王蕓，蘇俊宏

江蘇省如皋市博愛醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

隨著人口老齡化進程的加快，老年全麻手術病例不斷增加，由于患者年齡大，心血管系統(tǒng)調節(jié)能力以及應激能力弱，故在麻醉誘導與氣管插管期間容易發(fā)生明顯的血流動力學指標波動，增加心腦血管意外的風險，故有必要探討理想的麻醉誘導藥物[1-2]。瑞馬唑侖屬于新型超短效苯二氮卓類藥物，可對γ-氨基酸丁酸（GABA）受體產生作用，抑制神經元，促使機體鎮(zhèn)靜、遺忘等[3-4]。研究指出，瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內，隨著劑量的遞增能夠促使鎮(zhèn)靜深度不斷增加，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，用藥安全可靠，但在具體劑量的選用上，仍然存在一定的爭議，尚無用于老年患者全麻誘導的推薦劑量[5-6]?；诖?，該研究選擇該院2020年5月—2021年2月收治的全麻手術治療的老年患者91例，比較瑞馬唑侖0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導對患者鎮(zhèn)靜深度以及血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的91例老年全麻手術患者為研究對象。納入標準：①滿足全麻手術指征[5]；②年齡65歲以上；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級；④對研究知情同意。

排除標準：①既往嚴重心腎等臟器功能不全者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；④既往精神疾病史或近期遭遇重大變故者；⑤瑞馬唑侖用藥禁忌證者。

根據麻醉誘導方案不同將患者分為對照組與研究組。對照組中男25例，女20例；年齡65～83歲，平均（74.26±5.10）歲；體質指數18.76～27.60 kg/m2，平均（22.41±1.07）kg/m2。研究組中男26例，女20例；年齡65～85歲，平均（73.95±5.05）歲；體質指數18.82～27.74 kg/m2，平均（22.38±1.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均常規(guī)進行全麻手術，在入室后維持安靜仰臥5 min，開放外周靜脈通路，進行心電監(jiān)護、腦電雙頻指數（BIS）監(jiān)護等，誘導前去氮給氧3 min，氧流量5 L/min。對照組在全麻誘導時靜脈推注泩射用甲苯酸瑞馬唑侖（國藥準字H20190034；規(guī)格：36 mg）0.2 mg/kg，30 min內完成操作。研究組則在全麻誘導時靜脈推注瑞馬唑侖0.3 mg/kg，30 min內完成操作。在BIS＜60后，繼續(xù)靜脈推注維庫溴銨（規(guī)格：4 mg）0.2 mg/kg與枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H2011 3509，規(guī)格：1 mL:50μg）4μg/kg，密切監(jiān)護，在達到氣管插管條件后進行插管操作即可。兩組患者在麻醉誘導過程中均密切監(jiān)護，如果BIS值持續(xù)＞60，可靜脈注射瑞馬唑侖，每次0.05 mg/kg，間隔給藥時間控制在1 min以上。如果3次注射仍然未達到要求，可聯(lián)合使用其他麻醉誘導藥物干預。期間如MAP升高20%以上，需要靜脈推注烏拉地爾（國藥準字H20040501；規(guī)格：5 mL:25 mg）5 mg，如降低20%以下，可靜脈推注麻黃堿（國藥準字H32020051；規(guī)格：1 mL:30 mg）3 mg。對心率效率50次/min，可靜推阿托品（國藥準字H4402 4022；規(guī)格：1 mL:5 mg）0.25 mg。對血氧飽和度90%以下者，面罩加壓輔助呼吸。期間做好監(jiān)護與記錄工作。

1.3 觀察指標

①兩組鎮(zhèn)靜深度比較，指標設定為腦電雙頻指數（BIS）、改良警覺/鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評分，于麻醉誘導前與氣管插管后評價。BIS值[7-8]范圍0～100，BIS值越低鎮(zhèn)靜深度越深，20～60為理想鎮(zhèn)靜深度。MOAA/S評分[9-10]1～5分，分值越高鎮(zhèn)靜深度越深，3～4分為理想鎮(zhèn)靜深度。②兩組血流動力學指標比較，指標設定為平均動脈壓與心率，記錄麻醉誘導前與氣管插管后的監(jiān)護儀數值進行分析。③兩組不良事件比較，常見追加藥物、血壓異常、注射痛、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較

