李魁元 李紅偉 楊 波 董 陽 曹 磊 尤浩君

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種較罕見的慢性閉塞性腦血管疾病，最早由日本學(xué)者TAKEUCHI 和SHIMIZU 于1957 年發(fā)現(xiàn)，1967 年日本醫(yī)生SUZUKI 及TAKAKU 正式命名為MMD，同時根據(jù)全腦血管造影建立了MMD腦動脈造影分期，即鈴木分期［1］。顱內(nèi)的供血由頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動脈（external carotid artery，ECA）及椎動脈（vertebral artery，VA）提供，MMD 患者ICA或MCA或（和）ACA狹窄或閉塞時，血流經(jīng)過其他側(cè)支吻合或新生血管到達(dá)缺血區(qū)，從而為缺血區(qū)大腦代償性提供部分血流灌注，其主要源自ECA 及VA，ECA 的代償除通過自身的側(cè)支循環(huán)外，神經(jīng)外科的顱內(nèi)外血運重建術(shù)也是基于此種途徑，且此種手術(shù)方式改善顱內(nèi)缺血的療效已得到證實［2-3］。VA 對大腦半球的供血主要通過大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）實現(xiàn)。多個學(xué)者對煙霧病的側(cè)支循環(huán)途徑進(jìn)行了研究，也誕生了多個側(cè)支循環(huán)分類方法，MATSUSHIMA 等［4］于1986 年將MMD 側(cè)支循環(huán)分為6 個較為全面的系統(tǒng)，該方法首次全面介紹了煙霧病的側(cè)支循環(huán)，但未定義血管的具體代償途徑。近年來，煙霧病的側(cè)支循環(huán)得到較廣泛應(yīng)用和認(rèn)識的是LIEBESKIND［5］及BALTSAVIAS等［6］的分類方法，除此之外還有許多煙霧病側(cè)支循環(huán)的分類，這里不做贅述。這些煙霧病的側(cè)支循環(huán)分類方法不斷提高我們對煙霧病代償血管網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識，但這些分類方法于臨床工作并不十分實用。

近年許多學(xué)者意識到PCA在煙霧病患者的血流代償中起著非常重要的作用，多個研究表明約30%的MMD涉及到后循環(huán)［7-8］，煙霧病患者大腦后動脈狹窄或閉塞，腦梗死發(fā)生的頻率增加［9］，且PCA狹窄與MMD預(yù)后不良密切相關(guān)［10］。此外有研究證明，在同側(cè)合并PCA 狹窄或閉塞的MMD 患者鈴木分期級別更高，此發(fā)現(xiàn)在成人跟兒童具有一致性［8］，間接表明當(dāng)ICA狹窄或閉塞時，PCA的代償血供尤為重要，可見大腦后循環(huán)對顱內(nèi)血供有重要意義，且大腦前循環(huán)與后循環(huán)可能存在某種聯(lián)系。雖然SUZUKI 等［1］當(dāng)時已發(fā)現(xiàn)MMD存在后循環(huán)病變，但在制定診斷分期標(biāo)準(zhǔn)時未列入，后來MIYAMOTO等［11］于1984年基于大腦數(shù)字減影血管造影（DSA）提出煙霧病的PCA分級，稱為宮本分級，該分級與鈴木分期類似，按PCA的狹窄或閉塞嚴(yán)重程度及側(cè)支煙霧狀血管的豐富程度把PCA 累及的煙霧病分為4 級，1 級：PCA 沒有閉塞性改變；2 級：PCA 狹窄伴或不伴PCA 煙霧狀血管輕度發(fā)展；3 級：PCA 嚴(yán)重狹窄或幾近閉塞伴PCA 煙霧狀血管；4 級：PCA 完全閉塞伴PCA 煙霧狀血管減少，但該分級并未把前循環(huán)和后循環(huán)聯(lián)系起來。有研究［12］明確提出雙側(cè)ICA末端狹窄或閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明顯的局限性。MUGIKURA 等［13］發(fā)現(xiàn)前、后循環(huán)的進(jìn)行性改變均與腦梗死有關(guān)，在腦梗死晚期的CT和MR研究中最終表現(xiàn)為斑片狀彌散或蜂窩狀梗死。煙霧病前循環(huán)和后循環(huán)的關(guān)系并沒有文獻(xiàn)明確提出，基于這種現(xiàn)狀，本文對煙霧病前循環(huán)和后循環(huán)的關(guān)系進(jìn)行探究，擬從我們中心一個新分級出發(fā)，探究煙霧病患者后循環(huán)是否與前循環(huán)有相關(guān)性，及其與手術(shù)療效、煙霧病大腦灌注情況的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象本研究為回顧性研究，收集2019-10-01—2021-04-30 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的經(jīng)全腦DSA 確診的煙霧病成人病例，入組條件：（1）經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院DSA診斷為煙霧病的成人（≥18歲）患者；（2）術(shù)前同時行DSA和全腦動脈自旋標(biāo)記技術(shù)（arterial spin labeling，ASL）檢查；（3）初次行手術(shù)治療，術(shù)式均為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)+顳淺動脈貼敷術(shù)（STA-MCA + EDAS），且血管搭橋吻合成功，術(shù)中血管造影顯示通暢；（4）術(shù)后3 個月后DSA 和ASL 復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎基底動脈系統(tǒng)及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)解剖變異；（2）圍術(shù)期有急性或亞急性腦梗死、腦出血。

