體外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），又稱(chēng)體外生命支持，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭

。其中靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）的循環(huán)支持可以提供最大程度血流動(dòng)力學(xué)支持， 保證足夠心輸出和終末器官灌注

。 左心房和左心室擴(kuò)張是公認(rèn)的心功能?chē)?yán)重減弱患者使用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合輔助時(shí)易發(fā)生的并發(fā)癥

。 可能引起包括心腔血栓形成、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫，以及ECMO輔助成功脫機(jī)可能性降低等其他并發(fā)癥

。 且無(wú)論采用外周還是中心置管， 都會(huì)引起左心室功能障礙迅速發(fā)展

。 房間隔造瘺術(shù)在需進(jìn)行左房減壓緩解肺水腫的兒童和成人需靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合輔助患者中均有報(bào)道

。 多項(xiàng)研究報(bào)告顯示

，房間隔造瘺術(shù)可在24 h 內(nèi)迅速緩解、消除肺水腫。 作為一種安全且成功率高的左心系統(tǒng)減壓方法

，房間隔造瘺術(shù)操作過(guò)程中可能發(fā)生包括心包填塞、 心律失常（心房顫動(dòng)、 心室顫動(dòng)和短暫完全性心臟傳導(dǎo)阻滯）以及血管相關(guān)性并發(fā)癥等

。 2019 年1 月—2021 年3 月我院共完成8 例ECMO 輔助下經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合難點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組ECMO 輔助下經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)8 例，男7 例，女1 例，年齡9～66（49.9±18.3）歲。 均使用股動(dòng)靜脈置管行ECMO 輔助治療。其中4 例因急性心肌梗死并發(fā)心源性休克使用ECMO 輔助治療，1 例因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣置換、三尖瓣成型術(shù)后心功能障礙使用ECMO 輔助治療，3 例因重癥心肌炎使用ECMO 輔助治療。行房間隔造瘺治療時(shí)ECMO 已輔助天數(shù)為（2.4±1.4）d。ECMO 總輔助天數(shù)為(8.9±4.1)d。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 8 例患者取仰臥位。在全身麻醉下使用6 F 血管鞘（Medtronic）經(jīng)股靜脈穿刺置入鞘管，經(jīng)股靜脈鞘管置入導(dǎo)引鋼絲，退出6 F 血管鞘后沿導(dǎo)引鋼絲送入8.5 F 施瓦斯鞘，X 線透視下，在房間隔近房頂、下腔靜脈入口處使用房間隔穿刺針進(jìn)行房間隔穿刺，隨后置換加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入肺動(dòng)脈球囊，置于房間隔處，擴(kuò)張數(shù)次，撤退球囊后復(fù)查超聲見(jiàn)房間隔處分流。 撤出導(dǎo)絲及鞘管，按壓股靜脈傷口隨后進(jìn)行加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中7 例使用15 號(hào)肺動(dòng)脈球囊進(jìn)行造瘺擴(kuò)張，1 例使用18 號(hào)肺動(dòng)脈球囊?？偸中g(shù)時(shí)間為（63.4±31.9）min。 全部8 例患者均在手術(shù)完成后使用經(jīng)胸壁超聲檢查，顯示術(shù)后即刻左心房壓力降低，術(shù)后第1 天行床旁攝片顯示肺水腫均較前有緩解。 術(shù)中均未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估患者病情 選擇ECMO 輔助治療的患者原發(fā)病種類(lèi)多且癥狀重，易合并多種并發(fā)癥，其治療管理需多學(xué)科合作

。 進(jìn)行術(shù)前訪視，參加術(shù)前病情討論時(shí)，重點(diǎn)了解ECMO 置管部位，評(píng)估患者病情，掌握已存在的并發(fā)癥及其他輔助治療方式。經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)入路為股靜脈，了解ECMO 置管部位目的在于判斷手術(shù)路徑， 本組患者中4 例選擇右股靜脈作為手術(shù)路徑，4 例選擇左股靜脈。 評(píng)估患者病情，明確患者是否存在心臟手術(shù)史，房間隔形態(tài)及周?chē)Y(jié)構(gòu)是否存在異常，以上因素對(duì)成功進(jìn)行房間隔穿刺構(gòu)成挑戰(zhàn)

