張藝瑤 楊振宇 馬賽 李芳 高婧

近年來(lái)，由于患者對(duì)美學(xué)修復(fù)需求的不斷增長(zhǎng)，以及牙齒微創(chuàng)預(yù)備理念的深入，瓷貼面已成為修復(fù)變色、磨損、斷裂或畸形牙齒的廣泛、可靠和成功技術(shù)。隨著口腔材料學(xué)的進(jìn)步、粘接技術(shù)的更新?lián)Q代，以及無(wú)創(chuàng)、美觀(guān)、耐用等牙齒修復(fù)理念的深入，微創(chuàng)瓷貼面因其可減少牙體預(yù)備量，保留更多的牙體組織，逐漸成為修復(fù)變色牙、過(guò)小牙、斷裂、磨損牙齒的優(yōu)選方法[1]。本文對(duì)42 例131 顆患牙進(jìn)行前牙瓷貼面修復(fù)的回顧性研究，觀(guān)察三種預(yù)備方式對(duì)前牙瓷貼面修復(fù)的臨床效果并分析相關(guān)影響因素，以期為臨床選擇提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年9 月1 日～2020 年8 月31 日期間本院收治的42 例患者，共計(jì)131 顆患牙，對(duì)前牙瓷貼面修復(fù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性16 例，女性25 例。根據(jù)這些患者牙齒變色、磨損、斷裂、畸形等實(shí)際情況，以盡量保留健康牙體組織為原則，選擇合適的瓷貼面預(yù)備方式：超薄不備牙修復(fù)法、超薄備牙修復(fù)法、傳統(tǒng)備牙修復(fù)法，分別為16 顆、 53 顆、 62 顆?；颊吣挲g18～35 歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：牙齒無(wú)松動(dòng)、氟牙癥、四環(huán)素牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、前牙切端缺損、間隙過(guò)大、過(guò)小牙。

1.2 方法

對(duì)于超薄不備牙貼面(A組， 16 顆牙)，自然光下VITA-3D Master比色板(VITA公司，德國(guó))比色后，清潔患者牙面，將頸緣控制在與牙齦相齊。

超薄備牙貼面修復(fù)患者(B組， 53 顆牙)的唇面制備深度為0.3 mm的引導(dǎo)溝；在頸緣預(yù)備深0.2 mm的淺凹形肩臺(tái)，確保邊緣光滑連續(xù)；鄰接面止于鄰接點(diǎn)的稍前方。對(duì)預(yù)備進(jìn)行修理后，視齦溝深度及齦緣張力選擇合適的排齦線(xiàn)，并根據(jù)牙齦狀況選擇單線(xiàn)或雙線(xiàn)排齦，頸緣肩臺(tái)與齦緣平齊。

在傳統(tǒng)備牙貼面修復(fù)患者(C組62 顆牙)的唇面制備深0.6～1.0 mm的引導(dǎo)溝，切端預(yù)備1.0～1.3 mm，肩臺(tái)與齦緣相齊，然后進(jìn)行常規(guī)排齦。

以上牙體預(yù)備完成后，硅橡膠兩步法制取印模，灌注超硬石膏模型后送至技工室制作修復(fù)體。所有操作均由文章通訊作者本人完成。

1.3 貼面的試戴與粘接

檢查貼面的顏色、形態(tài)、邊緣及鄰接，調(diào)磨就位。試戴無(wú)誤后選用合適的粘接劑進(jìn)行貼面粘接。去除咬合干擾后精細(xì)拋光。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

戴貼面1 年后召回復(fù)診，參考改良的加利福尼亞牙科協(xié)會(huì)-瑞格(CDA/Ryge)標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)估修復(fù)體顏色匹配度、瓷表面質(zhì)地、邊緣染色情況、邊緣適合性及牙周狀況，同時(shí)檢查有無(wú)術(shù)后敏感、繼發(fā)齲及修復(fù)體脫落的發(fā)生。為方便比較，將評(píng)估項(xiàng)目的分值均設(shè)為0～5 分，分值越高表示邊緣染色越少、邊緣適合性越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料用顆數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表 1顯示，超薄不備牙貼面組修復(fù)體顏色及邊緣密合度評(píng)分均高于超薄備牙貼面組及傳統(tǒng)備牙貼面組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表 1 瓷貼面臨床效果評(píng)價(jià)