1.2 前循環(huán)的評估前循環(huán)采用鈴木分期代表見表1。

表1 煙霧病的鈴木分期Table 1 Suzuki staging of moyamoya disease

1.3 后循環(huán)的評估我們中心提供一種新的后循環(huán)分級，本研究用該分級代表后循環(huán)，矢狀位解剖上以中腦中心為原點，經(jīng)胼胝體膝部與胼胝體體部交界處、胼胝體體部與胼胝體壓部交界處分別做射線，將大腦半球劃分為三等份，按照煙霧病患者DSA 圖像VA 及PCA 從后往前所能達(dá)到的區(qū)域分別定義為0，1，2，3 級（圖1～2、表2），名稱為煙霧病后循環(huán)代償分級，其中0～3級分別賦值0～3分。

表2 煙霧病的后循環(huán)代償分級Table 2 Classification of posterior circulation compensation for moyamoya disease

圖1 煙霧病后循環(huán)代償分級的劃分Figure 1 Classification of posterior circulation compensation for moyamoya disease

圖2 煙霧病后循環(huán)代償分級各級示例 A：0 級；B：1 級；C：2級；D：3級Figure 2 Example for compensatory of posterior circulation stages of moyamoya diseas. A: Level 0； B: Level 1； C: Level 2；D:Level 3

1.4 大腦灌注評估大腦半球灌注情況采用ASL評估，ASL 評估灌注水準(zhǔn)與PET［14］、SPECT［15］具有一致性，使用Siemens 3.0T 磁共振掃描儀，采用偽連續(xù)動脈自旋標(biāo)記灌注（pseudo-continuous ASL，pASL）技術(shù)，標(biāo)記后延遲時間1.5 s，所有患者均于同側(cè)半卵圓中心及丘腦平面ACA、MCA、PCA區(qū)域同位置選定一感興趣區(qū)（ROIs），測定其ASL 腦血流量（ASL-CBF），取三者均值代表大腦平均灌注水平，分別測定術(shù)前、術(shù)后灌注水平，用術(shù)后ASL-CBF 減去術(shù)前ASL-CBF（下稱灌注差）代表術(shù)后灌注提升程度。

1.5 手術(shù)療效評估煙霧病術(shù)后療效采用MATSUSHIMA 等［16］提出的松島分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估（表3）。

表3 煙霧病STA-MCA + EDAS術(shù)后松島分級Table 3 Songdo classification of moyamoya disease after STA-MCA + EDAS

1.6 方法統(tǒng)計入組患者術(shù)前鈴木分期、術(shù)前上述后循環(huán)代償分級、術(shù)前大腦ASL-CBF、術(shù)后松島分級、術(shù)后ASL-CBF，算出灌注差。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，等級變量采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入煙霧病患者55例55側(cè)，其中缺血型47 例（85.5%），出血型8 例（14.5%），均行直接+間接顱內(nèi)外血運重建術(shù)（STA-MCA、EDAS），年齡46.3（46.3±8.2）歲，隨訪時間5.2（5.2±1.7）個月，鈴木分期平均4.0分，后循環(huán)代償分級平均1.9分，術(shù)后松島分級平均1.7分，術(shù)前ASL-CBF灌注（25.65±12.70）mL·min-1·100 g-1，術(shù)后ASL-CBF 灌注（33.44±8.47）mL·min-1·100 g-1。

2.2 后循環(huán)代償分級與鈴木分期的相關(guān)性煙霧病患者按表2所示后循環(huán)代償分級方法劃分時，其與鈴木分期呈正相關(guān)（r=0.502，P＜0.01）。見表4。

2.3 后循環(huán)代償分級和術(shù)后松島分級的相關(guān)性后循環(huán)代償分級與STA-MCA+EDAS 術(shù)后松島分級無明顯相關(guān)性（P=0.19）。見表4。

2.4 后循環(huán)代償分級和灌注的相關(guān)性后循環(huán)代償分級與ASL 灌注差并無明顯相關(guān)性（P=0.651），但后循環(huán)代償分級與術(shù)前ASL灌注呈正相關(guān)（r=0.337，P＜0.05）。見表4。

