林鴻緣，陳璟，劉穎潔，林美嬌，廖曉琴，彭山玲,

預(yù)防性回腸造口是指在吻合口近端的腸段即回腸上建立腸造口，通過對腸內(nèi)容物暫時性的轉(zhuǎn)流，避免腸內(nèi)容物對造口遠(yuǎn)端吻合口部位產(chǎn)生機械性壓力和形成細(xì)菌污染，從而達(dá)到保護(hù)吻合口的目的[1]。預(yù)防性回腸造口手術(shù)部位的特殊性使患者消化液大量丟失，且食物在未完全消化吸收的情況下從造口排出，使直腸癌預(yù)防性回腸造口患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)79.09%[2-5]。但目前對于腸造口患者的干預(yù)研究主要集中在造口護(hù)理等[6]，缺乏針對預(yù)防性回腸造口患者特異性飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)的相關(guān)研究，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長患者造口還納時間，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其暫時性造口變?yōu)橛谰眯栽炜?，降低患者生活質(zhì)量。有研究顯示，以自我效能理論為基礎(chǔ)，從自我效能的4個信息來源對維持性血液透析[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]患者進(jìn)行營養(yǎng)教育，對改善其營養(yǎng)狀況，增強患者自我效能水平具有積極影響。本研究基于自我效能理論對直腸癌預(yù)防性回腸造口患者進(jìn)行線上和線下相結(jié)合的營養(yǎng)教育，旨在改善預(yù)防性回腸造口患者營養(yǎng)狀況、提高其造口自我效能。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年2～11月入住福州市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科擬行預(yù)防性回腸造口的直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為直腸癌，擬行預(yù)防性回腸造口；②年齡≥18歲；③可普通話交流，能理解調(diào)查表內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位惡性腫瘤；②家屬對其隱瞞患癌事實；③伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾?。虎苡芯癫∈坊蛘每咕窦膊∷幬?。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021-006)，所有患者知情同意，且自愿參與本研究。本研究根據(jù)兩樣本總體均數(shù)比較的樣本量計算公式[9]：n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2，α取0.05(雙側(cè))，β取0.10(單側(cè))，根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，將δ=3.40，σ=3.82代入公式計算得n1=n2≈27例，考慮脫失率20%，校正后的樣本量為每組至少需要33例，共計66例。為避免研究對象沾染，根據(jù)入組時間將2～6月收治的33例患者分為對照組，7～11月收治的33例患者分為干預(yù)組。研究期間，無失訪或退出病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)健康教育。術(shù)前3 d責(zé)任護(hù)士發(fā)放造口護(hù)理手冊；術(shù)后由責(zé)任護(hù)士講解造口相關(guān)基礎(chǔ)知識、術(shù)后飲食護(hù)理、造口袋更換的注意事項并示范、播放造口袋更換流程的宣教視頻；出院前告知患者定期門診隨訪的重要性；門診隨訪前1周電話提醒患者隨訪復(fù)診；患者每月門診隨訪時由1名造口治療師負(fù)責(zé)了解患者造口相關(guān)情況，解答患者關(guān)于造口相關(guān)問題。干預(yù)組實施基于自我效能理論的營養(yǎng)教育，具體如下。

1.2.1.1營養(yǎng)教育小組組成和分工 營養(yǎng)教育小組由10名成員組成，指導(dǎo)教師1名(主任護(hù)師)，負(fù)責(zé)本研究的整體把控；組長1名(副主任護(hù)師)、國際造口治療師1名，負(fù)責(zé)團體活動和研究的協(xié)調(diào)工作；營養(yǎng)師1名(國家二級營養(yǎng)師)，負(fù)責(zé)參與團體活動并給予研究對象營養(yǎng)與飲食相關(guān)問題的解答；國家二級心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)參與團體活動并針對研究對象的負(fù)性情緒給予疏導(dǎo)、安慰和鼓勵；醫(yī)生、護(hù)士各2名(均從事胃腸外科工作10年以上)、護(hù)理在讀研究生1名，共同負(fù)責(zé)研究對象的營養(yǎng)狀況評估和臨床管理，同時參與團體干預(yù)。

1.2.1.2營養(yǎng)教育方案的制訂 營養(yǎng)教育小組團隊根據(jù)自我效能理論框架中的直接經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語勸說、支持系統(tǒng)4個信息來源的特點[10]及臨床經(jīng)驗，制訂營養(yǎng)教育方案，見樣表1。

