劉 斌，張 靜，付曉穎，杜慧敏，何發(fā)明，鈕柏琳，3△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶 400016；3.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400030)

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的器官功能障礙[1]。僅2017年，全球有將近4 890萬(wàn)膿毒癥病例，其中與膿毒癥相關(guān)的死亡例數(shù)將近1 100萬(wàn)[2]。膿毒癥是一種時(shí)間依賴性的疾病，早期診斷、早期干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[3]。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于膿毒癥的最新定義“Sepsis-3”中，提出序貫器官功能衰竭評(píng)估(SOFA)包含人體6個(gè)亞組指標(biāo)，在廣大門急診及經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)難以完成全部檢查，而快速序貫器官功能衰竭評(píng)估(qSOFA)篩查的敏感度和特異度均不滿意。因此，急需探索能夠廣泛開(kāi)展且能夠反映膿毒癥病理生理本質(zhì)的生物標(biāo)志物用于早期篩查，從而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

膿毒癥發(fā)生時(shí)，機(jī)體會(huì)在短暫的促炎期后進(jìn)入較長(zhǎng)時(shí)間的免疫抑制期，膿毒癥早期淋巴細(xì)胞出現(xiàn)自噬、凋亡、滲漏、募集到炎癥部位等一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lym)減少[4-5]。在動(dòng)物模型、膿毒癥及膿毒癥休克患者中均觀察到淋巴細(xì)胞減少，持續(xù)的淋巴細(xì)胞減少與不良預(yù)后相關(guān)[6-7]。Lym作為一項(xiàng)生物標(biāo)志物已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膿毒癥預(yù)后評(píng)估[8-10]。降鈣素原(PCT)是一種由116個(gè)氨基酸組成的多肽，在健康人體中的水平極低，對(duì)細(xì)菌感染具有較高的特異度，其水平通常在感染2～4 h內(nèi)升高，12～24 h可達(dá)高峰。PCT作為一種炎癥急性期反應(yīng)蛋白，其水平高低能反映全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，故動(dòng)態(tài)隨訪PCT水平還可評(píng)價(jià)抗感染療效。因此，在臨床工作中，PCT被廣泛應(yīng)用于抗菌藥物的使用指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估[11-12]?；谀摱景Y嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)及免疫抑制的病理生理本質(zhì)，客觀上膿毒癥具有淋巴細(xì)胞減少和PCT升高的特點(diǎn)，故采用聯(lián)合診斷能提高篩查敏感度和特異度。因此，本研究對(duì)Lym聯(lián)合PCT在膿毒癥早期篩查中的效能進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性觀察性研究。選取2019年9月至2021年4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疑似感染的268例患者作為研究對(duì)象。依據(jù)“Sepsis-3”標(biāo)準(zhǔn)將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年急性感染或慢性感染急性加重患者(年齡大于或等于18歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫抑制人群(近期接受放化療、大劑量激素或免疫抑制劑治療)；(2)患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(肝功能衰竭、腎功能衰竭、惡病質(zhì))；(3)患有影響Lym的血液系統(tǒng)疾病(白血病、再生障礙性貧血等)；(4)SOFA基線不明確。本研究已獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(NO.2019-312)。

1.2方法 在入院患者懷疑感染的第一時(shí)間或住院患者病情急性加重1 h內(nèi)，對(duì)所有患者進(jìn)行動(dòng)脈血及靜脈血采集，同步完成SOFA評(píng)分及本研究所需數(shù)據(jù)的收集。收集臨床資料，并對(duì)臨床常見(jiàn)指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)比較不同指標(biāo)的篩查效能。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 研究共納入268例可疑感染的患者，其中膿毒癥患者143例(膿毒癥組)，非膿毒癥患者125例(非膿毒癥組)。膿毒癥組和非膿毒癥組在年齡及性別構(gòu)成方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在Lym、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(N#)、乳酸(Lac)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、PCT、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、肺部感染、腹腔感染等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2常見(jiàn)指標(biāo)的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示，Lym、N#、WBC、NLR、PLT、PCT、Lac、qSOFA在2組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示，Lym、PCT、WBC、qSOFA對(duì)于膿毒癥早期篩查具有意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)指標(biāo)的logistic回歸分析

