沈?qū)W強(qiáng)，張志剛，李紅衛(wèi)，劉錦濤，俞鵬飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 215009）

Logsplitter損傷較少見，是以垂直暴力為主，多種復(fù)合暴力共同作用造成的特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折，其特點(diǎn)是暴力導(dǎo)致距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，合并內(nèi)踝骨折、三角韌帶損傷以及腓骨骨折，部分患者可伴有脛骨“天花板”骨折[1]，臨床診治較復(fù)雜。由于Logsplitter損傷的損傷過程類似“劈木機(jī)”的工作原理，因此2014年BIBLE等[2]首次使用“Logsplitter injury”來描述這種骨折。本文回顧性分析我院2016年1月—2019年6月行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的Logsplitter損傷患者30例，評估臨床療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Logsplitter損傷患者30例，其中男性19例，女性11例；年齡27～62歲，平均44.10±9.91歲；受傷原因:交通傷11例，墜落傷9例，摔傷6例，重物砸傷4例；典型損傷16例，非典型損傷14例；閉合性損傷28例，開放性損傷2例；合并腓骨骨折20例，內(nèi)踝骨折16例，Platford骨折5例，Tillaux-Chaput骨折3例，Volkmann骨折8例，Wagstaffe骨折1例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合BIBLE等[2]及WANG等[3]提出的Logsplitter診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～70歲；（3）術(shù)后隨訪時間1年及以上；（4）患者充分了解本研究的目的且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)和精神疾?。唬?）病理性骨折、陳舊性骨折，合并骨關(guān)節(jié)炎；（3）合并跟骨、脛骨骨折，神經(jīng)、血管損傷以及全身多發(fā)損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理:常規(guī)完善患肢正側(cè)位X線攝片、踝關(guān)節(jié)CT平掃+三位重建等檢查。如為開放性損傷Anderson-GustiloⅠ型，則急診行清創(chuàng)縫合并一期復(fù)位內(nèi)固定治療，如為開放性損傷Anderson-GustiloⅡ型及以上，則急診行清創(chuàng)探查，處理開放傷口，臨時外固定架固定，二期行骨折內(nèi)固定。閉合性骨折則急診行復(fù)位及石膏托固定，對于嚴(yán)重脫位及伴有脛骨“天花板”骨折患者予以患肢跟骨牽引固定。術(shù)前常規(guī)使用抗炎鎮(zhèn)痛及脫水消腫藥物，于傷后7～10天患肢腫脹、水泡消退，局部皮膚皺紋出現(xiàn)后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:采用椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)使用下肢氣壓止血帶，根據(jù)手術(shù)入路位置患者選擇俯臥或仰臥位。骨折固定順序?yàn)殡韫?、Tillaux-Chaput骨折/Wagstaffe骨折、Volkmann骨折、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合。單純腓骨骨折，行腓骨外側(cè)縱行切口，便于暴露骨折斷端，復(fù)位后予鎖定接骨板固定。腓骨骨折合并Tillaux-Chaput骨折/Wagstaffe骨折，采用前外側(cè)切口，兼顧前踝及腓骨的暴露，Tillaux-Chaput骨塊/Wagstaffe骨塊行克氏針或螺釘固定。腓骨骨折合并Volkmann骨折，行踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，根據(jù)Volkmann骨塊大小，累及關(guān)節(jié)面＜1/4行螺釘固定，累及關(guān)節(jié)面＞1/4行支撐接骨板固定[4]。Platford骨折于塌陷處行撬撥，復(fù)位脛距關(guān)節(jié)面的完整性和平整度，嚴(yán)重骨缺損者行植骨處理，距骨骨折復(fù)位滿意后可予空心釘固定。內(nèi)踝骨折行踝內(nèi)側(cè)縱弧形切口，復(fù)位后以1～2枚4.5 mm拉力螺釘固定，不伴有內(nèi)踝骨折的內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷予以帶線鉚釘修復(fù)。術(shù)中復(fù)位固定后行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、下脛腓聯(lián)合Cotton試驗(yàn)，檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對不穩(wěn)定者予1～2枚4.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)3層皮質(zhì)打入固定下脛腓聯(lián)合。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后患肢石膏托固定，術(shù)后24～72 h，五水頭孢唑林鈉1 g靜滴，每12 h 1次，預(yù)防感染；利伐沙班片10 mg口服每日1次，抗凝；抗炎止痛、脫水消腫等對癥治療。術(shù)后即刻進(jìn)行臥床功能鍛煉，術(shù)后1～2周進(jìn)行患肢背伸、跖屈功能鍛煉，術(shù)后1～2月患肢部分負(fù)重活動，逐漸過渡至完全負(fù)重。

