劉伙生 宣守松 趙海龍 余方輝 羅永寶

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海 201800)

近視是指人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，距離大于5 m的平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)折射后，聚焦在視網(wǎng)膜之前而在視網(wǎng)膜上形成不清楚的像，臨床表現(xiàn)為近視力正常，而遠(yuǎn)視力明顯降低的一種疾病[1-2]。近視為眼科門診中的一類多發(fā)病、常見病，是危害少年兒童視力健康的主要原因?？簼煞宓萚3]對(duì)國(guó)內(nèi)1989—2014年間青少年近視發(fā)生率展開Meta分析發(fā)現(xiàn)，小學(xué)生近視患病率22.53%，初中生51.07%，高中生65.44%。假性近視是青少年近視的主要患病類型，如失治誤治，必將導(dǎo)致病情加重而發(fā)展為真性近視。因此，探索治療青少年假性近視的有效的治療方法，目前已成為一項(xiàng)研究熱點(diǎn)。目前，青少年假性近視的病因尚不明確，可能與遺傳[4]、生活方式、環(huán)境存在緊密聯(lián)系。西醫(yī)治療難以獲得理想效果。而中醫(yī)療法存在多樣化特點(diǎn)，其中艾灸[5]、針刺[6]、推拿[7]等治療假性近視可獲得顯著療效，受到患兒及其家長(zhǎng)的認(rèn)可。2020年1月至2020年6月，我們采用經(jīng)筋推拿手法聯(lián)合撳針治療青少年假性近視患者40例，并與外用消旋山莨菪堿滴眼液治療40例對(duì)照，觀察療效及對(duì)裸眼遠(yuǎn)視力、屈光度(DPT)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院眼科(43例)及推拿科(37例)門診青少年假性近視患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡6～14歲，平均(10±3.50)歲；病程1～10個(gè)月，平均(6.16±1.18)個(gè)月。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡7～13歲，平均(9±4.90)歲；病程2～8個(gè)月，平均(5.98±1.22)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《眼科屈光學(xué)》[8]：待睫狀肌已麻痹，屈光狀態(tài)發(fā)生變化，近視消失，若顯示遠(yuǎn)視或正視，即為假性近視。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中醫(yī)眼科學(xué)》[10]中“能近怯遠(yuǎn)”相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際擬訂。主癥：視遠(yuǎn)模糊，視近清楚；次癥：眼不耐久視，干澀不適，痠脹疼痛，畏光羞明。舌脈：舌淡，苔白，脈細(xì)或弱。符合主癥，次癥≥3項(xiàng)即可確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限；年齡6～14歲，均雙眼患??；患者自愿接受本研究，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)具有散光、弱視、斜視、眼外傷、慢性眼病的患者；合并有眼部器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重精神疾病患者；已接受其他治療，尚未經(jīng)過10 d以上的洗脫期。

1.2.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持治療者；未按治療方案執(zhí)行者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、不良反應(yīng)；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)癥或病情惡化者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予經(jīng)筋推拿手法聯(lián)合撳針治療。

