呂 行 劉文娜 朱 爽 趙欣然 張 瑜 高 蕊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100700）

健忘亦稱“善忘”“喜忘”，是指以較長時(shí)間內(nèi)記憶力減退，遇事善忘，雖經(jīng)盡力思索不能追憶為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]，多與心悸怔忡、不寐、眩暈等癥狀同時(shí)兼見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為健忘有生理性及病理性之分：生理性健忘通常無記憶力減退以外的腦功能障礙，一般指隨著人體正常老齡化而出現(xiàn)的輕度健忘或抱怨記憶力減退；病理性健忘指患者記憶力顯著低下、近事遺忘且常常不能自知，隨著疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)記憶障礙、對外界事物失去興趣，甚至失語、失認(rèn)、失用、執(zhí)行功能障礙及繼發(fā)出現(xiàn)的行為異常和精神癥狀等，嚴(yán)重影響患者的正常生活。部分病理性健忘被認(rèn)為是老年性癡呆的早期癥狀，或可發(fā)展成輕度認(rèn)知功能障礙，甚至轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默癥或癡呆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已研發(fā)出很多具有改善認(rèn)知作用的藥物，但目前并沒有針對記憶力減退癥狀療效明確的藥物[2-4]，且因這些藥物長期服用容易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)且遠(yuǎn)期療效欠佳，故而研究者正努力尋求更好的治療方法。

中醫(yī)學(xué)治療健忘有一定優(yōu)勢，歷代醫(yī)籍不乏對于健忘病因病機(jī)及治療病案的記載，現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前賢的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，使中醫(yī)治療健忘臨床體系不斷完善，但臨床辨證各有所長[3-4]。筆者認(rèn)為臨床中許多健忘患者可無其他伴隨癥狀，往往無證可辨，而中醫(yī)學(xué)講求“形神一體”，中醫(yī)“五神”學(xué)說認(rèn)為五臟藏有五神（神、魂、意、志、魄），且“五神”與人之精神思維活動(dòng)密切相關(guān)，記憶屬于精神思維活動(dòng)，因此從中醫(yī)“五神”理論出發(fā)辨治健忘可為臨床提供新思路。

1 中醫(yī)“五神”理論

中醫(yī)“五神”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，提出了五臟藏有“五神”?！拔迳瘛狈謩e指代了人精神心理和行為活動(dòng)的不同方面[5]?！拔迳瘛敝械摹吧瘛币夭煌趶V義之神，而是指代人意識(shí)和思維活動(dòng)的總體，統(tǒng)領(lǐng)其他四神要素，并對其他四神要素的信息傳入進(jìn)行及時(shí)反饋，并發(fā)號(hào)相應(yīng)的指令；《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”，故魄與魂有先天、后天及陰陽的區(qū)別，魂是建立在神氣活動(dòng)基礎(chǔ)之上的，是后天逐步發(fā)展完善的，相當(dāng)于人的潛能、潛意識(shí)；魄通常是指與生俱來且以形體為基礎(chǔ)的，如先天固有的本能動(dòng)作、非條件反射和感覺功能；意即想法、意念，是一種未確定的動(dòng)機(jī)和意向，或短期記憶；志是志向、意志，是有了明確的目標(biāo)，并打算付諸實(shí)施的認(rèn)知思維活動(dòng)，或長期記憶[5-9]。有學(xué)者將“五神”稱為“心理之神”，因其具有現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)內(nèi)涵[9]。

2 “五神”與認(rèn)知、記憶

《靈樞·本神》提到了人之記憶、思維與“五神”關(guān)系密切，即“所以任物者謂之心；心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”。這也是最早描述人的記憶和思維對外界事物產(chǎn)生認(rèn)知、應(yīng)答的過程，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為記憶是人從外界獲取信息并將它儲(chǔ)存在大腦中的過程，《靈樞·本神》中這一過程的描述與現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)對于信息的加工模式有許多相似之處[10，7]。有學(xué)者從現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)的角度對“五神”理論進(jìn)行詮釋，構(gòu)建了中醫(yī)認(rèn)知理論模型[7]。認(rèn)為“五神”認(rèn)知系統(tǒng)對信息加工的過程為：外界人、事物的刺激首先進(jìn)入到“心神”，產(chǎn)生感覺登記，即“任物”；感覺到的信息通過“肺魄”輸送至“脾”，形成“短時(shí)貯存”，并被“脾意”的信息處理機(jī)制加工。在加工過程中，“脾意”可以確定是否將所獲信息儲(chǔ)存于“腎志”中，形成長時(shí)貯存，即“意之所存謂之志”；或“因志而存變謂之思”，即根據(jù)信息加工的需要從“腎志”提取既往信息標(biāo)準(zhǔn)以供參考。而從“腎志”提取既往信息的過程是由“肝魂”完成的，經(jīng)過“脾意”加工過的信息也經(jīng)“肝魂”輸送到“心神”，最終向外輸出而對環(huán)境刺激作出應(yīng)答，也就是“因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”的過程。