麻醉誘導前，兩組BIS值與MOAA/S評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。氣管插管后，研究組BIS值小于對照組，MOAA/S評分大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜深度比較（±s）

組別BIS值麻醉誘導前 氣管插管后MOAA/S評分（分）麻醉誘導前 氣管插管后對照組（n=45）研究組（n=46）t值P值91.26±4.38 92.08±4.50 0.881 0.381 64.25±8.60 58.73±7.53 3.260 0.002 1.31±0.10 1.28±0.11 1.360 0.177 3.06±0.69 3.55±0.42 4.102＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

麻醉誘導前與氣管插管后，兩組心率、平均動脈壓水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

組別心率（次/min）麻醉誘導前 氣管插管后平均動脈壓（mmHg）麻醉誘導前 氣管插管后對照組（n=45）研究組（n=46）t值P值74.58±9.25 75.16±9.07 0.302 0.763 77.52±9.11 78.05±8.66 0.285 0.777 102.41±10.35 101.98±11.05 0.192 0.849 95.44±8.74 94.83±7.66 0.354 0.724

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前隨著國內居民生活質量、醫(yī)療技術水平的提升，老年人數不斷增加。老年患者普遍合并較多基礎疾病，對手術、麻醉的耐受能力弱，故在全麻手術期間容易發(fā)生血流動力學指標波動，增加心腦血管意外的風險，對此需要積極探討有效的麻醉誘導方案[11-12]。目前臨床常用的靜脈麻醉誘導藥物較多，如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等，該類藥物臨床應用各有其優(yōu)劣，故有必要探討更為理想的誘導藥物以及用藥方案[13-14]。瑞馬唑侖屬于新型水溶性超短效靜脈麻醉藥物，能夠降低神經元的興奮性，在1 min左右即可達到血藥濃度峰值，不經肝臟代謝，在體內無蓄積作用，平均滯留時間短，僅為咪達唑侖的1/7，代謝產物唑侖丙酸，基本無藥理活性，可經腎臟代謝[15-16]。瑞馬唑侖作為新型鎮(zhèn)靜藥物，集合了咪達唑侖與丙泊酚的優(yōu)點，并減少了兩種藥物的缺陷，起效迅速，作用時間短，對機體刺激小，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)以及血流動力學指標的影響小，誘導平穩(wěn)，適用于老年患者的全麻誘導[17]。但臨床研究中，對瑞馬唑侖的推薦劑量仍然缺乏可靠的臨床實驗支持，普遍認為其在0.075～0.3 mg/kg范圍內，隨著劑量的遞增，能夠促使鎮(zhèn)靜加深。

為了探討瑞馬唑侖用于老年全麻手術患者麻醉誘導的適宜劑量，該次研究比較了0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導的效果差異，研究結果顯示，氣管插管后，研究組BIS指數（58.73±7.53）小于對照組，MOAA/S評分（3.55±0.42）分大于對照組（P＜0.05），說明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能夠獲得理想的鎮(zhèn)靜深度。而在血流動力學指標上，兩組各時間節(jié)點的平均動脈壓與心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種劑量均能夠維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定，原因在于瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內對循環(huán)呼吸的影響小，安全性高。研究組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于對照組13.33%（P＜0.05），提示0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，保障鎮(zhèn)靜效果，降低患者麻醉風險。陳瑜等[18]學者的研究顯示，0.3 mg/kg組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于0.2 mg/kg組的24%（P＜0.05），與該研究結果高度一致，進一步證明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，獲得理想的麻醉效果。

綜上所述，對老年全麻手術患者采用0.3 mg/kg瑞馬唑侖進行麻醉誘導鎮(zhèn)靜效果理想，對患者血流動力學指標的影響小，可降低不良事件的發(fā)生風險，用藥安全可靠。