1.3.1.1 經(jīng)筋推拿手法 ①循筋查灶：遵循“以痛為腧”的原則，運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋療法[11]理論，結(jié)合科學(xué)的醫(yī)療手勢(shì)手法，借助經(jīng)筋查灶法，沿患者相應(yīng)經(jīng)筋走行進(jìn)行探查，主要的經(jīng)筋為足太陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋3條。重點(diǎn)區(qū)域：以頭面區(qū)域走行查灶為主，分別查眶隔筋區(qū)(鼻骨和眼眶內(nèi)緣、眶上緣相間的部位)、耳前筋區(qū)(頭側(cè)面區(qū)域，即沿耳廓前端、耳垂下緣至發(fā)際之間的范圍)、顳筋區(qū)(頭部?jī)娠D側(cè)，即前至眉梢外，后至枕外，上至顳上線，下至顴弓)、百會(huì)筋區(qū)(即四神聰穴和百會(huì)穴的范圍)、額筋區(qū)(額面部范圍，具體為鼻根上端雙凹陷處)；下肢區(qū)域：臀部1線、2線、3線，下孖肌，梨狀肌，上孖肌，腰部1線、2線、3線，腰3橫突部，腰上三角至骶骨；經(jīng)觸診能夠發(fā)現(xiàn)條索樣病灶點(diǎn)及疼痛點(diǎn)，可在膝關(guān)節(jié)、腕、足背及肘外區(qū)域探尋遠(yuǎn)端病灶點(diǎn)。②手法消灶：由專業(yè)醫(yī)生操作，先用拇指聯(lián)合肘部，沿足太陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋在頭面部及下肢的走行，通過按壓、揉、手法，對(duì)經(jīng)筋充分松解，之后著重對(duì)以上探知的病灶點(diǎn)行揉、點(diǎn)、撥、彈法，兩手靈活交叉應(yīng)用掌弓手、鉗手，在力度上應(yīng)從輕到重，刺激強(qiáng)度以患者可耐受為度，充分軟化、松解病灶點(diǎn)，緩解局部壓痛。③操作要領(lǐng)：要求正確并充分運(yùn)用壯醫(yī)“鉗弓手”手法， 即將手的4個(gè)小指并攏為一方，與大拇指一方相互對(duì)應(yīng)，形成一種指合力關(guān)系，狀如鉗樣；要求醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)豐富，耐心細(xì)致感受病灶并循序漸進(jìn)進(jìn)行解灶，手法要“中灶”，力量憑經(jīng)驗(yàn)及依據(jù)患兒耐受程度從輕到重，剛中有柔，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?jì)，使手法力量逐層滲透至病灶以達(dá)到充分促進(jìn)眼周組織血液循環(huán)的效果；患者盡量安靜配合，不吵鬧及擅動(dòng)。隔日治療1次，每周3次。

1.3.1.2 撳針療法 取穴(雙側(cè))：眼周取攢竹、太陽(yáng)、魚腰、絲竹空、睛明、承泣、四白，頭部取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池，后背部取肝俞、膽俞、腎俞、心俞，四肢遠(yuǎn)端取養(yǎng)老、足三里、三陰交、光明，于腧穴附近進(jìn)行查灶，遵循“以灶為腧”的原則選穴，以眼周、頭部穴位為主穴，每次取3～4個(gè)，以后背部、四肢遠(yuǎn)端穴位為配穴，每次取3～4個(gè)。操作方法：選擇0.25 mm×2.0 mm撳針(杭州領(lǐng)卓醫(yī)療器械有限公司)，患者坐位，碘伏棉簽對(duì)埋針處皮膚進(jìn)行消毒，操作人員消毒手部，將撳針貼于目標(biāo)筋結(jié)部位，同時(shí)告知患者對(duì)埋針各區(qū)域揉按1 min，待有脹感，且可耐受即可，每日5次，1 d后取掉撳針。針對(duì)眶內(nèi)上角“目上網(wǎng)”“目下網(wǎng)”筋結(jié)的不同形態(tài)和硬結(jié)程度，謹(jǐn)慎以撳針行“固灶行針”(即固定病灶進(jìn)行針刺)操作。不良反應(yīng)的處理：若患者局部皮膚疼痛較甚，可用拇指擠捏局部皮膚，若疼痛仍不消失，可自行取掉撳針。隔日治療1次，每周3次。

1.3.2 對(duì)照組 予消旋山莨菪堿滴眼液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067484)，每晚睡前患眼滴1滴，滴藥后壓迫淚囊區(qū)5 min。

1.3.3 療程及其他 2組均治療6周，隨訪3個(gè)月。告知家長(zhǎng)與患兒應(yīng)密切關(guān)注眼部衛(wèi)生，最好將看電視及手機(jī)的時(shí)間降至最少，多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，期間做好強(qiáng)光照射的防護(hù)措施。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力及DPT。①裸眼遠(yuǎn)視力。由眼科專人負(fù)責(zé)，在標(biāo)準(zhǔn)照明條件下分別檢查患兒裸眼遠(yuǎn)視力，用小數(shù)記法記錄檢測(cè)結(jié)果。采用國(guó)際視力表，視力表置于被檢者座位的后上方，對(duì)面2.5 m處放一平面鏡，采用反光鏡法檢查視力。被檢者視線與視力表1.0的一行平行，囑被檢者先以遮眼板遮蓋左眼，右眼自上而下辨認(rèn)“E”字缺口方向，直至不能辨認(rèn)，記錄數(shù)據(jù)后，換左眼重復(fù)以上操作進(jìn)行檢測(cè)。②DPT。受檢對(duì)象先用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063360)行散瞳處理，每次1滴/眼，5 min滴1次，共4次，待瞳孔對(duì)光反射消失，采用拓普康RM-8000電子驗(yàn)光儀(日本TOPCON公司)開始驗(yàn)光檢查。檢查順序?yàn)橄扔已酆笞笱邸?/p>