，決定是否使用輔助定位，將豬尾導(dǎo)管（pigtail catheter）經(jīng)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈根部提供主動(dòng)脈瓣的解剖標(biāo)記

，是否使用特殊穿刺針和成像模式以減少?gòu)?fù)雜病例中并發(fā)癥的發(fā)生

，電灼穿刺針、可控穿刺針、激光穿刺針和Brockenbrough 穿刺針

等，為手術(shù)設(shè)備及護(hù)理配合準(zhǔn)備提供依據(jù)。本組患者中1 例房間隔增厚，術(shù)前粘貼電回路負(fù)極板，術(shù)中使用電灼穿刺針進(jìn)行房間隔穿刺。 掌握已存在的并發(fā)癥及其他輔助治療方式目的在于判斷手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)，協(xié)助手術(shù)間合理布局。 本組患者中1例存在ECMO 穿刺側(cè)下肢缺血，行下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搭橋治療，使用無(wú)菌塑料布對(duì)搭橋管路進(jìn)行鋪巾可視化處理，方便術(shù)中護(hù)理觀察，使用血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中缺血側(cè)肢體末端氧飽和度，并監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體末端皮溫情況。

表2中算法的復(fù)雜度對(duì)比表明，本文算法復(fù)雜度明顯低于文獻(xiàn)[13]算法，略高于文獻(xiàn)[9]；相比于文獻(xiàn)[9]本文算法復(fù)雜度的增加主要來(lái)源于虛擬陣元數(shù)的增加和平滑段長(zhǎng)度的增加，這也是本文算法陣列自由度提高的代價(jià).

為保證施工質(zhì)量，滿(mǎn)足施工進(jìn)度，在項(xiàng)目施工前就做到，預(yù)先制定相應(yīng)的質(zhì)量控制和預(yù)防措施，制定了多項(xiàng)質(zhì)量管理制度，舉辦多期專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)班。施工中，針對(duì)施工人員素質(zhì)較差，質(zhì)量意識(shí)淡薄。除對(duì)施工人員在施工前交底外，我們采取必要的過(guò)程控制，每個(gè)項(xiàng)目，都制定了過(guò)程控制點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)制止更正，避免質(zhì)量隱患，杜絕返工現(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 術(shù)中抗凝效果監(jiān)測(cè)管理 ECMO 治療需全身肝素化， 使全血激活凝血時(shí)間 （activation clotting time of whole blood,ACT）維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time,APTT）50～70 s

。 經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)同樣需要肝素化。術(shù)中肝素化不僅要避免血栓形成，還要避免出血引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 目前術(shù)中常檢測(cè)ACT 評(píng)估患者凝血狀態(tài)，每隔15～30 min 測(cè)量1 次。ECMO 輔助患者因長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)機(jī)械原因， 凝血因子和血小板遭到破壞， 加之患者自身肝腎功能障礙，可能導(dǎo)致凝血功能發(fā)生紊亂。本組8 例患者中，有6 例存在血小板減少，其中1 例血小板減少合并升主動(dòng)脈及左室壁血栓形成， 術(shù)中每10 min 測(cè)量ACT，并于手術(shù)完成前進(jìn)行凝血5 項(xiàng)抽血實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.3 術(shù)中儀器設(shè)備管理 經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)需在數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成， 該設(shè)備手術(shù)檢查床寬度固定，以飛利浦機(jī)型為例，床寬50 cm。護(hù)士需根據(jù)術(shù)前患者評(píng)估結(jié)果， 針對(duì)性使用輔助保護(hù)用具。 本組患者均使用L 型護(hù)板對(duì)ECMO 治療管路進(jìn)行支撐、浮動(dòng)固定，并使用Z 型支撐板和約束帶安置固定患者手臂及外周靜脈通路。 術(shù)中手術(shù)床及數(shù)字減影造影機(jī)C 臂會(huì)應(yīng)需要進(jìn)行移動(dòng)，手術(shù)床縱向移動(dòng)范圍為100 cm， 橫向移動(dòng)范圍為±18 cm，C 臂常見(jiàn)移動(dòng)位置為左前斜45°和右前斜30°。 護(hù)理人員專(zhuān)門(mén)管理儀器間位置的動(dòng)態(tài)變化，保證生命支持性管路不發(fā)生牽拉、脫落，儀器間無(wú)碰撞。 本組患者中1 例因股靜脈穿刺后導(dǎo)引鋼絲無(wú)法順利上行，手術(shù)床上移50 cm 進(jìn)行透視操作，ECMO 及IABP 管路長(zhǎng)度均無(wú)法支持該體位，故在上移手術(shù)床同時(shí)雙人同步調(diào)整床尾側(cè)儀器。 除常規(guī)體位外，護(hù)士還需了解特殊體位要求。 如術(shù)中搶救心包填塞患者需在實(shí)時(shí)X 線下行心包腔穿刺，標(biāo)準(zhǔn)穿刺體位是左前斜90°，此時(shí)C 臂處于水平位置，直接影響床頭左右兩側(cè)儀器，護(hù)士應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)氣體進(jìn)出接口方向防止管路受牽拉后脫落，調(diào)整周邊儀器防止碰撞。本組患者中1 例因心臟轉(zhuǎn)位，房間隔穿刺時(shí)反復(fù)使用大于左前斜45°體位，護(hù)士對(duì)床頭右側(cè)血濾儀進(jìn)行同步位置調(diào)整。 本組8 例未發(fā)生因C 臂及手術(shù)床移位而產(chǎn)生的并發(fā)癥。

