謝遠(yuǎn)鴻，鄭軍，洪勁超，趙晨，彭良超，袁健林

江門市中心醫(yī)院口腔科，廣東江門 529030

在全球范圍內(nèi)，口腔癌是頭頸部多發(fā)的惡性腫瘤，每年全球大約會(huì)檢測(cè)出30 萬(wàn)例新發(fā)的口腔癌患者，尤其是發(fā)展中國(guó)家占新發(fā)患者比例的90%左右[1-2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 口腔癌每年在我國(guó)的發(fā)病率在3.7/10 萬(wàn)人～8.1/10 萬(wàn)人， 對(duì)我國(guó)人民的生命安全和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[3]。隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，口腔癌的治療技術(shù)也有很大提升，但患者的預(yù)后恢復(fù)效果依然普遍較差[4]。 目前，臨床治療口腔癌主要以手術(shù)方式為主，同時(shí)術(shù)后配合放化療以鞏固治療效果[5]。 鑒于大部分口腔癌易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞會(huì)隨之轉(zhuǎn)移到頸部，因此，治療口腔癌的過程中除了要將局部病灶徹底清除， 還有必要清掃頸部淋巴結(jié)以預(yù)防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。該研究選取2017 年6 月—2018 年6 月該院收治的72 例口腔癌患者，探討應(yīng)用口腔癌根治術(shù)+改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的72 例口腔癌患者，按照不同手術(shù)方法將其分為對(duì)照組和研究組，各36 例。 對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡33～67 歲，平均（45.31±5.82）歲；疾病分類：20 例舌癌、6 例頰癌、6 例腭癌、4 例牙齦癌。研究組男22 例，女14 例；年齡34～65 歲，平均（45.08±5.64） 歲； 疾病分類：22 例舌癌、4 例頰癌、4例腭癌、6 例牙齦癌。 兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；經(jīng)病理診斷確診；術(shù)前穿刺活檢確定TNM 分期為N0 期；皮膚完好無(wú)破損；無(wú)口腔感覺異常；對(duì)該研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：與納入標(biāo)準(zhǔn)不符；合并認(rèn)知功能障礙； 既往有精神類疾病史； 合并心血管疾病、頸椎??；器官功能嚴(yán)重障礙。 該研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前接受常規(guī)檢查， 明確患者體質(zhì)情況，將患者生命體征控制在手術(shù)允許范圍內(nèi)，所有患者根據(jù)病灶不同部位實(shí)施口腔癌根治術(shù)。 研究組患者完成口腔癌根治術(shù)后予以改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療： 沿頸橫紋由頦部中間部位到胸鎖乳突肌前緣作一弧形切口，從頸闊肌深面把皮瓣翻起，將頸外靜脈與耳大神經(jīng)充分顯露。 在胸鎖乳突肌前緣與肩胛舌骨肌中間腱和胸鎖乳突肌到肩胛舌骨肌后緣的交界處，將頸部筋膜層打開，沿著胸鎖乳突肌深面將之游離到后緣，由患者肩胛舌骨肌中間腱從下向上、從后向前逐一清掃，將頸深淋巴結(jié)上、中群及下頜下三角中內(nèi)容物一一清除。 術(shù)中注意保護(hù)患者頸叢神經(jīng)及深支、副神經(jīng)及吻合支，術(shù)后通過電話隨訪及復(fù)查對(duì)患者實(shí)施3 年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間； ②應(yīng)用VAS 評(píng)分法評(píng)估兩組患者治療前后的疼痛情況，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛程度越輕微[6]；③通過華盛頓大學(xué)頭頸腫瘤生活質(zhì)量量表（UW-QOL）評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量情況，包括面容外形、消遣娛樂、活動(dòng)能力、咀嚼、語(yǔ)言，每項(xiàng)滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差[7]；④比較兩組術(shù)后3 年轉(zhuǎn)移率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評(píng)分比較

兩組術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 研究組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評(píng)分比較（±s）

?