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]。治愈：無(wú)視疲勞癥狀，裸眼遠(yuǎn)視力水升至>1.0，或DPT恢復(fù)正常；顯效：裸眼遠(yuǎn)視力改善3行以上，或DPT降低≥1.00 D；有效：裸眼遠(yuǎn)視力提高2～3行，或DPT降低0.25～0.75 D；無(wú)效：裸眼遠(yuǎn)視力僅提高1行或無(wú)提高，DPT不變或上升。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率97.5%(39/40)，對(duì)照組總有效率75.0%(30/40)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力比較 2組治療后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力均優(yōu)于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療后與治療后3個(gè)月組內(nèi)裸眼遠(yuǎn)視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力比較

2.3 2組治療前后及治療后3個(gè)月DPT比較 2組治療后及治療后3個(gè)月DPT均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3個(gè)月DPT均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療后與治療后3個(gè)月DPT組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后及治療后3個(gè)月DPT比較

3 討論

假性近視又稱調(diào)節(jié)性近視，是一種調(diào)節(jié)功能痙攣的狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病是由于不正確用眼或用眼過度導(dǎo)致，如長(zhǎng)時(shí)間看書、看手機(jī)、看電視等，使睫狀肌長(zhǎng)時(shí)間處于收縮、痙攣狀態(tài)，視軸改變，從而出現(xiàn)遠(yuǎn)視力下降，常見于青少年[13-15]。如不及時(shí)加以干預(yù)，極易轉(zhuǎn)化成真性近視。目前，臨床上治療近視的常用方法有手術(shù)矯正、藥物干預(yù)、配鏡。手術(shù)矯正包括角膜屈光術(shù)、放射狀角膜切開術(shù)(PK)、后鞏膜加固術(shù)(PSR)、準(zhǔn)分子角膜切削術(shù)(PRK)等。因青少年尚處于發(fā)育階段，DPT缺乏穩(wěn)定性，手術(shù)療效不及成年人，同時(shí)手術(shù)存在有一定危險(xiǎn)性，故手術(shù)矯正并非青少年近視治療的第一選擇。配鏡矯正包括角膜塑形鏡、框架眼鏡等。佩戴框架眼鏡是一種改善青少年視力的常見方法，但配鏡矯正不能從根本上治愈假性近視，且給青少年學(xué)習(xí)和生活帶來諸多不便。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，藥物干預(yù)能夠減緩青少年近視進(jìn)度，臨床中所用藥物以降眼壓藥物、睫狀肌麻痹劑等為主[16]。臨床上常用消旋山莨菪堿滴眼液，消旋山莨菪堿是一種M膽堿能受體拮抗劑，具有明顯的抗膽堿作用，可有效抑制乙酰膽堿引起的睫狀肌收縮，解除眼部血管痙攣，進(jìn)而改善眼部微循環(huán)[17]。

