王澤龍，劉秋亮

(1.鄭州大學(xué)河南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州 450052)

腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒中最常見的腎臟腫瘤[1]，占所有嬰幼兒腎臟腫瘤的90%，15歲以下兒童的腎母細(xì)胞瘤發(fā)生率為7.1/100萬[2],75%為5歲以內(nèi)兒童,其主要的治療方式為手術(shù)、化療和放療[3]。隨著治療手段的進(jìn)步,腎母細(xì)胞瘤的5 a生存率可達(dá)90%,目前國際上普遍采用美國腎母細(xì)胞瘤研究協(xié)會(huì)制定的國家腎母細(xì)胞瘤研究-5臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅴ期[4-5]。本文通過分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的腎母細(xì)胞瘤患兒的臨床病理資料,并對其進(jìn)行生存分析，總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)和預(yù)后評估策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科2013年1月至2018年12月收治的52例腎母細(xì)胞腫瘤患者。男30例，女22例。中位年齡為30(5～87)個(gè)月。原發(fā)于左側(cè)27例、右側(cè)34例及雙側(cè)1例。所有病例均經(jīng)穿刺病理組織學(xué)檢驗(yàn)診斷和影像學(xué)評價(jià)確診。臨床表現(xiàn)最常見的是腹部包塊(41例),其余依次為腹痛(5例)、發(fā)熱(2例)和肉眼血尿(3例)。

1.2 研究方法收集患者的一般資料、病理資料、處理方法以及預(yù)后狀況。腎母細(xì)胞瘤的臨床分期根據(jù)北美地區(qū)兒童腫瘤協(xié)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。治療方法參考中國抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤?？茣?huì)議上通過的WT-2016標(biāo)準(zhǔn)[6]。初診時(shí)對原發(fā)惡性腫瘤可以手術(shù)切除的盡可能手術(shù)切除，不能手術(shù)切除者(如腫瘤巨大累及周圍重要器官,患者全身情況較差難以耐受手術(shù)或腔靜脈內(nèi)瘤栓達(dá)肝靜脈水平或以上)先取活檢明確病理診斷。

1.3 隨訪主要采用查病案信息、門診、微信或電話方式進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)終點(diǎn)為2018年12月31日前或患者已死亡,生存時(shí)間為開始治療至死亡時(shí)間以及末次隨訪時(shí)間,無事件存活時(shí)間為開始治療至治療失敗、死亡、任何原因中斷治療或發(fā)現(xiàn)第二腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，對不同組間率的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期52例腎母細(xì)胞瘤中,Ⅰ期8例、Ⅱ期8例、Ⅲ期25、Ⅳ期13例(包括肺轉(zhuǎn)移9例、肝轉(zhuǎn)移2例、1例下腔靜脈瘤栓及1例縱隔轉(zhuǎn)移)。

2.2 病理類型術(shù)后病理均確診為腎母細(xì)胞瘤,其中預(yù)后良好型43例、預(yù)后不良型9例。

2.3 患者治療情況全部患者均給予以手術(shù)和化療為主的綜合治療方案,其中手術(shù)+化療42例、手術(shù)+化療+放療10例。Ⅰ～Ⅱ期兒童一般予以手術(shù)+化療。對Ⅲ期腫瘤巨大無法完整切除的或Ⅳ期兒童,先行穿刺確定病理分型,進(jìn)行2～4周化療后再手術(shù),或術(shù)后持續(xù)化療,對部分兒童則予以肺部和(或)腹腔的放療。

2.4 預(yù)后與生存狀況隨訪為5～82個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為54個(gè)月。總生存率為82.69%(43/52),完全緩解率57.69%(30/52)。

2.5 臨床應(yīng)用分期及預(yù)后Ⅰ～Ⅱ期患兒的完全緩解率為100.00%(16/16),顯著高于Ⅲ～Ⅳ期患兒的完全緩解率[57.14%(16/38),χ2=14.046,P<0.001)];Ⅲ、Ⅳ期患者的完全緩解率分別為52.00%(13/25)和23.07%(3/13),Ⅲ期患兒的完全緩解率顯著高于Ⅳ期(χ2=15.707，P<0.001)。

2.6 生存分析選擇Kaplan-Meier法繪制的生存曲線，log rank試驗(yàn)表明Ⅲ期與Ⅳ期兒童的預(yù)后水平相近(χ2=2.491,P=0.329), Ⅲ期兒童的5 a生存率為75.23%,Ⅳ期兒童的5 a生存率為73.2%。見圖1。

圖1 不同分期患兒生存曲線比較

3 討論

小兒腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生年齡一般以<5周歲為多見,按照病變組織分型和預(yù)后的關(guān)系可把腎母細(xì)胞瘤分成預(yù)后良好型和預(yù)后不良型[7],預(yù)后良好型包括胚芽型、間葉型、上皮型和混合型,預(yù)后不良型主要為間變型或稱未分化型和橫紋肌樣瘤[8-9]。本隨訪中預(yù)后良好型患者占多數(shù),因此預(yù)后良好型和預(yù)后不良型患者之間的完全緩解率對比并無統(tǒng)計(jì)意義。

腎母細(xì)胞瘤是對兒童預(yù)后最良好的惡性腫瘤之一,但許多的長期生存者出現(xiàn)了嚴(yán)重的慢性疾病改變,主要與放療和化療藥物應(yīng)用相關(guān)[10]。多項(xiàng)研究[11-12]已經(jīng)證實(shí)規(guī)范的多學(xué)科協(xié)同的綜合治療模式能明顯提高腎母細(xì)胞瘤的治療水平。當(dāng)前數(shù)腎母細(xì)胞瘤患者總體治療結(jié)果良好，進(jìn)一步研究方向應(yīng)聚焦在如何更精確風(fēng)險(xiǎn)分層下使用化療和放療，提高高危險(xiǎn)度患兒的生存率，減少中低危治愈患兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，行更為精確的診治將成為未來腎母細(xì)胞瘤診治研究的主要方向[13]。

美國相關(guān)組織所報(bào)告的腎母細(xì)胞腫瘤的存活率均接近于90%[4-5], Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患兒的5 a總生存率分別為98%、94%、90%[14],Ⅳ期患兒5 a總生存率則為82%[15]。但在本研究中,52例腎母細(xì)胞瘤患者均行了手術(shù)+化療的綜合治療方法,總生存率為82.69%(43/52), Ⅳ期患者5 a總生存率為73.2%,低于國外文獻(xiàn)報(bào)道水平,考慮與我院收治的部分Ⅳ期患者未能及時(shí)按方案實(shí)施聯(lián)合放療相關(guān)。本研究中,Ⅰ～Ⅱ期患兒的完全緩解率為100.00%,明顯優(yōu)于Ⅲ～Ⅳ期,而Ⅲ期患兒的完全緩解率也明顯優(yōu)于Ⅳ期,這也表明臨床分期越低,完全緩解率也越高。這說明小兒腎母細(xì)胞瘤總體而言預(yù)后較好,而Ⅳ期患兒的完全緩解率低,且復(fù)發(fā)率較高，總體預(yù)后較差,轉(zhuǎn)移部位以肺轉(zhuǎn)移最為常見。