表4 后循環(huán)分級與鈴木分期、松島分級、灌注的Spearman相關(guān)性分析Table 4 Spearman correlation analysis of posterior circulation classification with Suzuki stage，Matsushima classification and perfusion

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，按煙霧病后循環(huán)代償分級劃分煙霧病患者后循環(huán)時，后循環(huán)代償分級與鈴木分期呈正相關(guān)，可能意味著隨著煙霧病的病程進(jìn)展及鈴木分期級別增高，后循環(huán)的代償范圍趨于增加，這也可能是由于大腦前循環(huán)從部分代償逐漸到失代償?shù)倪^程中，大腦后循環(huán)受到某種信號或因素影響代償供血范圍趨于增加，而合并PCA狹窄的患者，可能在前循環(huán)逐漸失代償過程中并不能有效代償性供血，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良。

后循環(huán)代償分級與術(shù)后松島分級未見明顯相關(guān)性，可能代表著煙霧病患者行STA-MCA+EDAS 術(shù)后顱內(nèi)血流及血管的新生、分布與多種因素有關(guān)，可能當(dāng)后循環(huán)代償較好、分級較高時，顱內(nèi)缺血嚴(yán)重程度相對較輕，經(jīng)血管搭橋手術(shù)帶來的血供相比于已存在的代償性供血較少，無法替代現(xiàn)有的供血血管網(wǎng)絡(luò)，從而使搭橋血管發(fā)展緩慢。也有可能因大腦前循環(huán)缺血程度較重，后循環(huán)3 級代償仍供血不足，此時外科搭橋手術(shù)提供的供血極為重要，機(jī)體趨于增加新生血管，提高灌注水平，改善缺血癥狀。此外，STA-MCA+EDAS 術(shù)后顱內(nèi)血管情況不可控，有搭橋血管閉塞可能。值得注意的是，搭橋血管閉塞按松島分級分為C級，且可能出現(xiàn)于任何患者，這種搭橋血管閉塞風(fēng)險還與患者自身血管情況（包括受體與供體）、術(shù)者血管吻合水準(zhǔn)、手術(shù)方式等有關(guān)，又或者煙霧病外科術(shù)后血管的生長需較長時間，長期隨訪能更好評估手術(shù)療效[17-18]。而本研究平均隨訪5.2個月，隨訪時間較短，這也是本研究不足之處。

后循環(huán)代償分級與術(shù)前灌注水平呈正相關(guān)，意味著PCA 對顱內(nèi)供血有重要意義，與其他學(xué)者研究的煙霧病ICA和PCA狹窄均可影響腦灌注具有一致性［19］。另外，r=0.337代表相關(guān)性為一般水平，這可能是因大腦的灌注主要由ICA和VA共同提供，PCA帶來的血供無法完全代表大腦灌注水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)代償分級與灌注差無明顯相關(guān)性，可能說明外科術(shù)后顱內(nèi)大腦灌注的改善并不取決于后循環(huán)的代償能力，或許與前循環(huán)的改善程度有關(guān)。

本研究灌注評估采用ASL，有研究表明ASL 和PWI均可有效評估煙霧病患者大腦灌注狀態(tài)，且ASL與CTP、PWI方法在灌注評估上具有一致性［20］。ASL相比CTP、PWI有無創(chuàng)性、無輻射的優(yōu)勢，對于需要隨訪乃至于需多次行顱內(nèi)灌注評估的患者，選擇ASL檢查或許能更好地保護(hù)患者。

臨床上遇到許多PCA狹窄的MMD患者，但并沒有十分實用的后循環(huán)相關(guān)分級分期標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，本中心效仿鈴木分期，結(jié)合DSA 提供了一個MMD 后循環(huán)的腦動脈造影分級。它是不同于鈴木分期、側(cè)支循環(huán)分級的一種新的分級方法，側(cè)重于對PCA 的觀察，其中0 級表示PCA 代償極差，結(jié)合文獻(xiàn)約30%的MMD患者合并PCA狹窄，而PCA狹窄患者被證實預(yù)后不良，所以出現(xiàn)0 級可能代表著預(yù)后不佳。后循環(huán)分級一定程度上能代表VA的代償情況，該分級便于臨床醫(yī)生對MMD患者有一個快速、直觀的病情判斷，再結(jié)合前循環(huán)的鈴木分期可以更加全面地對MMD患者術(shù)前大腦供血情況進(jìn)行評估，可能具有臨床實用價值，而大樣本繼續(xù)驗證該分級、各分級的預(yù)后以及將該分級推廣運用至臨床是接下來努力的方向。