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組術(shù)前面容外形、消遣娛樂、活動(dòng)能力等生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s）,分]

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s）,分]

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2.3 兩組預(yù)后情況比較

研究組術(shù)后3 年轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組， 術(shù)后3 年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

口腔癌大部分為鱗狀上皮細(xì)胞癌， 即口腔黏膜出現(xiàn)異變，口腔癌一般情況下會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療難度相對(duì)較大[8-9]。 口腔癌的治療方法及手段較多，一般有化療藥物治療、放射治療以及手術(shù)治療等，而在眾多治療方案中，外科手術(shù)依然是首選的治療口腔癌的方式之一，其目的是將腫瘤組織徹底清除[10]。N0 口腔癌通常沒有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常通過牙齦切除術(shù)或牙槽突切除術(shù)單一的方式加以治療， 而處理轉(zhuǎn)移癌則是廣大醫(yī)師臨床研究難點(diǎn)， 對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，手術(shù)需要在“無(wú)瘤”的原則下將腫瘤原發(fā)灶以及淋巴結(jié)組織徹底切除[11-12]。

早期口腔癌可在清除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上實(shí)施肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)， 可將頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效切除，避免根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)將頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū)域淋巴結(jié)全部切除而造成的創(chuàng)面感染、面部水腫、創(chuàng)口愈合延遲、顱高壓等并發(fā)癥，對(duì)患者的治療效果更佳，患者預(yù)后恢復(fù)效果則更好[13-14]。 但肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然可將患者頸部關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)保留，并對(duì)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌加以重點(diǎn)保護(hù)，但對(duì)于副神經(jīng)與頸皮神經(jīng)、頸深神經(jīng)吻合支、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌血供的保護(hù)效果不佳， 患者在術(shù)后容易并發(fā)頸部、側(cè)耳周、枕部及上胸部皮膚麻木，而部分患者則會(huì)發(fā)生斜方肌萎縮癥狀， 對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[15]。 因此，最大限度上保留更多的頸部功能和解剖結(jié)構(gòu)， 是改善患者預(yù)后效果及生活質(zhì)量的重點(diǎn)所在。該研究中，兩組術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后面容外形、消遣娛樂、活動(dòng)能力等各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 曾巍等[16]研究結(jié)果顯示，采用原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合傳統(tǒng)肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的口腔癌患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間分別為（199.25±13.89）mL、（102.16±13.25）min，采用改良肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的口腔癌患者術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間分別為 （202.17±14.03）mL、（103.02±13.97）min，與該研究結(jié)果基本一致。充分表明口腔癌根治術(shù)+改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不會(huì)增加術(shù)中出血量，也不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可將頸外靜脈、耳大神經(jīng)有效避開，最大程度上保留患者頸部解剖結(jié)構(gòu)和功能， 且外翻皮瓣后術(shù)野更加清晰，可避免損傷神經(jīng)，明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度，患者術(shù)后生活質(zhì)量也會(huì)隨之大為提升。 此外，研究組術(shù)后3 年轉(zhuǎn)移率 （13.89%） 低于對(duì)照組（36.11%），術(shù)后3 年生存率（80.56%）高于對(duì)照組（41.67%）（P＜0.05）， 說(shuō)明聯(lián)合治療方案可保證患者收獲更好的遠(yuǎn)期療效，其綜合治療效果更好。王朝陽(yáng)等[17]研究結(jié)果顯示，對(duì)口腔癌患者實(shí)施根治性切除術(shù)＋頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者其3 年生存率達(dá)87.8%，而接受其他手術(shù)方式治療的患者其3 年生存率為39.5%（P＜0.05）， 與該研究結(jié)果基本一致。 因此，只要選擇得當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式治療口腔癌，通常會(huì)獲得較為理想的遠(yuǎn)期療效。另外，由于晚期口腔癌患者難以進(jìn)行根治性切除，因此，獲得的遠(yuǎn)期療效不甚理想，半數(shù)左右的患者會(huì)在1 年內(nèi)死亡。至于手術(shù)方式的選擇還需結(jié)合患者具體的個(gè)人病情而定， 針對(duì)病期較晚且合并其他并發(fā)癥的患者， 不宜將手術(shù)范圍擴(kuò)大，一般選擇腫瘤減滅術(shù)較好[18]。 口腔癌的術(shù)后輔助治療往往能改善局部控制率， 能夠降低部分腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；而針對(duì)復(fù)發(fā)、病期過晚或者無(wú)法實(shí)施手術(shù)的患者可單獨(dú)采取放射治療，也可聯(lián)合手術(shù)、化療達(dá)到延長(zhǎng)生存期的治療目的。此外，臨床針對(duì)晚期口腔癌的治療研發(fā)了多種免疫療法， 如向患者體內(nèi)輸入外源性細(xì)胞因子以補(bǔ)充免疫細(xì)胞因子， 而細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞是當(dāng)前較為成熟的過繼免疫療法， 隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過載體在腫瘤細(xì)胞中導(dǎo)入靶基因，細(xì)胞在體外完成擴(kuò)增后再輸回患者體內(nèi)， 也可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療效果的目的。

綜上所述，臨床治療口腔癌的過程中，采用口腔癌根治術(shù)+改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的聯(lián)合治療方案，有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和生存率， 且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。