陸芬英，成翠娥**，王 偉，肖 龍，陸志平，黃國進，王 斌，黃 夏

（1常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 215500；2海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科）

間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal細胞。胃間質(zhì)瘤患者一般無明顯癥狀，通常于常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)病灶[1-2]。超聲彈性成像是超聲影像診斷的新技術(shù)，通過對組織彈性的量化和可視化分析對病變性質(zhì)作出判斷。超聲內(nèi)鏡實時組織彈性成像技術(shù)將彈性成像與超聲內(nèi)鏡相結(jié)合，在超聲內(nèi)鏡探查的同時對圖像內(nèi)感興趣區(qū)域進行多種參數(shù)測定，根據(jù)組織內(nèi)部的位移推算出彈性系數(shù)分布成像，并以相應(yīng)顏色顯示，使組織彈性系數(shù)（軟硬度）得以量化和可視化，為明確病變性質(zhì)和鑒別病變良惡性提供補充[3-5]。本研究選取常熟市第二人民醫(yī)院及海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院2018年1月—2020年12月普通胃鏡疑診為胃間質(zhì)瘤患者49例，比較超聲內(nèi)鏡彈性成像與傳統(tǒng)超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度和特異度，探討超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)在胃間質(zhì)瘤危險度評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)普通胃鏡疑診為胃間質(zhì)瘤患者49例，其中男性23例，女性26例，年齡23～76歲，胃粘膜下腫瘤直徑0.8～7.0 cm。所有患者檢查前評估心肺功能，簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用OLYMPUS ME2超聲內(nèi)鏡，PTENTAX公司EG-3630 UR環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡?；颊呦刃猩细共緾T檢查，排除腔外壓迫后行常規(guī)超聲胃鏡檢查，記錄病灶部位、大小、內(nèi)部回聲特征、腫瘤形態(tài)、起源層次、邊界、腔內(nèi)外生長及血供情況，初步判斷病灶性質(zhì)。然后對明確存在病灶的患者行超聲內(nèi)鏡實時彈性成像。選定目標區(qū)域，將超聲切換至實時彈性成像模式，調(diào)整感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），通常包括目標區(qū)域及其周圍適當大小區(qū)域，借助患者呼吸運動、胸腹腔大動脈搏動及探頭壓迫產(chǎn)生的加壓作用，獲取目標部位的彈性成像圖像。受壓后位移變化大的組織顯示紅色，位移變化小的組織顯示藍色，彈性中等組織顯示黃色～綠色。由2位經(jīng)驗豐富超聲內(nèi)鏡醫(yī)師對超聲內(nèi)鏡彈性成像進行分析和評分。

1.3 超聲內(nèi)鏡彈性成像評分系統(tǒng) 采用Giovannini計分法[4]對病灶彈性進行評分，1分:病灶及周圍組織完全為綠色覆蓋，相當于正常組織；2分:病灶區(qū)域藍綠紅混雜，以綠色為主，相當于纖維或者炎癥組織；3分:病灶區(qū)以藍色為主，周邊見部分綠色，是比較堅硬的組織和柔軟組織的混合體；4分:病灶中心區(qū)域為綠色，周邊被藍色包繞，通常是血供豐富的惡性組織；5分:病灶區(qū)域完全為藍色覆蓋，周圍部分組織亦呈藍色，部分區(qū)域可能出現(xiàn)綠色或紅色，代表進展期惡性腫瘤中存在壞死。彈性分值1～2分認為是正常組織或良性組織，4～5分代表惡性組織，3分則可能為良性或惡性。

1.4 診斷標準 所有患者均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或外科手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查結(jié)果為最終診斷。依據(jù)2015年版的《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識》的規(guī)定進行間質(zhì)瘤危險度分級，分為極低危、低危、中危和高危。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗；偏態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。采用Logistic回歸分析胃間質(zhì)瘤危險度的獨立預(yù)測指標。采用受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）作為評價診斷方法準確性的指標。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果 49例患者中超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)47例有粘膜下病灶，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，5例診斷為平滑肌瘤，2例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例為神經(jīng)鞘瘤，39例為胃間質(zhì)瘤。39例胃間質(zhì)瘤中極低危10例（25.6%），低危13例（33.3%），中危10例（25.6%），高危6例（15.5%）。

2.2 超聲內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡彈性成像檢查結(jié)果分析 本研究將極低危和低?；颊吆喜榈臀＝M23例，將中危和高?；颊吆喜楦呶＝M16例。低危組彈性分值為2.17±0.80分，低于高危組的4.25±0.67分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為76.9%（30/39）和75.0%（6/8），超聲內(nèi)鏡彈性成像診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為89.7%（35/39）和87.5%（7/8）。

