陳 蓉 程 惠 張繼玉 況雪松 吉學(xué)東 蹇福利 張之熤 潘 莎

(1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院疼痛推拿科，重慶 400080；2.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400080)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎間盤退行性變及異常受力等因素影響下，導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂或髓核突出，機(jī)械性壓迫周圍神經(jīng)而引起的一種綜合征，病變部位多好發(fā)于第4～5腰椎(L)4～5和L5～第1骶椎(S1)，臨床表現(xiàn)為腰痛、腿痛、腰部活動障礙等，甚至出現(xiàn)患肢麻木感、皮溫下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。龍虎交戰(zhàn)針法是一種補(bǔ)瀉兼施的臨床常用針刺手法，在治療疼痛性疾病方面優(yōu)勢突出，有研究表明龍虎交戰(zhàn)針法對LDH也具有很好的治療作用[2-3]。2019年9月至2020年9月，我們采用氣海俞龍虎交戰(zhàn)針法治療LDH 30例，并與常規(guī)針刺治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院疼痛推拿科門診就診的LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡38～76歲，平均(55.4±9.5)歲；病程1～60個月，平均(16.0±6.5)個月；病位：L4～5者6例，L5～S1者7例，L4～5聯(lián)合L5～S1者17例。對照組30例，男14例，女16例；年齡35～75歲，平均(54.8±9.2)歲；病程1～62個月，平均(16.2±6.3)個月；病位：L4～5者8例，L5～S1者7例，L4～5聯(lián)合L5～S1者15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～80歲；患者知情同意并自愿參加本研究，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病變者；合并有脊椎骨折、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、大塊髓核脫出者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神疾病、凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴：雙側(cè)夾脊穴(患椎處)、腎俞、氣海俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、合陽、昆侖。操作手法：常規(guī)消毒，腰部穴位夾脊穴、腎俞、氣海俞、大腸俞針刺25～50 mm，臀部穴位秩邊、環(huán)跳針刺50～75 mm，下肢穴位委中、陽陵泉、合陽、昆侖針刺25～40 mm，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每隔10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，每日1次。

1.3.2 治療組 予氣海俞龍虎交戰(zhàn)針法治療。取穴：雙側(cè)氣海俞。操作手法：常規(guī)消毒，直刺進(jìn)針得氣后，采用龍虎交戰(zhàn)手法操作，右手持針，先進(jìn)針至天部(15 mm)，先補(bǔ)后瀉，拇指向前捻針9次(行龍)，再以拇指向后右轉(zhuǎn)6次(行虎)；再進(jìn)針地部(40～50 mm)，先瀉后補(bǔ)，用拇指向后捻針6次(行虎)，再以拇指向前捻針9次(行龍)；再提至人部(25～40 mm)，視病情先補(bǔ)后瀉或先瀉后補(bǔ)。留針30 min，每隔10 min行針1次，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d為1個療程，療程之間休息1 d，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后疼痛癥狀和腰椎功能變化情況。疼痛癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評價[6]，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表明無痛，10分表明難以忍受的劇烈疼痛，囑患者在標(biāo)尺上標(biāo)出可代表其疼痛程度的位置，并記錄相應(yīng)評分；腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)下腰痛評分進(jìn)行評價[7]，最高分為29分，評分越低表示功能障礙越明顯。②比較2組治療前后肌電圖指標(biāo)變化情況。選擇雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期作為觀察指標(biāo)，采用重慶康如來科技有限公司KRL-NM型誘發(fā)電位/肌電檢測儀進(jìn)行檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容[8]并結(jié)合患者JOA下腰痛評分變化情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：臨床癥狀、體征基本消失，JOA下腰痛評分增加≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，JOA下腰痛評分增加≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征有改善，JOA下腰痛評分增加≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，JOA下腰痛評分增加<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.3%(28/30)，對照組總有效率83.3%(25/30)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分比較 2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分比較 分，

2.3 2組治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期變化比較 2組治療后與本組治療前比較，雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快(P<0.05)，遠(yuǎn)端潛伏期縮短(P<0.05)，且治療組治療后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組(P<0.05)，遠(yuǎn)端潛伏期短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期變化比較

3 討論

LDH是臨床上引起腰腿痛的主要原因之一，其發(fā)病主要是由于腰椎間盤的髓核和(或)纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退行性病變，又在外力因素的作用下引起纖維環(huán)的撕裂，髓核組織突出或脫出，導(dǎo)致神經(jīng)根、椎管受到壓迫，從而引起腰腿部的一系列癥狀表現(xiàn)[9]。隨著現(xiàn)代人不良生活習(xí)慣和生活方式的增加，LDH的發(fā)病率也逐年增加，并有年輕化的趨勢，給患者的工作和生活帶來嚴(yán)重影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降[10]。臨床上LDH的治療措施可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法，其中非手術(shù)療法是臨床治療的LDH主要方法，多數(shù)患者可通過非手術(shù)保守治療而得到緩解或治愈，其中針刺療法以其操作簡單方便、安全性好、療效可靠等優(yōu)勢得到臨床的廣泛應(yīng)用和認(rèn)可[11]。

