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王有鵬運用“和”法論治小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗

2022-06-10 01:57于海洋
江蘇中醫(yī)藥 2022年6期
關(guān)鍵詞:表里三焦鼻塞

韓 梅 郭 崢 于海洋

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江哈爾濱 150040)

指導(dǎo):王有鵬

過敏性鼻炎是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病,是一種由免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的,多種免疫活性細胞、細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng),常以噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等為典型癥狀[1]。隨著社會環(huán)境及人類生活方式的轉(zhuǎn)變,本病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷增長,已成為全球性健康問題,其中我國兒童患病率約4%~31%[2-3]。西醫(yī)臨床一般采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥、抗膽堿能藥、減充血劑等藥物進行抗炎、抗過敏治療,雖可有效緩解鼻部癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯,對患兒的生長發(fā)育有一定影響[4]。同時該病遷延不愈易并發(fā)支氣管哮喘、結(jié)膜炎、分泌性中耳炎等疾病,嚴重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)治療本病具有明顯優(yōu)勢,療效顯著,且易被患兒及家屬接受。

王有鵬教授是黑龍江省名中醫(yī),黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,臨證30余年。王師對于運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治小兒疾病經(jīng)驗豐富,倡導(dǎo)“合方治大病”,擅長將“分消走泄”法運用于兒科疾病中,并首次提出“寒地兒科”等學(xué)術(shù)理論,尤其對于寒地過敏性疾病的治療更具獨到的見解,主張運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎。王師認為小兒過敏性鼻炎的病因病機為臟腑表里失和,故“和其不和”的調(diào)和之法為本病的根本治法,以促使機體機能保持動態(tài)平衡。王師臨床運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎,能夠顯著改善患兒臨床癥狀,提高機體免疫力,療效顯著,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 臟腑表里失和為病機關(guān)鍵,治當(dāng)以“和”為要

王師認為兒童過敏性鼻炎發(fā)病多為內(nèi)外因共同作用的結(jié)果,臟腑表里失和是發(fā)病關(guān)鍵。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,外因多責(zé)之于六淫邪氣侵襲或飲食失于節(jié)制,內(nèi)因則與小兒肺脾腎不足的生理特點及易虛易實的病理特點關(guān)系密切。小兒肺脾腎常虛,三焦氣化不利,水濕痰飲內(nèi)蘊而成本病。有研究表明,炎癥反應(yīng)多與痰濕具有相關(guān)性[6]。過敏性鼻炎具有明顯的季節(jié)性,特別是具有反復(fù)發(fā)作的特點,這種發(fā)病特點亦與濕邪內(nèi)伏關(guān)系緊密[7]。小兒過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)出虛實夾雜、寒熱并錯、陰陽不調(diào)、氣血失和的復(fù)雜病機,臨床辨證既有全身陰陽氣血虧虛的一面,又有濕熱之實邪內(nèi)壅的一面,故提出采用“和”法治療此病。

中和觀是中醫(yī)理論的哲學(xué)基礎(chǔ),把自然、萬物、社會、人事等看作一個互相聯(lián)系又互相影響的和諧整體。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂治療之和法,以平為期,在于恢復(fù)人與自然之和、人與社會之和、人自身之和。張仲景在《傷寒雜病論》中提及,“和法”指的是緩汗、輕下、緩泄、緩消之法,其實質(zhì)是一種緩和的治療方法,如以“溫藥和之”的緩消之法,是痰飲病的治療法則。此外,“和”也蘊含“行、消、開、導(dǎo)”之義,正如《金匱要略方論本義》[8]所述:“言和之,則不專事溫補,即有行消之品。”王師臨證治療小兒過敏性鼻炎常采用“分消走泄法”,此法常被歸類為清法或消法,然臨床運用此法時不僅能清除患兒體內(nèi)的邪氣,還可使陰陽達到平衡,正氣得以恢復(fù),故其亦屬中醫(yī)八法中的“和法”[9]?!胺窒咝狗ā庇盟帯拜p靈和緩”[10],其代表方劑為溫膽湯,《溫?zé)嵴摗分姓摷埃骸霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧梗q之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”[11]。小兒過敏性鼻炎多因“肺脾腎”常不足,易感外邪,三焦氣化失調(diào),痰濕蘊阻于鼻竅,此為臟腑表里失和所致。王師采用“和”法治療小兒過敏性鼻炎,辨證論治,調(diào)和陰陽,調(diào)和臟腑,調(diào)和氣血,調(diào)和表里,分清疏泄,做到扶正祛邪兩者兼顧,采用治之以清、治之以溫、治之以消、治之以補、治之以燥、治之以潤等方法,達到調(diào)理臟腑、通調(diào)三焦、和解表里之效,使邪祛正安,攘外安內(nèi)。