樣表1 基于自我效能理論的直腸癌預(yù)防性回腸造口患者營養(yǎng)教育方案

1.2.1.3營養(yǎng)教育方案的實施 ①個體干預(yù)：患者入組后，由營養(yǎng)師與患者進(jìn)行深入溝通，了解患者術(shù)前飲食習(xí)慣，根據(jù)患者飲食習(xí)慣以及預(yù)防性回腸造口的特點進(jìn)行一對一的飲食指導(dǎo)。每周1次，共12次。②團體干預(yù)：團體干預(yù)安排理論授課、食物模型講解、同伴教育和放松療法4個模塊。主治醫(yī)師、造口治療師和營養(yǎng)師分別講解直腸癌疾病相關(guān)知識、造口護(hù)理知識和預(yù)防性回腸造口患者飲食特點。每月在患者門診隨訪或返院化療時于科室示教室進(jìn)行1次團體干預(yù)活動，4～6例/次，每次40～60 min，干預(yù)持續(xù)時間為手術(shù)前至術(shù)后3個月，共4次。每次開展團體干預(yù)活動前1周，微信群發(fā)布活動公告。③線上干預(yù)：營養(yǎng)師和造口治療師在微信群內(nèi)及時解答疑問。于微信群發(fā)布預(yù)防性回腸造口營養(yǎng)卡片，每周1次，共12次。④支持干預(yù)：心理咨詢師以微信視頻/電話方式與患者溝通，傾聽患者內(nèi)心感受，了解患者術(shù)后攜帶造口的真實感受及遇到的實際困難，積極解答患者提出的有關(guān)營養(yǎng)與飲食的疑問，對于營養(yǎng)狀況欠佳、造口自我效能水平不高的患者給予針對性指導(dǎo)，通過言語的建議、引導(dǎo)、解釋使患者認(rèn)識到營養(yǎng)與飲食對按期回納造口的重要性。每周1次，30 min/次，共12次。

1.2.2評價方法 ①營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。主要包括BMI、血紅蛋白、白蛋白以及淋巴細(xì)胞計數(shù)。由1名護(hù)理研究生統(tǒng)計干預(yù)前，出院前1 d，出院1、3個月患者的檢驗指標(biāo)與結(jié)果。②患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[11]。PG-SGA包括患者自我評估及醫(yī)務(wù)人員評分?；颊咦晕以u分包括體質(zhì)量變化、進(jìn)食情況、消化道癥狀以及身體活動功能4個方面；醫(yī)務(wù)人員評分包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求以及體格檢查。每個項目的分?jǐn)?shù)為0～4分，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)計算每個項目的總得分，患者自我評估得分與醫(yī)務(wù)人員評分相加為總分。分值越高，則表示營養(yǎng)不良的程度越嚴(yán)重。PG-SGA適合成人腫瘤患者的全年齡階段，被視為特異性腫瘤患者營養(yǎng)評價工具之一[12]。③造口自我效能量表(Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)[13]。量表包括造口照顧自我效能(13個條目)和社交自我效能(9個條目)2個維度及6個單獨條目(飲食選擇效能、性生活效能、對性生活滿意度的效能、能夠從事重體力勞動的效能、保持活力的信心及造口自理效能)，共28個條目。采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分為28～140分，分值越高表示受測對象的自我效能感越強。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.957[14]，說明該量表具有較好的信度。于干預(yù)前,出院1、3個月測評患者營養(yǎng)狀況及造口自我效能。

1.2.3質(zhì)量控制 ①方案設(shè)計階段：咨詢相關(guān)專家對回腸造口患者營養(yǎng)教育的看法及意見，確保直腸癌回腸造口患者營養(yǎng)教育的科學(xué)性和可推廣性。②方案完善階段：通過預(yù)試驗及時發(fā)現(xiàn)設(shè)計中可能存在的問題，結(jié)合患者的反饋進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)方案。③《回腸造口營養(yǎng)指導(dǎo)手冊》制作：根據(jù)《回腸造口護(hù)理與康復(fù)指南》[15]，由營養(yǎng)師和造口治療師共同起草，征求患者及家屬意見及建議，團隊成員討論修改，營養(yǎng)師審核，形成終稿。④記錄患者出院時間及門診隨訪時間，門診隨訪前1周微信及電話提醒患者門診隨訪時間；每次開展團體干預(yù)活動前1周，微信群發(fā)布活動公告，進(jìn)行個性化指導(dǎo)時再次提醒患者團體干預(yù)活動時間。

1.2.4資料收集方法 資料收集前，研究者向研究對象詳細(xì)說明本次研究的目的、填寫說明和注意事項。資料收集以面對面的方式于團體干預(yù)活動結(jié)束或患者門診隨訪時，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷，測量身高、體質(zhì)量及握力。對于因文化程度無法獨立填寫問卷者，研究者逐條讀出題目并根據(jù)患者的回答進(jìn)行填寫，對患者不理解的內(nèi)容，以中性、不帶任何暗示方式的解釋后幫其代填，問卷填寫完畢后由研究者當(dāng)場檢查，核對問卷是否缺項、漏項及明顯錯誤，問卷當(dāng)場收回。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；各時點營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量方差分析；各時點PG-SGA得分、造口自我效能總分比較采用廣義估計方程。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后不同時間營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2、表3。