LDH屬中醫(yī)學(xué)腰腿痛、痹證等范疇，其發(fā)生主要與氣血瘀滯、筋脈失養(yǎng)有關(guān)，可由風(fēng)寒濕邪、跌倒損傷誘發(fā)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻不通，經(jīng)氣運(yùn)行受阻，氣血不暢，不通則痛，故治療多以疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為主。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則取穴治療，其中夾脊穴為局部取穴，針刺可有效改善患椎局部氣血運(yùn)行；腎俞、氣海俞、大腸俞均為背俞穴，是五臟六腑之氣輸注于背腰部的腧穴，其中針刺腎俞可益腎填髓，健骨強(qiáng)筋，針刺氣海俞可調(diào)和氣血，強(qiáng)壯腰脊，針刺大腸俞可理氣降逆，通腸利腑；秩邊為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，臀部外散的水濕之氣由此傳于膀胱經(jīng)，針刺可清利下焦，通經(jīng)活絡(luò)；環(huán)跳為足少陽膽經(jīng)腧穴，是足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)的交會穴，回陽九針穴之一，針刺可疏經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒；委中、合陽、昆侖均為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，其中委中為足太陽膀胱經(jīng)的合穴，針刺可舒筋通絡(luò)，散瘀活血，合陽為上行陽熱之氣匯聚之處，針刺可溫陽通絡(luò)，強(qiáng)健腰膝，昆侖是水濕之氣在此吸熱上行之處，針刺可清熱安神，舒經(jīng)活絡(luò)；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴，針刺可疏肝利膽，舒筋活絡(luò)。現(xiàn)代研究表明，針刺是感受刺激的一種體現(xiàn)，根據(jù)其刺激頻率、強(qiáng)度、時間的不同，被針刺的部位可以感受到不同的(受體)激活類型，從而能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞效應(yīng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[12]。外周神經(jīng)的傳導(dǎo)作用與多種類型的神經(jīng)纖維活動有關(guān)，有研究表明，C類纖維不但參與了痛覺信息的傳入，還介導(dǎo)了針刺的鎮(zhèn)痛信息[13]。大量研究表明，針刺能夠激活痛覺調(diào)控系統(tǒng)，通過外周神經(jīng)的刺激影響丘腦中央中核、尾狀核頭部和中腦中縫背核、中央灰質(zhì)等核團(tuán)細(xì)胞的電生理活動，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]，同時針刺能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)釋放阿片肽、5-羥色胺、P物質(zhì)等止痛物質(zhì)，達(dá)到止痛的效果[15]。

手法是針刺治療的關(guān)鍵，龍虎交戰(zhàn)針法是將捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法與捻轉(zhuǎn)瀉法相結(jié)合的一種針刺補(bǔ)瀉手法?！褒垺敝缸筠D(zhuǎn)針，為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，“虎”指右轉(zhuǎn)針，為捻轉(zhuǎn)瀉法，左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)反復(fù)交替進(jìn)行即為“交戰(zhàn)”，其操作手法被概括為“左捻九而右捻六”。龍虎交戰(zhàn)針法作為古針法的代表之一，其手法充分體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、陰陽理論、三才刺法(穴位分為天、人、地三部，以皮內(nèi)為“天”，肉內(nèi)為“人”，筋肉之間為“地)的學(xué)術(shù)思想，在鎮(zhèn)痛、止痛方面效果顯著[16]。氣海俞位于第3腰椎棘突下，旁開1.5寸，淺層有第3、4腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮部，深層有第3、4腰神經(jīng)后支的肌支，《太平圣惠方》中言其可“理腰痛，痔痛”，《針灸大成》進(jìn)一步說明其主治“主腰痛，痔漏”?，F(xiàn)代研究也表明，氣海俞具有益腎壯陽、通絡(luò)止痛、調(diào)理氣血、強(qiáng)健腰膝的作用，在腰骶、少腹等部位疾病的治療中效果突出[17-18]。因此我們局部選擇氣海俞并采用龍虎交戰(zhàn)針法治療LDH，可直達(dá)病所，有效促進(jìn)周圍氣血運(yùn)行，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血止痛的功效。有研究表明，LDH患者血清免疫球蛋白G(IgG)、IgM、補(bǔ)體(C)3水平存在異常增高的現(xiàn)象，龍虎交戰(zhàn)針法能促使IgGI、IgM、C3恢復(fù)至正常水平，通過調(diào)節(jié)自體免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)而發(fā)揮治療作用[19]。

疼痛VAS是臨床評價疼痛情況的常用量表，JOA下腰痛評分是評價腰椎功能情況的常用量表。研究表明，LDH患者多存在不同程度的神經(jīng)電生理學(xué)改變，而肌電圖檢測可對神經(jīng)受損的狀態(tài)、程度進(jìn)行很好的評估[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)，雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組(P<0.05)，遠(yuǎn)端潛伏期短于對照組(P<0.05)。提示氣海俞龍虎交戰(zhàn)針法治療LDH臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進(jìn)受損的神經(jīng)修復(fù)，值得臨床借鑒參考。