2.3單一及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)膿毒癥的診斷效能 對(duì)Lym、PCT、其他臨床常見(jiàn)指標(biāo)(WBC、PLT、Lac、qSOFA)及聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析。在單一指標(biāo)中，PCT及Lym的ROC AUC分別為0.909、0.843，高于其他臨床常見(jiàn)指標(biāo)。聯(lián)合指標(biāo)中，Lym聯(lián)合PCT的ROC AUC最高，其值為0.940，敏感度為95.8%，特異度為78.4%，見(jiàn)表3、圖1、圖2。

表3 單一生物標(biāo)志物及聯(lián)合標(biāo)志物的診斷效能比較

圖1 單一生物標(biāo)志物的診斷效能比較

圖2 聯(lián)合診斷效能比較

3 討 論

膿毒癥在全球范圍內(nèi)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)，尤其是在中低收入國(guó)家和地區(qū)[13]。早期診斷對(duì)于改善膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。然而，早期診斷也面臨諸多困難。有學(xué)者認(rèn)為，膿毒癥早期診斷的主要挑戰(zhàn)之一就是其癥狀不具有特異性，如發(fā)熱、呼吸增快、WBC增高等癥狀在心力衰竭、胰腺炎等多種疾病中均可以出現(xiàn)[14]。2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克管理指南也不推薦單獨(dú)采用基于呼吸增快、血壓下降、神志改變而建立的qSOFA評(píng)分來(lái)進(jìn)行膿毒癥篩查[15]。臨床認(rèn)為，在眾多生物標(biāo)志物中，能夠反映膿毒癥感染本質(zhì)及免疫狀態(tài)的生物標(biāo)志物具有較好的應(yīng)用前景[16]。

免疫反應(yīng)失衡是膿毒癥的病理生理特征之一。膿毒癥早期即可出現(xiàn)與全身炎癥反應(yīng)綜合征相伴隨的代償性抗炎反應(yīng)綜合征[17]，機(jī)體抑炎介質(zhì)的釋放、負(fù)性共刺激分子表達(dá)的上調(diào)等均會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，因此，淋巴細(xì)胞減少被視為膿毒癥免疫抑制的標(biāo)志之一。淋巴細(xì)胞減少通常與不良預(yù)后相關(guān)[18-19]。DREWRY等[20]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥診斷4 d后，持續(xù)的淋巴細(xì)胞減少可預(yù)測(cè)早期和晚期致死率。CILLONIZ等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察性研究，共納入2 203例社區(qū)獲得性肺炎及膿毒癥患者。其結(jié)果顯示，與非淋巴細(xì)胞減少組比較，淋巴細(xì)胞減少的患者重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)[8]。一項(xiàng)meta分析顯示，新型冠狀病毒肺炎患者的淋巴細(xì)胞減少與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，當(dāng)Lym<1.5×109/L時(shí)，患者發(fā)展成為重癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高3倍[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Lym的最佳截?cái)嘀禐?.84×109/L時(shí)，其預(yù)測(cè)膿毒癥的敏感度為86.0%，特異度為74.4%，ROC AUC為0.843。

PCT是膿毒癥的急性期反應(yīng)蛋白之一，當(dāng)機(jī)體處于細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平能夠迅速提高；一旦感染清除，PCT水平又會(huì)快速恢復(fù)至正常[22]。因此，PCT通常被視為膿毒癥生物標(biāo)志物之一。在臨床實(shí)踐中，PCT對(duì)于膿毒癥診斷、初始抗菌藥物的使用、評(píng)估危重癥患者預(yù)后均具有重要意義[23-25]。ZINCIRCIOGLU等[26]對(duì)老年人膿毒癥進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)PCT具有較高的診斷效能，其ROC AUC高達(dá)0.994，優(yōu)于C反應(yīng)蛋白(AUC=0.795)和WBC(AUC=0.768)。KATOCH等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)于產(chǎn)科膿毒癥的診斷效能優(yōu)于C反應(yīng)蛋白、活化部分凝血活酶時(shí)間，PCT的ROC AUC為0.813，敏感度為83.33%，特異度為66.67%。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PCT最佳截?cái)嘀禐?.12 ng/mL時(shí)，其ROC AUC為0.909，敏感度為78.3%，特異度為96.0%。