表1 胃間質(zhì)瘤彈性成像評分 例

2.3 不同危險度胃間質(zhì)瘤臨床參數(shù)以及超聲內(nèi)鏡彈性成像圖表現(xiàn)比較 低危組與高危組腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組年齡、性別及病灶突出方向、起源層次比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。將腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流信號和彈性分值納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤彈性分值是胃間質(zhì)瘤危險度的獨立預(yù)測指標（P＜0.05）。根據(jù)腫瘤彈性分值判斷胃間質(zhì)瘤危險度的ROC曲線下面積為0.971，以腫瘤彈性分值3分作為判斷胃間質(zhì)瘤低?；蚋呶５姆纸缰?，其敏感度為86.67%，特異度為100.00%。見圖1。

圖1 超聲內(nèi)鏡彈性評分判斷胃間質(zhì)瘤危險度的ROC曲線

表2 不同危險度胃間質(zhì)瘤臨床參數(shù)及超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 （±s，n）

表2 不同危險度胃間質(zhì)瘤臨床參數(shù)及超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 （±s，n）

低危組 高危組 P值性別 男 13 10 0.709女10 6年齡（歲） 48.48±16.27 52.13±13.97 0.777病灶最大直徑（cm） 2.29±0.98 5.7±0.70 ＜0.05形態(tài) 規(guī)則 23 6 ＜0.05不規(guī)則 0 10內(nèi)部回聲 均勻低回聲 22 8 ＜0.05非均勻混雜回聲1 8血流信號 無 20 7 ＜0.05有3 9突出方向 腔內(nèi) 17 11 ＞0.05腔外 1 1腔內(nèi)外 5 4起源層次 粘膜肌層 5 2 0.581固有肌層 15 10

3 討 論

間質(zhì)瘤在常規(guī)胃鏡下，胃粘膜下病變表層完整，普通活檢不能作出定性診斷，需將病灶切除后行病理檢查及免疫組化確定病變性質(zhì)。有文獻報道，超聲內(nèi)鏡下細針穿刺（EUS-FNA）取材與外科手術(shù)標本的病理結(jié)果仍有一定差異[6-7]，且存在腫瘤細胞播散的風險。上腹部CT檢查可區(qū)分病灶是外壓型還是腔內(nèi)型，能了解病灶大小，但不能判斷病灶的良惡性，只能作為臨床輔助診斷[8]。超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)通過對胃間質(zhì)瘤進行彈性評分，結(jié)合病灶超聲表現(xiàn)，可判斷病灶危險度，有助于決定治療方案。超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)目前在臨床上廣泛用于胰腺、膽管、乳腺、甲狀腺、肝臟等腫塊的良惡性鑒別[9-14]。

本研究結(jié)果顯示，普通超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為76.9%和75.0%，而超聲內(nèi)鏡彈性成像評分診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度和特異度分別為89.7%和87.5%，與TSUJI等[15]、鄒傳鑫等[16]研究結(jié)果一致，提示超聲內(nèi)鏡彈性成像評分診斷胃間質(zhì)瘤具有一定的優(yōu)越性。本研究低危組彈性分值為2.17±0.80分，低于高危組的4.25±0.67分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低危組患者彈性分值范圍1～3分，以3分居多，而高危組彈性分值范圍3～5分，以4分居多，與IGNEE等[15]的研究結(jié)果一致。低危組彈性分值較低，提示病灶具有良好的柔韌性和順應(yīng)性，以良性居多；高危組彈性分值較高，提示病灶內(nèi)部回聲不均勻，組織僵硬，順應(yīng)性差，部分病灶內(nèi)部可能存在液化及壞死，惡性程度較高。KIM等[16]研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡彈性成像技術(shù)能區(qū)分不同的上皮黏膜下腫瘤，尤其對間質(zhì)瘤與平滑肌瘤的鑒別具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，低危組與高危組腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號及彈性分值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李葚煦等[17]用彩色多普勒超聲儀體外掃查胃間質(zhì)瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑是胃間質(zhì)瘤危險性的獨立預(yù)測指標，以腫瘤最大徑為4.75 cm作為胃間質(zhì)瘤低度惡性與高度惡性的分界點時，其敏感度及特異度較高。本研究Logistic回歸分析顯示彈性分值是胃間質(zhì)瘤危險度的獨立預(yù)測因素，以腫瘤彈性分值3分作為分界點時，判斷胃間質(zhì)瘤低?；蚋呶５拿舾卸燃疤禺惗容^高，分別為86.67%和100.00%。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡彈性成像檢查操作簡單，無創(chuàng)，圖像可追蹤，在低危與高危胃間質(zhì)瘤中具有不同的彈性分值及影像學特征，有助于胃間質(zhì)瘤危險度評估，診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲內(nèi)鏡成像技術(shù)，值得臨床應(yīng)用推廣。