王 敏 ，惠亞紅 ，葉菁菁

（1.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000；2.銅陵仁和腎病醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

尿毒癥是一種慢性腎臟衰竭終末期引起全身多臟器功能紊亂綜合性疾病，臨床表現(xiàn)包括食欲不振、高血壓、貧血、低血糖等癥狀[1]。目前，治療尿毒癥患者最有效的腎替代療法為血液透析。由于老年患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，在透析中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)偏高[2]。集束化護(hù)理模式是針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題，運(yùn)用詢證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行剖析、歸納并找出原因，制定具有針對(duì)性、安全性、可操作性的護(hù)理措施，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理措施，使患者獲得更加理想的療效。該模式于2001年由美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所 （the institute for healthcare improvement,IHI）提出，是一種基于詢證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，通過(guò)科學(xué)分析論證、不斷更新優(yōu)化，以提高護(hù)理效果的一種臨床護(hù)理模式[3]。本文針對(duì)老年尿毒癥患者血液透析中運(yùn)用集束化護(hù)理模式，制定多維度護(hù)理干預(yù)措施，在預(yù)防透析并發(fā)癥和減輕患者心理抑郁程度方面取得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年5月在我院附屬醫(yī)院先后入院治療的尿毒癥患者92名(年齡≥65周歲），按照入院順序，前46名為對(duì)照組，后46名為實(shí)驗(yàn)組，其中男性49例，女性43例，年齡65-88歲，平均年齡為（73.5±1.5）歲。均采用血液透析腎替代療法，治療時(shí)間均為半年。原發(fā)病情況:對(duì)照組，高血壓腎病10例、腎小球腎炎21例、腎病綜合征15例；實(shí)驗(yàn)組，高血壓腎病16例、腎小球腎炎15例、腎病綜合征15例。兩組在性別、年齡、職業(yè)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考《2015JCS/JSTDM指南》，所有患者血清肌酐≥707mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min；透析時(shí)間≥3m；涉及項(xiàng)目及內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近6個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史、再生障礙貧血史、肺部及其它部位慢性感染史、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、抑郁等心理疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理模式。血液透析前向患者介紹血液透析目的及注意事項(xiàng)，囑患者透析前要注意休息、排空大小便；護(hù)理人員向患者介紹透析設(shè)備、透析步驟及安全保障，消除患者恐懼心理。透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)記錄生命體征、檢查穿刺部位有無(wú)感染、定期更換敷料、密切觀察患者治療中并發(fā)癥的發(fā)生情況并對(duì)癥處理。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用集束化護(hù)理模式。（1）成立集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì):科護(hù)士長(zhǎng)或副主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，高年資主管護(hù)師為副組長(zhǎng)，其他護(hù)士為組員。根據(jù)患者健康情況，制定集束化護(hù)理方案[4]。（2）培訓(xùn):研究團(tuán)隊(duì)成員，分批完成40學(xué)時(shí)集束化護(hù)理培訓(xùn)（20學(xué)時(shí)理論課，20學(xué)時(shí)實(shí)訓(xùn)課）及二次集束化護(hù)理發(fā)展培訓(xùn)。（3）護(hù)理評(píng)估:評(píng)估患者，包括既往史、經(jīng)濟(jì)條件、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)及效果。如有無(wú)頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等癥狀，是否伴有其它基礎(chǔ)疾病，有無(wú)低蛋白血癥、長(zhǎng)期貧血、高血壓等癥狀，評(píng)估患者飲食、大小便及輔助檢查結(jié)果。針對(duì)評(píng)估結(jié)果，對(duì)應(yīng)實(shí)施特級(jí)、一級(jí)和二級(jí)集束化護(hù)理措施。（4）設(shè)立血透綜合病房:在血液透析過(guò)程中除治療老年患者自身基礎(chǔ)疾病外，還需預(yù)防各種并發(fā)癥，設(shè)立由呼吸、心內(nèi)、腎內(nèi)等大內(nèi)科醫(yī)生坐診治療的綜合病房，對(duì)每一位尿毒癥患者身體情況及伴發(fā)疾病在血透前進(jìn)行控制、治療中進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療后實(shí)施復(fù)測(cè)。