1.3 療效評價 術(shù)后6周、12周、半年、1年門診隨訪，行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查，觀察骨折愈合情況。測量患肢踝關(guān)節(jié)活動度:跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻角度，記錄患者疼痛、步行距離等情況。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝—后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能，總分100分。療效評價:優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者完成隨訪，隨訪時間18～30個月，平均22.17±3.38個月。末次隨訪時所有患者骨性愈合，愈合時間7～12個月，平均8.70±1.09個月。AOFAS評分50～100分，平均82.23±11.40分，優(yōu)11例，良17例，可2例，其中可2例患者均為開放性損傷Anderson-GustiloⅠ型骨折。踝關(guān)節(jié)活動度:跖屈12°～35°，平均（23.53±6.39）°；背伸15°～28°，平均（22.43±2.73°）；內(nèi)翻12°～28°，平均（20.47±3.66）°；外翻15°～28°，平均（21.63±3.92）°。非典型損傷患者AOFAS評分及踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻、外翻活動度大于典型損傷患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩者跖屈活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 非典型損傷患者與典型損傷患者踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

Logsplitter損傷有以下特點(diǎn):（1）踝關(guān)節(jié)損傷以垂直暴力為主，包括旋轉(zhuǎn)暴力在內(nèi)的多種暴力復(fù)合所致，為高能量損傷；（2）踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，軟組織損傷嚴(yán)重，開放性損傷多見；（3）距骨垂直移位楔入下脛腓聯(lián)合，脛腓骨遠(yuǎn)端以上存在下脛腓的水平分離移位[5-7]。下脛腓聯(lián)合損傷是同時伴有腓骨骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷，影像學(xué)表現(xiàn)上有時難以與Dupuytren骨折相鑒別?？梢詮谋┝π再|(zhì)對兩者進(jìn)行區(qū)分[1]，Logsplitter損傷是垂直高能暴力損傷，而Dupuytren骨折是由旋前-外展-外旋復(fù)合暴力引起的踝關(guān)節(jié)骨折脫位[8]。本文結(jié)果顯示，非典型損傷患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于典型損傷患者，說明典型Logsplitter損傷的復(fù)雜性，治療難度較高，患者預(yù)后較差。

大多數(shù)Logsplitter損傷患者存在踝關(guān)節(jié)Neer“環(huán)”損傷[9-10]，因此下脛腓聯(lián)合以及撕脫骨塊的處理是治療的重點(diǎn)。梁景棋等[6]對62例Logsplitter損傷患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，顯示下脛腓聯(lián)合損傷單純韌帶斷裂占11.3%，合并Volkmann骨折占43.5%，合并Tillaux骨折占8.1%,同時合并Volkmann骨折和Tillaux骨折占37.1%，合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶完全斷裂占12.9%。Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折均累及下脛腓聯(lián)合前韌帶損傷，由于下脛腓聯(lián)合前韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性方面發(fā)揮約35%的作用[11]，因此骨折復(fù)位固定對恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定具有重要意義，否則可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定以及后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[12-13]。Volkmann骨折是累及下脛腓聯(lián)合后韌帶的損傷，單純Volkmann骨折目前手術(shù)指征尚存在爭議，一般認(rèn)為無移位的后踝骨折可采取保守治療。但是需要注意，在Logsplitter損傷中Volkmann骨折是下脛腓聯(lián)合復(fù)合體損傷的一部分，下脛腓聯(lián)合后韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性中發(fā)揮約42%的作用[11]，因此Volkmann骨塊的固定有助于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[14]。本研究對小塊骨折行螺釘、克氏針固定，對累及關(guān)節(jié)面大于1/4的后踝骨折行支撐接骨板固定，獲得滿意療效。

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體屬于微動關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的方向及位置、踝穴的寬度可以隨踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動發(fā)生變化，使距骨滑車在踝關(guān)節(jié)內(nèi)做出復(fù)雜運(yùn)動[14-16]。下脛腓螺釘固定是目前治療下脛腓聯(lián)合損傷的主要方式，但其剛性靜態(tài)固定所帶來踝關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變以及螺釘斷裂等情況需要引起重視。此外，Suture-Button等彈性固定裝置在固定下脛腓聯(lián)合的同時允許存在微動，以更好符合下脛腓聯(lián)合復(fù)合體微動特性，但是強(qiáng)度不高，尚需大樣本觀察。

綜上所述，Logsplitter損傷作為特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，其診斷和治療存在特殊性。選擇合適的切開復(fù)位內(nèi)固定方法，一般可獲得較好的臨床療效。本研究樣本量較小，且是回顧性分析，結(jié)果存在局限性，有待于大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。