表2 兩組干預(yù)前后不同時間營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2.2兩組干預(yù)前后不同時間營養(yǎng)狀況得分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后不同時間營養(yǎng)狀況得分比較 分，

2.3兩組干預(yù)前后不同時間造口自我效能得分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后不同時間造口自我效能得分比較 分，

3 討論

3.1營養(yǎng)教育可有效改善患者的營養(yǎng)狀況 由于腫瘤的高分解代謝、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、營養(yǎng)攝入不足，造口術(shù)后食物在未經(jīng)完全消化吸收的情況下便從回腸造口排出等，使直腸癌預(yù)防性回腸造口患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)79.09%[5]，從而導(dǎo)致患者術(shù)后機體免疫功能下降，造口并發(fā)癥發(fā)生率增高，延長造口還納時間。直腸癌預(yù)防性回腸造口患者正確選擇飲食種類及知曉造口術(shù)后飲食注意事項可保障患者造口術(shù)后營養(yǎng)的充分?jǐn)z入，改善患者營養(yǎng)狀況。但常規(guī)健康教育僅針對患者圍手術(shù)期進(jìn)行普適性飲食指導(dǎo)，存在一定的局限性[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后不同時間兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及營養(yǎng)狀況得分比較，組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)P<0.05、P<0.01，說明基于自我效能理論的營養(yǎng)教育可有效改善直腸癌預(yù)防性回腸造口患者的營養(yǎng)狀況?；谧晕倚芾碚摰闹苯咏?jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語勸說、支持系統(tǒng)4個信息來源分別設(shè)計相應(yīng)的營養(yǎng)教育模塊，通過醫(yī)生、造口治療師及營養(yǎng)師與患者之間溝通互動，提高患者對自身疾病、回腸生理功能和預(yù)防性回腸造口的認(rèn)識；通過發(fā)放《回腸造口營養(yǎng)指導(dǎo)手冊》、開展?fàn)I養(yǎng)知識講座等強化患者對直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)后飲食與營養(yǎng)的重視，提高患者對飲食種類選擇的正確性，避免患者盲目補充營養(yǎng)，從而改善直腸癌預(yù)防性回腸造口患者營養(yǎng)狀況。

3.2營養(yǎng)教育可提高患者的自我效能水平 直腸癌預(yù)防性回腸造口患者需要通過腸造口排便，排便模式的改變使患者在面對癌癥打擊、軀體形象改變的同時，又要承受造口帶來的生理、心理、社會交往等多種壓力。良好的自我效能感可以增強患者對新環(huán)境的控制感，提高患者克服困難的信心，充分調(diào)動患者的積極性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后不同時間兩組自我效能水平得分比較，組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均P<0.01，說明基于自我效能理論的營養(yǎng)教育可有效提高直腸癌預(yù)防性回腸造口患者的自我效能水平。常規(guī)健康教育形式單一、時間有限，患者在短時間內(nèi)往往不能完全接受宣教內(nèi)容，使得患者常存在對宣教知識的理解偏差或遺忘，對患者加強健康教育可提升預(yù)防性腸造口患者自我護(hù)理能力及自信心[17]。本研究基于自我效能理論通過同伴教育和社會支持提高患者自信心；通過微信視頻或電話交談解答患者疑問，傾聽患者內(nèi)心感受，緩解患者負(fù)性情緒。同時，采用線上線下相結(jié)合的方式進(jìn)行一對一宣教或以團體干預(yù)等形式對患者進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，團隊成員能為患者提供細(xì)致有效的信息及技術(shù)支持，患者不局限于時間與空間的限制進(jìn)行反復(fù)詢問與驗證，確保信息的有效傳達(dá)及營養(yǎng)教育的持續(xù)性和有效性，從而提高直腸癌預(yù)防性回腸造口患者的自我效能水平。

4 小結(jié)

基于自我效能理論的營養(yǎng)教育可改善直腸癌預(yù)防性回腸造口患者的營養(yǎng)狀況，提升患者造口自我效能。本研究樣本量較小且為非隨機對照試驗，研究結(jié)果的代表性及推廣性存在一定的局限性。今后有待擴大樣本量，進(jìn)行完全隨機對照試驗研究，延長干預(yù)時間至患者造口還納，以期改善直腸癌預(yù)防性回腸造口患者留置造口期間的營養(yǎng)狀況，提高其造口自我效能水平，從而能按期還納造口。