（5）制定嚴(yán)格穿刺程序:通過(guò)操作示范和培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，熟練掌握穿刺方式和優(yōu)缺點(diǎn)，包括區(qū)域法、繩梯法及紅潤(rùn)扣眼[5]。（6）制定并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案:包括空氣栓塞、穿刺部位出血、皮下血腫、低血壓、失衡綜合征、心力衰竭、溶血、透析膜破裂、肌肉痙攣等并發(fā)癥，制定應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)臨床表現(xiàn)、分析原因、制定防治措施，并繪制應(yīng)急流程示意圖，使每一位護(hù)理人員能夠根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出判斷，安慰患者并通知醫(yī)生，力爭(zhēng)做到正確、快速防治和正確實(shí)施護(hù)理措施。（7）導(dǎo)管護(hù)理:建立透析通路，接管或穿刺前進(jìn)行評(píng)估，如導(dǎo)管是否通暢、穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血等。導(dǎo)管口和穿刺部位每周消毒2-3次，保持干燥，告知患者避免導(dǎo)管扭曲、牽拉，透析結(jié)束后給予肝素封管，并做好記錄[6]。（8）培養(yǎng)患者自我管理能力:患者的飲食、大小便、內(nèi)外瘺口自我管理等相關(guān)知識(shí)宣教，通過(guò)病房電視向患者及家屬介紹透析原理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及預(yù)防措施，使患者及家屬充分了解透析目的、透析設(shè)備及治療現(xiàn)狀。（9）心理輔導(dǎo):尿毒癥患者由于長(zhǎng)期透析，家庭和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，患者思想包袱重、情緒低落，嚴(yán)重影響透析效果。為減輕患者心理壓力，確保每班次持有心理咨詢師的護(hù)理人員在崗，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并形成心理護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)掌握患者心理變化，不斷優(yōu)化治療和護(hù)理方案。（10）飲食指導(dǎo):合理飲食是提高患者存活率的關(guān)鍵，腎衰患者血液中鈉、鉀、磷代謝循環(huán)受到抑制，長(zhǎng)期透析導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、有機(jī)物等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴(yán)重，易引起水、電、酸堿失衡。同時(shí)體內(nèi)毒素?zé)o法通過(guò)尿液快速排出，易引起消化道不適及營(yíng)養(yǎng)不良。告知患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白的重要性，注意調(diào)換口味，多食用新鮮水果，及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鈣等。告知患者多食用瘦肉、雞蛋、牛奶，嚴(yán)格控制水、鈉的攝入，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)，不宜食用高鉀、高磷食物，如橘子、香蕉、巧克力等，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。（11）用藥指導(dǎo):告知患者及家屬，血透患者一般需長(zhǎng)期服用硫酸亞鐵、促紅細(xì)胞生成素(EPO Erythropoietin)來(lái)改善生活質(zhì)量，服藥前要根據(jù)藥物代謝的途徑、腎功能及透析中對(duì)藥物的清除率來(lái)綜合考慮服藥的劑量。EPO最常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是由于血液粘稠度增加引起的血壓升高，服藥期間需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑服用降壓藥，使血壓維持在合理范圍內(nèi)。（12）血腫和滲血的預(yù)防:血液透析前檢查凝血功能，檢查患者皮膚黏膜是否存在出血點(diǎn)，并詢問(wèn)有無(wú)相關(guān)病史，無(wú)凝血功能障礙者透析結(jié)束后，導(dǎo)管內(nèi)注射低分子肝素，定時(shí)巡視檢查有無(wú)血腫和滲血情況，存在凝血障礙者需結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇合適的抗凝藥物[7]。（13）家庭指導(dǎo):指導(dǎo)患者及家屬如何檢查導(dǎo)管是否通暢、內(nèi)漏處皮膚是否有紅腫、出疹等情況，結(jié)合患者身體情況制定合理鍛煉計(jì)劃，以改善患者身體素質(zhì)、樹立信心[8]。運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、器械運(yùn)動(dòng)和有序的呼吸運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期血透患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法多數(shù)可以增強(qiáng)身體素質(zhì)，改善疲憊狀態(tài)，提高患者自理能力，鍛煉心肺功能及四肢的靈活性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)及判定指標(biāo)

觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、失衡綜合征、高血壓、低血壓及心律失常）；心理抑郁程度評(píng)估，采用HAMD評(píng)分進(jìn)行比較。漢密而頓抑郁量表（HAMD）由 Hamilton 于 1960 年編制[9]，共 17 項(xiàng)，實(shí)用5級(jí)評(píng)分法，總分＜7分：正常；7-17分：可能有抑郁癥；總分＞24分：嚴(yán)重抑郁癥。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用本院自制的滿意度評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度和護(hù)患溝通三個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)子項(xiàng)，滿分100分，90分以上非常滿意、65-89基本滿意、65分以下為不滿意，護(hù)理滿意度：（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)*100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。兩組臨床護(hù)理效果等級(jí)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，總體滿意度比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，并發(fā)癥及護(hù)理前后抑郁程度采用Graphpad Prism 8.0制作柱狀圖和箱式圖展示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者在常規(guī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加集束化護(hù)理模式比較，實(shí)驗(yàn)組血液透析后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，X2=4.042,P=0.044,見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者并發(fā)癥的比較

2.2 兩組護(hù)理前后抑郁程度HAMD評(píng)分比較

兩組患者在兩組護(hù)理模式護(hù)理前HAMD評(píng)分水平比較t=0.186,P＞0.05,無(wú)顯著差異，兩組模式護(hù)理后HAMD評(píng)分水平比較，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組 t=5.8,P＜0.05,見(jiàn)圖 2。

圖2 兩組患者護(hù)理前后HAMD評(píng)分比較

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

兩組護(hù)理滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著高血壓、糖尿病發(fā)病率的增加，腎功能衰竭發(fā)病率也隨之增加，腎功能衰竭終末期尿毒癥期，嚴(yán)重影響著人類健康和生活質(zhì)量。目前根治尿毒癥的方法主要包括腎臟移植和透析，雖然根治尿毒癥的方法仍舊是腎臟移植手術(shù)，但由于腎源問(wèn)題，多數(shù)患者無(wú)法進(jìn)行腎臟移植手術(shù)。血液透析是通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理凈化患者血液中的有害物質(zhì)，以維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡，是目前治療尿毒癥患者最為有效的方法之一。對(duì)于老年尿毒癥患者，由于自身基礎(chǔ)性疾病的存在，長(zhǎng)期透析治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥和心理抑郁問(wèn)題亦長(zhǎng)期存在[10]。常規(guī)的護(hù)理模式主要是預(yù)防性告知患者相關(guān)知識(shí)，產(chǎn)生并發(fā)癥后對(duì)癥常規(guī)護(hù)理，而集束化護(hù)理模式是通過(guò)分析誘發(fā)并發(fā)癥的原因、優(yōu)化護(hù)理措施，給與全方位、多維度的護(hù)理措施和心理干預(yù)，減少護(hù)理過(guò)程中的遺漏點(diǎn)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]和心理抑郁的程度，以提高護(hù)理效果，改善療效，提高生存質(zhì)量。

近年來(lái)，血液透析技術(shù)迅速發(fā)展，并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，但感染、失衡綜合征、高血壓、低血壓、心律失常等并發(fā)癥依舊為目前主要并發(fā)癥[12]。本研究46位實(shí)驗(yàn)組患者通過(guò)常規(guī)護(hù)理+集束化護(hù)理后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)對(duì)照組，表明集束化護(hù)理模式在患者血液透析過(guò)程中能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護(hù)理采用多種護(hù)理措施，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率；飲食指導(dǎo)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能；藥物指導(dǎo)能有效控制患者血壓情況；導(dǎo)管護(hù)理能有效地保護(hù)血管預(yù)防血流感染；實(shí)驗(yàn)組通過(guò)小組成員針對(duì)每位患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估后制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如嚴(yán)格無(wú)菌操作、選擇個(gè)性化穿刺方法、評(píng)估檢查導(dǎo)管和敷料等措施可以減少感染的發(fā)生率；設(shè)立血液透析綜合病房，大內(nèi)科醫(yī)師24小時(shí)坐診，在調(diào)整、監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂及心肺功能變化中發(fā)揮重要作用，透析前后對(duì)于基礎(chǔ)性疾病采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有利于患者身心康復(fù)；制定并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案，有利于護(hù)理人員預(yù)判并發(fā)癥發(fā)生的可能性；專職持證護(hù)理人員對(duì)入院血液透析的患者進(jìn)行心理抑郁情況摸底登記，了解患者抑郁產(chǎn)生的原因，通過(guò)專業(yè)的心理輔導(dǎo)幫助患者走出或減輕抑郁情緒。實(shí)驗(yàn)組患者集束化護(hù)理后，并發(fā)癥的發(fā)生率、心理抑郁程度HAMD評(píng)分及護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

因此，本研究認(rèn)為集束化護(hù)理模式能有效降低老年血透患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理滿意度，值得臨床護(hù)理工作中根據(jù)單位和患者的實(shí)際情況進(jìn)行推廣。