因此，心的統(tǒng)帥和“任物”、意志的分析及記憶、魂魄的輔助，共同完成這個(gè)精神心理行為活動(dòng)，其中任一環(huán)節(jié)的異常都會(huì)引發(fā)相應(yīng)的病理改變[7-8]，作為認(rèn)知過程的重要組成部分，記憶的正常運(yùn)轉(zhuǎn)須依賴“五神”功能的正常發(fā)揮，而五臟所藏精氣的充足是“五神”平秘的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。

3 五臟精氣充足是保障記憶正常的物質(zhì)基礎(chǔ)

“精、氣”作為人體最基本的精微物質(zhì)，與“神”共同構(gòu)成人體的三大要素[12-13]。而中醫(yī)“五神”理論是生命“形神一體觀”的體現(xiàn)，臟為體，神為用，二者相輔相成且相互影響[14]。正如《靈樞·本臟》曰：“志意和則精神專直……五臟不受邪矣”；《素問·六節(jié)藏象論》曰：“味有所藏，以養(yǎng)五氣……神乃自生”；《素問·八正神明論》曰：“血?dú)庹撸酥瘛?；《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意；心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”。因此，五臟精、氣、營、血、脈等精微物質(zhì)充足，五神才能得以充養(yǎng)，進(jìn)而正常發(fā)揮對于外界事物的記憶及思辨功能，因此在治療記憶障礙時(shí)，也更應(yīng)不忘調(diào)節(jié)五臟，以養(yǎng)“五神”[12]。

4 從“五神”辨治健忘

4.1 從心神辨治健忘 張景岳《類經(jīng)》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志。”心神作為“五神”的統(tǒng)領(lǐng)者和認(rèn)知過程的起始環(huán)節(jié)，對于健忘的發(fā)生有著重要的地位[15，10]，縱觀歷代古籍、文獻(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同心虛致忘的觀點(diǎn)。早在《靈樞·大惑論》便記載“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛……故善忘也”，意即營衛(wèi)之氣因胃腸實(shí)而留于下，不能上達(dá)心肺濡養(yǎng)心神，故而善忘；《諸病源候論》曰：“多忘者，心虛也……心神虛損而多忘”；《圣濟(jì)總錄》也認(rèn)為“健忘之病，本于心虛……故志動(dòng)亂而多忘也”，還指出“愁憂思慮則傷心，心傷則喜忘”。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前賢理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了進(jìn)一步完善。王平認(rèn)為健忘當(dāng)從心論治，“痰濁瘀血蒙蔽清竅”為健忘發(fā)病之關(guān)鍵[15]；陳以國從《傷寒論》“本有久瘀血，故令善忘”的論述中受到啟發(fā)，認(rèn)為絡(luò)脈血瘀所致心神失養(yǎng)為健忘的主要病機(jī)，自創(chuàng)活絡(luò)聰明湯以活血祛瘀、調(diào)暢氣血，則心神得養(yǎng)，健忘得愈[16]。

由此可知，心神失養(yǎng)是健忘發(fā)病的重要病理機(jī)制之一，臨證常伴有易悲傷、驚悸、錯(cuò)語、獨(dú)語等心神失養(yǎng)之相關(guān)精神表現(xiàn)[17]，身體上或伴有病位在心的相關(guān)證候，治療時(shí)根據(jù)辨證不同可予以養(yǎng)心湯、礞石滾痰丸或抵當(dāng)湯加減。此外，石菖蒲為“開心竅、治好忘”之要藥，在辨證基礎(chǔ)上加入石菖蒲，臨床反饋收效較好。