隨訪(fǎng)1年， 3 組瓷表面質(zhì)地良好，均未出現(xiàn)瓷裂紋及牙體組織的暴露。牙周組織健康，均未出現(xiàn)牙齦紅腫、牙齦退縮及齦溝袋深度的增加。傳統(tǒng)備牙貼面組頸緣處出現(xiàn)了輕微的變色，與超薄不備牙貼面組評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表 2顯示，貼面修復(fù)1 年后，超薄備牙貼面組及傳統(tǒng)備牙貼面組分別發(fā)生1 例(1.89%)、 2 例(3.23%)繼發(fā)齲， 3 例(5.66%)、 11 例(17.74%)術(shù)后敏感，與超薄不備牙貼面組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)備牙貼面組中有7 例(11.29%)出現(xiàn)了修復(fù)體的脫落，均高于超薄不備牙貼面組及超薄備牙貼面組(P<0.05)。

3 討 論

1975 年左右，歐洲學(xué)者Rochette[3]首先提出將瓷修復(fù)體粘接到前牙牙列內(nèi)以修復(fù)牙體缺損。隨著材料學(xué)的發(fā)展及酸蝕技術(shù)的不斷改良，瓷貼面的應(yīng)用逐漸成為貼面修復(fù)的主流。瓷貼面按其厚度可分為超薄型瓷貼面(<0.5 mm)、薄型瓷貼面(0.5～0.8 mm)和厚型瓷貼面(>0.8 mm)[4]。近年來(lái)的新型仿生陶瓷材料所要求的厚度減小， 0.3～0.5 mm厚的超薄瓷貼面即可滿(mǎn)足修復(fù)要求，最大限度的保留了天然牙結(jié)構(gòu)，也為利用天然牙以外的“外部空間”提供了可能，符合微創(chuàng)修復(fù)的理念。

本研究中超薄不備牙貼面修復(fù)的患者在隨訪(fǎng)中均未出現(xiàn)術(shù)后敏感，說(shuō)明保存完好的牙齒結(jié)構(gòu)減少了牙本質(zhì)小管的暴露，避免了醫(yī)源性刺激，有助于保持牙髓活力并降低術(shù)后敏感性。此外，微創(chuàng)預(yù)備下的修復(fù)不需要麻醉，減少了患者的恐懼，增加了就診的舒適度及配合度[5]。經(jīng)傳統(tǒng)的牙體預(yù)備后，牙本質(zhì)暴露的數(shù)量較超薄備牙貼面者多，這種牙本質(zhì)的粘接降低了基牙和瓷貼面的粘接強(qiáng)度，增加了微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致邊緣適合性不良的發(fā)生[6]。邊緣著色與瓷貼面邊緣微小缺陷的增加、粘固劑的老化及預(yù)備牙體組織的規(guī)范與否有關(guān)，并會(huì)隨著使用年限的增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)[7]，同時(shí)患者的吸煙習(xí)慣也會(huì)導(dǎo)致邊緣著色。

本研究中有7 例(11.29%)傳統(tǒng)備牙修復(fù)的患者出現(xiàn)了修復(fù)體的脫落，而超薄不備牙及超薄備牙貼面修復(fù)中均未出現(xiàn)修復(fù)體的脫落。這種修復(fù)體的脫落與粘接面密切有關(guān)。有研究表明，瓷貼面的理想粘接界面是釉質(zhì)表面，當(dāng)超過(guò)50%的牙齒表面為釉質(zhì)時(shí)，可以獲得令人滿(mǎn)意的粘接效果。釉質(zhì)上的瓷貼面比牙本質(zhì)上的瓷貼面具有更高的臨床壽命[8-10]。因此，想獲得穩(wěn)定且持久的粘接效果，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)修復(fù)方案，整個(gè)表面應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)在釉質(zhì)層中。