3.廣泛閱讀的習(xí)慣。書(shū)的海洋浩瀚無(wú)垠，書(shū)中的知識(shí)無(wú)窮無(wú)盡。一本本書(shū)，就像大海中一個(gè)個(gè)潮頭，一頁(yè)頁(yè)書(shū)，就像海水中一片片浪花，一個(gè)個(gè)字，就像濺在岸邊花草葉上一個(gè)個(gè)晶瑩的水珠。書(shū)讀多了，才能組成浪花，才能掀起潮頭。

2.2 心血管介入導(dǎo)管室有序布局 心血管介入導(dǎo)管室空間布局合理對(duì)手術(shù)實(shí)施非常重要， 能保證手術(shù)過(guò)程安全、快捷。ECMO 輔助下經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)的患者通常攜帶多種輔助治療設(shè)備， 故心血管介入導(dǎo)管室需合理布局， 滿(mǎn)足手術(shù)需要的同時(shí)保證安全。術(shù)中器械臺(tái)放置于手術(shù)床右側(cè)，除顫儀放置于床頭左側(cè)，心電監(jiān)護(hù)儀放置于床尾左外側(cè)，高壓液體管理系統(tǒng)、電刀放置在床左側(cè)，麻醉機(jī)/呼吸機(jī)放置于患者床頭右側(cè)， 呼吸管路有效長(zhǎng)度需在數(shù)字減影血管造影機(jī)C 臂活動(dòng)范圍外，保證患者術(shù)中呼吸管理安全可靠，ECMO 儀器放置在手術(shù)床床尾右側(cè)， 保證手術(shù)床移動(dòng)過(guò)程中與儀器不發(fā)生碰撞且治療管道長(zhǎng)度滿(mǎn)足需要。根據(jù)置管位置安置其他輔助設(shè)備， 本組患者中1 例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous renal replacement therapy,CRRT）， 手術(shù)期間血濾儀放置在床頭右側(cè)呼吸機(jī)斜后方。 使用吊塔、集成電源集中管理儀器用電。 所有線路管道統(tǒng)一由床頭和床尾左右側(cè)引出， 保證手術(shù)醫(yī)師操作及行動(dòng)自由，不遮擋其他設(shè)備移動(dòng)通道。

2.5 術(shù)中無(wú)菌區(qū)域管理 經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)參與人員較多，常包括麻醉醫(yī)生1 名，介入手術(shù)醫(yī)生2 名，介入手術(shù)護(hù)士2 名，放射技師1 名，超聲科醫(yī)生1 名，ECMO 管理小組2～3 名。心血管介入導(dǎo)管室內(nèi)擺放多種設(shè)備， 患者自身因疾病影響導(dǎo)致免疫力下降， 前期侵入性操作和長(zhǎng)期攜帶有創(chuàng)輔助裝置本身造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理管理強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念，合理安排手術(shù)進(jìn)程，減少儀器間移動(dòng)和人員間交叉。使用無(wú)菌塑料布遮蓋手術(shù)區(qū)域周邊儀器， 減少可能存在接觸污染的機(jī)會(huì)，做好人員控制，安排非核心工作者在心血管介入導(dǎo)管室控制間等候參與。 同時(shí)強(qiáng)調(diào)全員無(wú)菌操作意識(shí)。 本組8 例手術(shù)期間手術(shù)間限定工作人員6 人， 其余參與者于鋪無(wú)菌治療單前和傷口包扎后進(jìn)入手術(shù)間操作。