4.2 從脾意辨治健忘 南宋醫(yī)家嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中專列“健忘論治”，他認(rèn)為“思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中亦記載“脾土孤臟，以灌四傍者也”，即脾土與其余四臟均有相關(guān)性，而“脾意”在認(rèn)知過程中起著平衡調(diào)節(jié)作用，是信息加工的樞紐[18，7]。因此，后世醫(yī)家從脾論治健忘，臨床也取得了較好的療效反饋。譚子虎認(rèn)為健忘以脾腎兩虛、心神不寧、神意失職為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，治療時(shí)尤重中焦脾胃[19]。張融碧從“心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)營”理論出發(fā)，認(rèn)為記憶力減退是由于機(jī)體攝養(yǎng)不當(dāng)，勞傷心脾，導(dǎo)致心脾營血耗傷，故臨床以歸脾湯為治療健忘之要方，健脾益營、養(yǎng)神復(fù)意[20]。王婷婷等[21]認(rèn)為氣血不調(diào)、痰阻清陽、升降失和均可導(dǎo)致健忘的發(fā)生，而治療關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃。

滕晶[22]通過對古籍中“脾藏意”理論的梳理，認(rèn)為過度思慮、所愿不得、思想無窮均會(huì)影響脾意，而意傷的精神表現(xiàn)有注意力不集中、做事優(yōu)柔寡斷、反應(yīng)遲鈍、時(shí)?？嗨稼は氲?，身體上常伴有腹脹、四肢沉重等脾虛證表現(xiàn)或頭腦昏蒙、嗜睡等痰濁證表現(xiàn)，因此在治療時(shí)以健運(yùn)脾胃之六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯加減，使得中焦健運(yùn)則升降相濟(jì)，痰濕得以運(yùn)化，氣血生化有源，從而意復(fù)神安。

4.3 從腎志辨治健忘 《靈樞·本神》明確提及“志傷則喜忘其前言”，而中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精、主志”是長期記憶形成的物質(zhì)基礎(chǔ)[23]。唐容川在其《內(nèi)經(jīng)精義》中記載：“事物之所以不忘賴此記性……則在腎精”；而《本草通玄·卷上》也指出：“精不足則腎衰，不能上交于心，故善忘。”現(xiàn)代研究也表明，中醫(yī)腎虛證與神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常相關(guān)，或可影響記憶[24-26]。此外，腎與腦關(guān)系密切。在生理上，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎藏精，生骨髓”，《靈樞·海論》指出“腦為髓之?！保鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，故腎精充足則化為腦髓，五臟六腑又都通過經(jīng)絡(luò)、氣血與腦相連[27]。在精神上，腦神協(xié)調(diào)心神，主宰機(jī)體生命及精神活動(dòng)，具有整合其他五神的作用[27-28，5]，王清任早在其著作《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“人之記性，皆在腦中”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為大腦除具有感覺和對軀體、內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)功能外，還有記憶、學(xué)習(xí)等更為復(fù)雜的整合功能。

因此，補(bǔ)腎填精是治療健忘的另一大法。精足則髓充，腎志及腦中元神得到充養(yǎng)，記憶靈通。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“健忘責(zé)之心腎不交”，后又明確提出治療健忘應(yīng)“補(bǔ)腎”而使“神氣清明，志意常治”?，F(xiàn)代醫(yī)家也從補(bǔ)腎益志入手治療健忘，收效顯著。馬作峰等[29]通過對比固本健腦法、補(bǔ)脾健腦法對老年健忘大鼠的療效，發(fā)現(xiàn)固本健腦法對改善大鼠記憶效果最佳；多項(xiàng)基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對名老中醫(yī)臨床治療健忘處方規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎填精法對于治療健忘有著至關(guān)重要的作用[30-31]。滕晶[22]構(gòu)建的中醫(yī)“五神”之“志”要素提出：驚、恐、憂、怒等情志因素，感受外邪、過度負(fù)重或房事不節(jié)等均可導(dǎo)致“志”的改變，而“志”改變的精神表現(xiàn)為近事記憶力下降、失去理智等，或可伴有腰背部俯仰屈伸不利、房事不理想等腎虛證表現(xiàn)。因此在治療時(shí)，可根據(jù)辨證加入菟絲子、熟地黃、山萸肉、遠(yuǎn)志、龜甲等強(qiáng)志益精類藥物。

