者的炎癥狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者加用醒腦靜注射液輔助治療2周后，血清Lp-PLA2和sIL-2R水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示其機體的炎癥狀態(tài)有效減輕。金禮通等[10]對缺血性腦卒中合并吞咽功能障礙患者采用醒腦靜注射液聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)麝香提取物和郁金提取物能降低白細胞和血小板等炎癥因子的表達水平，使患者血清sIL-2R水平顯著降低，減輕氧自由基對內(nèi)皮功能的損害，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；郝羽[11]對急性缺血性腦卒中患者在依達拉奉的基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液治療1個月后，患者血清Lp-PLA2水平顯著降低，抑制了溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸等釋放促炎物質(zhì)的釋放，減輕了對血管內(nèi)皮的損傷，均與本研究結(jié)果一致。

急性腦卒中患者的病變區(qū)域腦組織細胞因缺血缺氧導(dǎo)致變性壞死，血腦屏障破壞和氧自由基的大量釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害，腦神經(jīng)細胞因子水平調(diào)節(jié)紊亂，可加重腦組織細胞的壞死和凋亡[12]。BDNF是重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子，能維持和促進神經(jīng)元的再生和修復(fù)；NSE是一種參與糖酵解途徑的烯醇化酶，在腦組織細胞中的活性最高，腦組織細胞缺血缺氧變性壞死時NSE過度表達，導(dǎo)致血清NSE水平明顯升高[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的血清BDNF水平顯著高于對照組，NSE水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其腦神經(jīng)細胞因子水平得到了有效調(diào)節(jié)。曾志等[14]采用醒腦靜注射液聯(lián)合曲克蘆丁腦蛋白水解物治療老年腦卒中并發(fā)意識障礙患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可通過增強機體的免疫功能發(fā)揮抗炎作用，減輕對內(nèi)皮功能的損害，刺激血管內(nèi)皮細胞增殖，增強細胞的攜氧能力，改善腦微循環(huán)，興奮中樞神經(jīng)和大腦皮質(zhì)功能，調(diào)節(jié)BDNF和NSE等腦神經(jīng)細胞因子水平，誘導(dǎo)神經(jīng)組織再生，改善神經(jīng)元的可塑性，減輕腦神經(jīng)功能的損傷，與本研究結(jié)果一致。

急性腦卒中患者的基本病理改變?yōu)槟X組織病變區(qū)域的缺血缺氧和變性壞死導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，在疾病早期恢復(fù)病變區(qū)域血液灌注和修復(fù)半暗帶瀕死腦組織細胞功能，是臨床康復(fù)治療的關(guān)鍵所在[15]。NIHSS是全面反映患者腦神經(jīng)功能缺損程度的量表，GCS是主要反映患者睜眼、運動和語言功能等神志意識的量表，均可反映急性腦卒中患者的意識障礙程度。醒腦靜注射液具有活血祛瘀、清熱解毒、醒腦開竅和通經(jīng)活絡(luò)的功效，適用于腦卒中后意識障礙的救治[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，GCS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥有效促進了腦神經(jīng)功能的康復(fù)，減輕了意識障礙的程度。牟素花等[17]對急性腦卒中伴意識障礙患者在常規(guī)救治基礎(chǔ)上予以醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮治療，發(fā)現(xiàn)麝香和郁金提取物等藥效成分可提高紅細胞的抗氧化、變形和攜氧能力，抑制血小板的聚集和過度表達，降低毛細血管的通透性，改善機體的血液黏度，提高腦組織病變區(qū)域的血液灌注量，使半暗帶瀕死腦組織細胞功能得到及時修復(fù)，減輕腦神經(jīng)組織缺損程度，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為96.15%，顯著高于對照組的83.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥有效提高了臨床治療效果；觀察組患者的意識恢復(fù)時間、住院時間顯著短于對照組，心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥能有效加快急性腦卒中合并意識障礙患者的恢復(fù)速度，改善疾病預(yù)后。意識障礙是急性腦卒中常見的嚴重并發(fā)癥，與腦血管炎性損傷、腦神經(jīng)細胞因子水平失調(diào)和半暗帶血液灌注不足導(dǎo)致二次損傷等原因相關(guān)，增加了高顱內(nèi)壓、腦疝和多系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加重了腦神經(jīng)組織的損傷程度，影響疾病預(yù)后[18]。孫步時[19]對腦卒中合并意識障礙在常規(guī)措施和納洛酮治療(對照組)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醒腦靜注射液治療2周，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案可通過抑制血小板聚集和增強紅細胞的生理功能，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增加腦神經(jīng)組織的血液循環(huán)，降低血液黏度和顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦神經(jīng)細胞的代謝功能，利于神經(jīng)軸突生長和修復(fù)，有效促進神經(jīng)功能的恢復(fù)；治療2周時，聯(lián)合組患者平均GCS評分為(14.19±2.21)分，顯著高于對照組[(11.25±2.18)分]，意識恢復(fù)時間和住院時間也顯著縮短，治療總有效率為96%，顯著高于對照組(72%)，收到了較好的治療效果，與本研究結(jié)果相一致。醒腦靜注射液是按照經(jīng)典古方“安宮牛黃丸”，經(jīng)過現(xiàn)代制藥技術(shù)提煉而成的水溶性靜脈注射劑型。高程等[20]對急診內(nèi)科的昏迷患者采用醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮治療2周后，觀察組患者的不良反應(yīng)率為13.04%，與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率(10.87%)相近。本研究中，兩組患者僅出現(xiàn)胃腸道不適和皮疹等輕微反應(yīng)，未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示出較高的用藥安全性。

綜上所述，對于老年急性腦卒中合并意識障礙患者，在常規(guī)處理和鹽酸納洛酮治療的基礎(chǔ)上采用醒腦靜注射液聯(lián)合治療，能減輕機體的炎癥狀態(tài)，保護血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)細胞因子水平，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善疾病預(yù)后，安全性較高。