修復(fù)體自身的厚度、顏色及基牙顏色共同決定了修復(fù)體的最終顏色[11]。本項(xiàng)研究中，超薄備牙貼面組與鄰牙顏色、透明度輕度不匹配，這可能與超薄備牙瓷貼面厚度小，通透性高，容易產(chǎn)生遮色不足的問(wèn)題有關(guān)[12]。傳統(tǒng)備牙貼面組的顏色匹配評(píng)分低于超薄不備牙貼面，該組貼面與鄰牙顏色、透明度不匹配，影響美觀(guān)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例與鄰牙顏色不同的患者曾發(fā)生過(guò)牙外傷，在行根管治療后進(jìn)行貼面修復(fù)，在修復(fù)后的一年中，牙體顏色不斷加深發(fā)暗，瓷貼面無(wú)法完全遮擋變暗的牙齒。提示我們今后對(duì)于牙體顏色異常，瓷貼面無(wú)法完全遮蓋修飾的患牙，采用不透明的粘接劑；也可以考慮貼面修復(fù)前先行內(nèi)漂白。相比超薄貼面，傳統(tǒng)貼面雖然有較強(qiáng)的遮色能力，但受其本身光學(xué)性能影響，透光性較自然牙差，這些都可以造成最終修復(fù)體與鄰牙顏色的差異[13]。超薄貼面雖然本身遮色較差，但是適應(yīng)癥選擇的時(shí)候已經(jīng)有了限制，對(duì)于中重度顏色異常患者通常不考慮使用超薄貼面，因此本研究中該組獲得較好的效果可能與病例選擇有關(guān)。

三種預(yù)備方式下的貼面修復(fù)在術(shù)后一年隨訪(fǎng)中出現(xiàn)繼發(fā)齲的情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是不容忽視的是傳統(tǒng)備牙貼面的修復(fù)方式會(huì)使牙本質(zhì)暴露的數(shù)量增加，牙本質(zhì)中有機(jī)物較釉質(zhì)多，增加病原菌侵入的途徑，從而增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此推薦牙齒的預(yù)備量接近釉質(zhì)層的厚度。瓷貼面產(chǎn)生的裂紋或折裂的主要原因包括咬食硬物、磨牙產(chǎn)生的應(yīng)力集中及貼面內(nèi)部存在小空隙[15]。本研究中，傳統(tǒng)備牙貼面修復(fù)有1例出現(xiàn)了明顯的裂紋，患者自述有切咬硬物史，過(guò)大且不均勻分布的咬合力增加頸部邊緣的微滲漏和間隙，損害了修復(fù)體的固位力，從而導(dǎo)致裂紋和折裂。為患者重新修復(fù)后，囑患者今后避免切咬硬物。

本研究局限性在于，在制備細(xì)節(jié)、患者的咬合、衛(wèi)生習(xí)慣或飲食方面沒(méi)有有效的數(shù)據(jù)，觀(guān)察期較短，病例數(shù)較少。盡管有這些限制，本研究也一定程度上準(zhǔn)確反映了不同方式預(yù)備下貼面修復(fù)的臨床應(yīng)用效果。

綜上所述，超薄不預(yù)備牙貼面、超薄備牙貼面及傳統(tǒng)備牙貼面在修復(fù)后1 年均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲、崩瓷，對(duì)患者進(jìn)行口腔健康的宣教及修復(fù)后注意事項(xiàng)的告知，定期隨訪(fǎng)，均有助于達(dá)到良好的修復(fù)效果。因此在牙體條件允許的情況下，盡量選擇備牙少的貼面修復(fù)，以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、美觀(guān)、健康的修復(fù)效果。