4.4 從肝魂、肺魄辨治健忘 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，此處提出氣機(jī)逆亂是健忘的主要病機(jī)。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄以調(diào)暢全身氣機(jī)，肝之病變易引發(fā)氣血的逆亂[32]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》又曰：“春脈太過與不及，其病皆何如?岐伯曰：太過則令人善忘?！备误w陰而用陽，肝血不足則肝魂不寧，肝陽上亢，氣機(jī)隨之并于上，故發(fā)為善忘[5，32]。此外，《靈樞·大惑論》亦指出“上氣不足……心肺虛”亦是健忘發(fā)生的重要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主氣，朝百脈、司呼吸。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃……經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！庇纱丝梢?，肺氣可通過影響血脈、精微的供應(yīng)從而影響五臟，進(jìn)一步影響“五神”。人體水液的代謝也同樣依賴肺之調(diào)節(jié)。若肺虛失于治節(jié)，則通調(diào)失司，亦可導(dǎo)致水停為痰，而痰也是記憶障礙的重要病理因素[9，32]。

在“五神”認(rèn)知過程中，肝魂、肺魄主要負(fù)責(zé)對外界刺激和本有記憶的運(yùn)輸和提取[7]，這與肝、肺在五臟系統(tǒng)中對氣機(jī)的調(diào)暢、梳理作用相似。正如陳士鐸在《辨證錄》中云：“健忘乃五臟俱傷之病，不止心腎二經(jīng)之傷也”，又指出：“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老人之善忘，此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也?！币虼耍谥委熃⊥鼤r(shí)，亦不能忽視對肝魂、肺魄的調(diào)理。滕晶[33]分析了古籍中中醫(yī)五神之“魂魄”要素，魂魄紊亂精神上可表現(xiàn)為癲狂、膽怯、多夢、夢魘等，魄傷則身體可表現(xiàn)出鼻塞不利、氣短、喘促等病位在肺的證候表現(xiàn)，魂傷則身體可出現(xiàn)筋脈攣急、陰器萎縮、兩肋疼痛、視物模糊等病位在肝的證候表現(xiàn)。治療時(shí)常佐炒麥芽、炒谷芽、柴胡、醋香附以疏肝理氣，使氣暢魂定，紫蘇子、萊菔子以通降肺氣，亦可佐龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄。

5 驗(yàn)案舉隅

閆某，女，53歲。2021年10月23日初診。

主訴：記憶力減退3個(gè)月。近3個(gè)月以來患者因家事出現(xiàn)近事遺忘，常有錯(cuò)語，易悲傷，偶有腰酸，納一般，眠差多夢，夜間口干，偶有大便溏，每日1次，小便正常。舌淡少苔、舌中裂、下絡(luò)瘀，脈弦。辨證屬神意失司。治以安神暢意。予調(diào)神健意湯化裁。處方：

生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲9 g，炒麥芽15 g，炒萊菔子9 g，龍眼肉9 g，炒酸棗仁20 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，木香6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2021年11月7日二診：訴腰酸、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，心情轉(zhuǎn)佳，記憶力較前好轉(zhuǎn)，納可，二便正常，舌淡、苔薄、中裂、下絡(luò)瘀，脈弦。效不更方，予初診方繼服30劑，并囑患者適當(dāng)進(jìn)行簡單閱讀記憶訓(xùn)練，后隨訪患者已基本痊愈。

按：患者因家事變故后出現(xiàn)記憶力減退，常有錯(cuò)語，情緒悲傷，但身體癥狀不甚明顯，此時(shí)可按照“五神”辨治。此外患者年過五十，陰精虧損，故而意、志失養(yǎng)，出現(xiàn)善忘、錯(cuò)語、易悲傷等“意舍不清，神宮不職”表現(xiàn)，故治療以健運(yùn)脾胃、滋養(yǎng)心腎、安神定志為法。調(diào)神健意湯為自擬方，化裁自歸脾湯，適用于心脾氣血兩虛、神意失養(yǎng)所致之健忘。方中以生黃芪、黨參為君，力在健脾益氣，氣血充則神得助，意舍自清；臣以炒酸棗仁、龍眼肉滋養(yǎng)心脾，茯苓安魂養(yǎng)神，藥對遠(yuǎn)志、石菖蒲強(qiáng)志，使人不忘；佐木香、炒萊菔子、炒麥芽調(diào)暢氣機(jī)，山萸肉、熟地黃益腎填精。二診時(shí)患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，考慮陰液精血不能速生，故繼續(xù)服藥1個(gè)月以資鞏固。