2 “和”法在小兒過敏性鼻炎中的運用

2.1 消補兼施,以固護脾胃為本 消補兼施是“和”法的代表治法,取其中和調(diào)暢之意,可達到調(diào)和臟腑陰陽平和之目的。王師治療小兒過敏性鼻炎時,尤其注重通過消補兼施法固護小兒脾胃之本。脾為肺之母,肺為主氣之樞,脾為生氣之源,脾土壅滯,生氣乏源,肺氣不足,衛(wèi)外無力。脾主運化水液,《素問·經(jīng)脈別論》[12]謂:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”,脾虛不足致使水液輸布失常,導(dǎo)致水液停滯體內(nèi),而生痰、生濕、生飲?!蹲C治匯補》[13]有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說,痰濕水飲流滯于肺,癥見清涕如注。同時,肺之宣肅失常,衛(wèi)外失司,藩籬不固,致外邪侵淫。故治肺勿忘以治脾胃為本,通過“培土生金”,從而增強患兒自身免疫能力,加強其抗感染能力。王師主張小兒“健脾貴在運不在補”,認為小兒脾常不足,實質(zhì)上多指脾運化功能薄弱,故需“運脾”以理順脾胃氣機升降,恢復(fù)其固有的運轉(zhuǎn)功能。運脾法屬“和法”范疇[14],具有“補中寓消,消中有補,補不礙滯,消不傷正”的和調(diào)作用。小兒臟腑嬌嫩,功能尚未健全,調(diào)理脾胃時若一味使用滋補藥極易導(dǎo)致膩胃生濕,氣機壅滯,反而更加使脾運不健,不利于祛邪,氣血生化不足,正氣無從補給。治療應(yīng)以健運脾胃為主,即使脾胃虛弱者也多表現(xiàn)為虛實互見證,應(yīng)采用消補兼施之法。

過敏性鼻炎患兒之正虛常因脾胃氣血生化之源不足,其邪實亦常因脾病助濕生痰而加重,王師認為過敏性鼻炎雖病位在肺鼻,然可通過調(diào)脾胃以固其本,從而助肺衛(wèi)抵御外邪。正如清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》[15]中言:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金?!迸R證時若患兒平素易感外邪,出現(xiàn)鼻塞、流清涕,伴腹痛腹瀉、頭痛如裹等癥,常在解表的基礎(chǔ)上加入健運脾胃之品,如半夏、白術(shù)、山藥、陳皮、枳實等,諸藥寒熱相宜,潤燥相合,剛?cè)嵯酀?,消補并施,從而緩圖治其本。

2.2 肺病用藥,常取和緩、輕下之品 王師認為過敏性鼻炎患兒用藥宜輕靈和緩,亦可適當(dāng)配伍輕下之品以利肺臟之宣肅。小兒肺臟嬌嫩,形氣未充,易為外邪所侵而發(fā)為本病。根據(jù)小兒生理、病理特點以及疾病特點,王師主張小兒用藥貴在和緩,慎用峻烈苦寒之品。小兒過敏性鼻炎病位在肺鼻,居于上焦,而“治上焦如羽”,用藥時則宜取輕清柔和之品,恰若羽毛之輕者方可清揚上達上焦,升清發(fā)散表邪,以和解表里。然王師治療本病非單純治肺,亦需從腸論治。“肺與大腸相表里”,在生理病理上聯(lián)系密切,大腸亦主傳導(dǎo)、主津,與肺均屬管道樣器官,皆司傳輸運化,故可“通腑降肺”以利肺之宣肅,從而調(diào)和臟腑氣機。而“通腑之品”不宜過于苦寒,應(yīng)選用輕下之品,其實質(zhì)為緩和的下法。