2016年提出的“Sepsis-3”將膿毒癥所致的器官功能障礙定義為：由于感染所致的SOFA評(píng)分急性增加大于或等于2分。但由于SOFA評(píng)分包含6項(xiàng)指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中可能難以全部完成，因此提出了將qSOFA作為膿毒癥的篩查工具。盡管qSOFA具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便于掌握等優(yōu)點(diǎn)，但qSOFA對(duì)于膿毒癥篩查的敏感度一直受到質(zhì)疑[27-28]。巴西進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，在5 460例疑似感染的非膿毒癥患者中，78.3%的患者qSOFA≤1分，qSOFA≥2分預(yù)測(cè)致死率的敏感度僅有53.9%；而在4 711例膿毒癥患者中，62.3%的患者qSOFA≤1分[29]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)1 716例感染患者的隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，qSOFA對(duì)于膿毒癥診斷的敏感度僅有50.2%，特異度為78.1%[30]。還有學(xué)者認(rèn)為，血壓降低、呼吸增快、意識(shí)改變是很多危重癥患者的晚期臨床表現(xiàn)，因此qSOFA對(duì)于膿毒癥并不具有特異性[31]。本研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA≥2分時(shí)診斷膿毒癥的敏感度為35.0%，95%CI為27.2%～43.4%；特異度為97.6%，95%CI為93.1%～99.5%；ROC AUC為0.817。

在采用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)WBC是影響膿毒癥患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。但是進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行ROC曲線分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，其AUC僅為0.579(95%CI為0.517～0.639)、敏感度為38.5%(95%CI為30.5%～47.0%)，較低的AUC及敏感度提示W(wǎng)BC不適合作為膿毒癥的篩查工具。在臨床工作中，感染的嚴(yán)重程度與WBC水平的升高程度并無(wú)線性關(guān)系。因此，在本研究中并未采用WBC作為膿毒癥篩查的生物標(biāo)志物。

本研究將免疫抑制人群、合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及部分血液系統(tǒng)疾病的患者排除在外，是因?yàn)檫@類患者本身有免疫抑制，或是血液系統(tǒng)疾病，會(huì)影響Lym的篩查效能，而嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者往往能夠得到臨床醫(yī)生的充分關(guān)注，對(duì)篩查工具依賴性低。SOFA基線值會(huì)影響膿毒癥診斷，因此SOFA基線不明確的患者也被排除在外。本研究2組患者的感染部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與樣本量不足有關(guān)，但并不影響研究結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，Lym具有較高的敏感度(86.0%)，而PCT具有較高的特異度(96.0%)，兩者聯(lián)合應(yīng)用在膿毒癥篩查中能夠彌補(bǔ)單一指標(biāo)的不足，具有最高的篩查效能。

本研究基于膿毒癥免疫抑制及感染所致全身炎性反應(yīng)的病理生理本質(zhì)，提出將Lym與PCT作為膿毒癥的早期篩查工具。結(jié)果表明，聯(lián)合Lym及PCT對(duì)于膿毒癥篩查有較高的敏感度。血常規(guī)及PCT在臨床中已普遍開(kāi)展，尤其是床旁PCT檢測(cè)近年來(lái)開(kāi)始在臨床中被廣泛普及，因此，采用Lym及PCT有助于膿毒癥的早期診斷。

本研究有以下不足：(1)本研究是一項(xiàng)單中心的前瞻性觀察性研究，所納入樣本較小，研究結(jié)論需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)；(2)本研究將免疫抑制人群、合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者、部分血液系統(tǒng)疾病患者、SOFA基線不明確患者排除在外，Lym與PCT對(duì)這類人群的篩查效能尚不清楚，未來(lái)也將進(jìn)一步探究其篩查效能。