假性近視屬中醫(yī)學(xué)“能近怯遠(yuǎn)”范疇[18-19]。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·眼目論》中即有記載“目能近視不能遠(yuǎn)視”；明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病七竅門上》及明·傅仁宇《審視瑤函·內(nèi)障》對(duì)近視做出了“能近怯遠(yuǎn)證”的解釋，直至清·黃庭鏡《目經(jīng)大成》把“能近怯遠(yuǎn)者”命名為“近視”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，近視的基本病機(jī)是目絡(luò)瘀阻，無(wú)法滋養(yǎng)眼睛，與腎、心、脾、肝等臟腑相關(guān)，尤其與腎、肝關(guān)系密切?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”[20]眼的形成和功能均依賴于五臟六腑精氣的濡養(yǎng)，尤其是腎中精氣的濡養(yǎng)，腎中精氣的盛衰能夠直接影響到眼的功能。此外，隋·巢元方《諸病源候論》[21]中指出：“目為肝之外候，腑臟之精華，若勞傷臟腑，肝氣不足，兼受風(fēng)邪，使精之氣衰弱，故不能遠(yuǎn)視。”本病治則為活血通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎，益精明目。近些年，基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)治療青少年假性近視療效確切，應(yīng)用率較高的方法有推拿、眼針、針刺、梅花針、耳針及艾灸等，通過刺激眼周腧穴，改善眼眶周圍皮下的血液循環(huán)，疏通眼部經(jīng)絡(luò)，緩解睫狀肌及周圍眼肌的痙攣并恢復(fù)其調(diào)節(jié)，從而改善眼部疲勞，提升視力[22-23]。經(jīng)筋療法屬于壯族醫(yī)藥學(xué)體系中的非藥物療法[24]，經(jīng)筋理論體系隨《內(nèi)經(jīng)》的問世、中醫(yī)理論體系的形成而形成[25]，其源于《靈樞》,是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)的重要組成部分[26]，在中醫(yī)應(yīng)用實(shí)踐上也有著重要的指導(dǎo)意義[27]。經(jīng)筋療法是發(fā)掘古典經(jīng)筋學(xué)理論，結(jié)合民間傳統(tǒng)經(jīng)筋醫(yī)技醫(yī)術(shù)獲得的新型筋病療法。通過手勢(shì)手法、針刺法松解人體肌筋，消融機(jī)體的筋結(jié)病灶，利于神經(jīng)、血管病變的修復(fù)和再生。經(jīng)筋理論認(rèn)為，足三陽(yáng)經(jīng)筋與眼睛關(guān)系緊密，特別是足太陽(yáng)經(jīng)筋在眼周上部走行，形成“目上網(wǎng)”，足陽(yáng)明經(jīng)筋在眼周下部走行，形成“目下網(wǎng)”。若用眼時(shí)間過長(zhǎng)，眼周肌筋可呈高度緊張狀態(tài)，易形成肌筋攣縮，從而產(chǎn)生筋結(jié)。經(jīng)絡(luò)不通，供血不暢，眼部失養(yǎng)，而導(dǎo)致各種眼部疾病。所以，在對(duì)青少年近視、視疲勞等疾病治療方面，經(jīng)筋療法的應(yīng)用可獲得顯著效果。撳針又稱皮內(nèi)針、埋針法，為傳統(tǒng)針刺的拓展方法，此療法有效結(jié)合了中醫(yī)腧穴理論與皮部理論，能活血通絡(luò)，疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)臟腑功能，廣泛應(yīng)用于眼科疾病，對(duì)青少年假性近視有明顯改善作用。本研究眼周取穴遵循“以灶為腧”的原則，攢竹穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),功能祛風(fēng)瀉熱,明目利竅,通絡(luò)止痙，可通調(diào)太陽(yáng)之氣；絲竹空為手少陽(yáng)三焦經(jīng)筋，能宣暢少陽(yáng)經(jīng)脈之氣，消腫明目；太陽(yáng)、魚腰乃頭頸部的經(jīng)外奇穴，能舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)達(dá)氣血，達(dá)到疏肝明目的作用；再配合肝俞、腎俞、養(yǎng)老、足三里等背部、四肢遠(yuǎn)端穴位起到補(bǔ)肝益腎、滋陰明目之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力、DPT均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力、DPT改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示經(jīng)筋推拿手法聯(lián)合撳針治療青少年假性近視療效確切，可明顯提高患兒視力，并具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，經(jīng)筋推拿手法聯(lián)合撳針具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、松解眼部肌肉的功效，可改善眼部的供血，從而改善視力。而本研究對(duì)象為青少年，由于此群體年齡較低，對(duì)常規(guī)針刺持排斥心理，同時(shí)于眼周區(qū)域行針需面對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)，故針刺在青少年假性近視中應(yīng)用受到限制。經(jīng)筋療法結(jié)合撳針治療方法則克服了此缺點(diǎn)，因而更受醫(yī)者及患兒的歡迎。本研究為青少年假性近視的治療提供了安全有效、操作簡(jiǎn)單、無(wú)毒副作用的非藥物療法，具有鮮明中醫(yī)特色和較好的推廣價(jià)值。