2.6 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 房間隔穿刺時(shí)，因心臟解剖位置改變和（或） 外科心血管手術(shù)史等影響，易損傷心房壁造成心包填塞。主要表現(xiàn)為實(shí)時(shí)X線影像下心影增大， 可見(jiàn)隨心臟搏動(dòng)的半環(huán)狀透明帶，使用造影劑時(shí)可見(jiàn)心臟周?chē)旧取?護(hù)士應(yīng)緊急協(xié)調(diào)床旁超聲檢查，提供心包穿刺針及引流管等。做好相應(yīng)護(hù)理記錄，特別是心包腔穿刺引流物性狀與量，單獨(dú)存放心包腔抽出的血液并做肝素化處理，為后期是否需要自體血回輸治療做準(zhǔn)備。 房間隔穿刺時(shí)牽拉組織，會(huì)造成心電圖改變和心律失常。 有研究

報(bào)道，房顫射頻消融中穿刺房間隔發(fā)生心電圖STT 段抬高。 行經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓的患者通常攜帶IABP 輔助降低左心室后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈、腦供血

。 該類(lèi)患者心臟功能多不能形成有效壓力波動(dòng)，使用IABP 時(shí)常選用心電觸發(fā)反搏模式而非壓力觸發(fā)，心率失常會(huì)導(dǎo)致反搏周期紊亂，影響IABP運(yùn)行。 故ECMO 輔助下的病人出現(xiàn)心律失常，特別是惡性心率失常應(yīng)積極處理。 針對(duì)并發(fā)癥制定應(yīng)急預(yù)案，每季度由護(hù)士主導(dǎo)預(yù)案演練，對(duì)搶救所需特殊耗材如心包穿刺針、心包腔引流管等集中管理，設(shè)置應(yīng)急搶救耗材包。 本組患者中2 例房間隔穿刺時(shí)發(fā)生短暫室性心動(dòng)過(guò)速，使用尼非卡蘭和胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)。

3 體會(huì)

在心源性休克患者治療中，靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合的使用越來(lái)越廣泛， 盡管優(yōu)化了藥物治療和ECMO 設(shè)置， 但仍有部分患者出現(xiàn)左心系統(tǒng)后負(fù)荷增加從而導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和肺水腫， 需要進(jìn)行房間隔造瘺左房減壓治療。由于該類(lèi)患者基礎(chǔ)病情復(fù)雜，生命支持類(lèi)設(shè)備多，手術(shù)配合有其特殊性，本研究總結(jié)8 例ECMO 患者行經(jīng)皮房間隔造瘺左房減壓術(shù)的護(hù)理配合重點(diǎn)與要點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)護(hù)士主觀能動(dòng)性，術(shù)前全面了解病情并做好評(píng)估，根據(jù)評(píng)估準(zhǔn)備手術(shù)所需特殊耗材及設(shè)備。 做好心血管介入導(dǎo)管室設(shè)備擺放規(guī)劃，兼顧手術(shù)治療需要，同時(shí)保證設(shè)備良好運(yùn)轉(zhuǎn)。護(hù)士需熟練掌握手術(shù)體位和特殊體位，及時(shí)對(duì)儀器位置做同步調(diào)整以防碰撞或管路脫落。 術(shù)中按時(shí)檢測(cè)ACT，了解實(shí)時(shí)凝血狀態(tài)。 護(hù)理管理中強(qiáng)調(diào)無(wú)菌管理，限制手術(shù)期間人員數(shù)量，合理遮蓋儀器，合理安排手術(shù)進(jìn)程。 知曉并發(fā)癥種類(lèi)和處理方法，具備識(shí)別并發(fā)癥的能力，制定并發(fā)癥搶救應(yīng)急預(yù)案并定期作演練。

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