王師對于過敏性鼻炎正虛邪實證的治療,主張從整體辨證,肺腸合治,以調(diào)暢氣機。臨診若患兒出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、流黃涕、咽痛之實證,則選用清肺通竅、利咽輕下之品,如桑白皮、地骨皮、蒼耳子、蔓荊子、胖大海、決明子,忌峻猛攻逐之品,如石膏、大黃等。癥重即使應(yīng)用攻逐之品如生大黃、芒硝等,必遵《素問·六正紀元大論》之“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”的原則,一則中病即止,二則用藥注意顧護脾胃,若用峻猛、金石重鎮(zhèn)、消導(dǎo)克伐之品必投以生黃芪、炒白術(shù)等甘緩藥以制之,以求攻邪不傷正。

2.3 疏調(diào)三焦,以“和”為度 王師認為小兒過敏性鼻炎為內(nèi)外因所致,而夙根為“濕邪”,此為疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的原因,而三焦為水液運行的通道,故治療小兒過敏性鼻炎當(dāng)需調(diào)“和”三焦。小兒乃純陽之體,生機蓬勃,發(fā)育迅速,對水谷精微的需求較成人多,然小兒稚陽未充,脾胃薄弱,飲食不慎,則脾胃運化失常,水濕停聚,上阻肺道,結(jié)于鼻竅;小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,腠理疏松,寒熱不能自調(diào),外邪侵襲,肺失宣降,治節(jié)無權(quán),津液疏布失常,生痰化濕,首犯鼻部;腎為先天之本,津液的疏布與排泄皆需腎陽的溫煦及腎氣的推動,腎氣虛則津液氣化、疏布不能,聚濕生痰,而腎陰虧虛,虛火上炎,煉液成痰,阻于肺竅。王師認為,小兒過敏性鼻炎是全身系統(tǒng)炎癥反映于鼻咽部的局部表現(xiàn),不能僅僅著眼于緩解鼻咽部癥狀,應(yīng)著眼于整體調(diào)節(jié)。而小兒屬稚陰稚陽體質(zhì),既不可過補,亦不可過攻,應(yīng)疏暢上、中、下三焦,因勢利導(dǎo)逐邪,使肺、脾、腎三臟功能平衡,以達“和”之狀態(tài)。

王師臨證時常用“分消走泄法”將阻遏三焦氣機的濕邪從上、中、下分而消除?!胺窒咝狗ā庇汕宕t(yī)葉天士首先提出,是指用祛濕行氣的藥物因勢利導(dǎo),據(jù)邪氣所在部位和性質(zhì)而采取相應(yīng)措施給濕邪以出路[16]。溫膽湯為此法的代表方劑,首見于《集驗方》,現(xiàn)代所應(yīng)用的“溫膽湯”則源于南宋·陳無擇的《三因極一病證方論》,其核心病機為“氣機郁結(jié)、痰濁內(nèi)擾”[17],可宣上、暢中、滲下,以達疏調(diào)三焦、行氣化濕之效[18]。在治療小兒過敏性鼻炎時,王師常據(jù)其癥在溫膽湯基礎(chǔ)上靈活加減:若肺熱偏盛,則合瀉白散以瀉肺中伏火;若鼻塞不通,則配伍蒼耳子散以宣通鼻竅;若鼻癢偏甚,則加入枇杷葉、浮萍、蟬蛻等祛風(fēng)止癢、抗過敏之品。然溫膽湯具通利之效,故治療時需中病即止,以“和”為度。

3 驗案舉隅

林某某,男,7歲。2021年7月19日初診。

主訴:噴嚏、鼻塞、鼻癢5年余,加重2周?;純?年前因秋冬季天氣變涼,出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性鼻炎,給予氯雷他定口服、布地奈德霧化,經(jīng)治療癥狀有所緩解,惟鼻塞明顯。2周前因貪涼吹空調(diào),癥狀加重。既往有濕疹病史3年??淘\:鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢,寐時張口呼吸,咽痛口干,伴腹痛,納差,小便調(diào),大便干,眠可,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈滑。查體:咽部及咽后壁充血,扁桃體Ⅱ°腫大,頜下淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽(風(fēng)熱夾痰、困阻鼻咽證)。治宜清熱化痰,祛風(fēng)通竅,利咽散結(jié)。以瀉白散合溫膽湯加減。處方:

蜜桑白皮10 g,地骨皮10 g,側(cè)柏葉10 g,胖大海10 g,桔梗10 g,陳皮10 g,清半夏7.5 g,茯苓10 g,麩炒枳實10 g,竹茹10 g,玄參10 g,蟬蛻10 g,浙貝母10 g,甘草10 g,射干10 g,漏蘆10 g,蒼耳子7.5 g,蔓荊子10 g,土茯苓7.5 g,浮萍10 g。10劑。每日1劑,水煎150 mL,早晚溫服。

2021年7月30日二診:患兒噴嚏由每次8~9個減為2~3個,黃濁涕明顯減少,鼻塞及咽部充血減輕,扁桃體稍大,舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白,脈滑。效不更方,繼服10劑。

2021年8月11日三診:患兒諸癥緩解,無不適,咽無充血,扁桃體不腫大。彼時正值立秋節(jié)氣,是患兒每年病情加重之時,予中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒提高免疫力,囑其堅持服用14 d,立秋過后無不適即停藥。

按:本案患兒發(fā)病時診斷為過敏性鼻炎,曾予氯雷他定口服、布地奈德霧化治療有所好轉(zhuǎn),現(xiàn)因感涼而復(fù)發(fā)求治于王師。初診時,詢問家長后知患兒平素喜食甘甜油炸之品,加之小兒脾胃本不足,若運化不及,易使患兒形成濕熱偏頗體質(zhì)?;純航找虼悼照{(diào)而感風(fēng)寒,入里化熱,風(fēng)熱夾痰結(jié)聚于鼻咽部,則出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、鼻癢、咽痛等;濕熱內(nèi)蘊中焦則出現(xiàn)腹脹腹痛。治宜清熱化痰、祛風(fēng)通竅、利咽散結(jié),方用瀉白散合溫膽湯加減治療。瀉白散方藥輕靈以清瀉肺熱,配合溫膽湯宣暢氣機、分消濕熱,使彌漫三焦之濕熱徑直而去。甘草與桔梗組成治療咽痛的基礎(chǔ)方甘桔湯,其源于《傷寒論》中的桔梗湯,加入玄參養(yǎng)陰生津以利咽,浙貝母清熱化痰以開痰氣之郁結(jié)。痰熱蘊于鼻咽部,以側(cè)柏葉涼血化痰;蟬蛻、射干、漏蘆清熱利咽散結(jié);胖大海利咽潤腸,此為“肺腸合治”,以順臟腑氣機;蒼耳子為通鼻竅要藥;土茯苓利水滲濕、消腫止痛;蔓荊子清利頭目,兼能止痛;浮萍祛風(fēng)解表、抗過敏。諸藥合用,三焦氣化通調(diào),臟腑表里趨于“陰平陽秘”,使痰熱除,鼻咽通,郁結(jié)散。二診時,諸癥減輕,當(dāng)需守方。三診時,諸癥已無,但慮特殊節(jié)氣,故選用中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒以“培土生金”,重視固護脾胃之本,從而提高機體免疫力。同時囑患兒家長控制孩子飲食結(jié)構(gòu),加強身體鍛煉,并做好個人預(yù)防與調(diào)護。

4 結(jié)語

王師應(yīng)用“和”法論治小兒過敏性鼻炎,結(jié)合小兒的生理病理特點,主張以調(diào)和臟腑表里為要,組方用藥均體現(xiàn)“和”之法度。提出治肺宜固護脾胃為本,用藥常取和緩、輕下之品,疏調(diào)三焦當(dāng)以“和”為度,是對“和”法的補充。王師提倡的“和”法不僅僅單純拘泥于調(diào)營衛(wèi)、調(diào)肝脾、調(diào)胃腸[19],而是主張通過對小兒過敏性鼻炎辨證論治,調(diào)整人體陰陽、氣血和臟腑,達到邪祛正安、攘外安內(nèi)之目的。王師確立以“和”法為主的平衡觀,遵從的是中醫(yī)的整體觀和辨證論治觀,與其他中醫(yī)大家的臨證思路相似[20],是對“和”法的繼承、補充和進一步拓展,值得學(xué)習(xí)和借鑒。

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