姜 宏

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215009）

1 消髓化核湯

組 成：生黃芪30 g，防己10 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，地龍10 g，水蛭6 g，白術(shù)10 g，威靈仙30 g，木瓜10 g，白芥子6 g。

功 效：益氣化瘀，利水消腫，散結(jié)通督，消髓化核。

主 治：巨大破裂腰椎間盤突出癥（腰痛病，氣滯血瘀證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次飯后溫服，連服8～16周。

方 解：本方根據(jù)古方防己黃芪湯及補(bǔ)陽還五湯化裁而成。方中重用生黃芪補(bǔ)中益氣，使氣旺則血行，消瘀而不傷正，為君藥。防己祛風(fēng)除濕、利水消腫；當(dāng)歸活血化瘀，通絡(luò)而不傷血；白芥子長于溫化寒痰、利氣散結(jié)，善祛皮里膜外之痰。上三味共為臣藥。川芎為“血中之氣藥”，助當(dāng)歸活血祛瘀，并有行氣止痛之效，川芎、當(dāng)歸為活血化瘀行氣的經(jīng)典藥對(duì)，亦即《普濟(jì)本事方》中的佛手散；白術(shù)健脾除濕、利水消腫，木瓜祛濕通絡(luò)、柔肝轉(zhuǎn)筋，同助防己利水；威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)消骨鯁，取象比類，對(duì)突出的髓核也應(yīng)具有“消融”作用，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡(luò)，具有一定的鎮(zhèn)痛作用；水蛭、地龍助白芥子化痰散結(jié)通絡(luò)。上六味均為佐藥。諸藥合用，使外邪得除，水濕得行，痰瘀得消，髓核化解，氣血運(yùn)行通暢，通則不痛，諸癥可愈。

加 減：寒濕證酌加桂枝、細(xì)辛、秦艽等散寒除濕；濕熱證酌加連翹、生薏苡仁、虎杖等清熱利濕；肝腎虧虛證酌加淫羊藿、熟地黃、杜仲等補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；疼痛較甚加制川草烏、制南星等溫經(jīng)散結(jié)止痛。

2 驗(yàn)案舉隅

陸某某，男，48歲。初診日期：2013年3月11日。

主訴：腰痛牽及右下肢麻木20 d?，F(xiàn)病史：患者自訴20 d前出現(xiàn)腰腿痛，徹夜難眠，無法行走，臥床時(shí)亦不能翻身，腰背及雙腿重著發(fā)涼。外院診斷為腰椎間盤突出癥，經(jīng)靜滴地塞米松、甘露醇等治療無效，建議立即手術(shù)。患者由于懼怕手術(shù)而來求診，要求保守治療。查體：L4/L5右側(cè)棘旁壓痛（+），放射至右下肢；直腿抬高試驗(yàn)左60°（+）、右10°（+）；舌紅隱紫、苔薄白，脈沉緊。磁共振成像（MRI）顯示：大塊的突出髓核游離在L4、L5 椎體后方侵占整個(gè)椎管；增強(qiáng)MRI顯示：突出物周圍有環(huán)狀高信號(hào)影，即“牛眼征”陽性。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛、痹證（氣虛血瘀證）。治法：益氣化瘀、通絡(luò)止痛、消髓化核。予消髓化核湯加減。處方：

生黃芪30 g，防己10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，水蛭6 g，白芥子6 g，威靈仙30 g，木瓜10 g，陳皮6 g，豬苓10 g，茯苓10 g，生薏苡仁15 g，制川烏6 g，制草烏6 g，制南星10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次飯后溫服。絕對(duì)臥床休息1周。

一般來說,并沒有完全統(tǒng)一的模塊劃分的原則,研究對(duì)象不同,側(cè)重點(diǎn)不同,劃分的模塊也不相同.在模塊化設(shè)計(jì)中,必須結(jié)合設(shè)備的實(shí)際情況,從系統(tǒng)角度出發(fā),應(yīng)用系統(tǒng)分析方法,以功能分析、分解為基礎(chǔ)進(jìn)行劃分,才能達(dá)到最好效果.

2013年3月18日二診：患者腰腿痛癥狀緩解，夜間可入眠，翻身稍困難，下肢放射痛減輕。查體：直腿抬高試驗(yàn)左70°（-）、右30°（+）。以初診方去制川草烏、制南星，加炒白術(shù)10 g、川牛膝15 g，7劑。

2013年7月24日十診：患者堅(jiān)持連續(xù)服用中藥，癥狀幾乎完全緩解，行走自如。查體已全部正常。復(fù)查MRI平掃及增強(qiáng)顯示：突出物基本重吸收，“牛眼征”消失。

2017年7月14日隨訪（4年后復(fù)查）：患者腰部無明顯不適，MRI第5次復(fù)查顯示原突出椎間盤消失，突出物完全重吸收。

按語：本案患者為巨大破裂型腰椎間盤突出癥，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，風(fēng)寒痰濕瘀等均為重要的病理因素。初診時(shí)患者腰腿痛癥狀嚴(yán)重，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)。急則治標(biāo)，因此在消髓化核湯的基礎(chǔ)上加用吳門醫(yī)派止痛專方烏星止痛湯（制川草烏、制南星，原有雪上一支蒿現(xiàn)因毒性棄之不用）溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。方中重用黃芪增強(qiáng)益氣扶正之功，氣血旺則陰霾自消；當(dāng)歸散結(jié)通絡(luò)，助黃芪養(yǎng)血和血；“脾為生痰之源”，濕邪重濁黏滯，阻滯氣機(jī)，故加用陳皮、白芥子行氣化痰健脾；防己、茯苓、豬苓、生薏苡仁利水滲濕，入膀胱經(jīng)，使?jié)裥皬男”愣?；威靈仙亦入膀胱經(jīng)，辛散走竄，“通行十二經(jīng)絡(luò)”。諸藥合用，髓核得消，疼痛得緩。二診時(shí)患者癥減，緩則治本，去除峻猛微毒之藥制川草烏、制南星等以免傷正，加入川牛膝引藥下行補(bǔ)益肝腎，炒白術(shù)益氣健脾以緩圖其功。當(dāng)腰痛遷延，痰濕瘀凝滯經(jīng)絡(luò)，病機(jī)必又轉(zhuǎn)變?yōu)榫貌∪虢j(luò)。臨證治療巨大破裂型腰椎間盤突出癥，“除草木發(fā)揮效應(yīng)外，故必借蟲蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪”，故定用地龍、水蛭等血肉有情之品，可奏化痰祛瘀、通督散結(jié)之功。

本案患者在嚴(yán)密的隨訪觀察下（觀察有無癥狀進(jìn)行性加重及馬尾神經(jīng)綜合征等手術(shù)指征），給予以中藥為主的保守治療方案，連續(xù)治療5個(gè)月左右，突出物吸收率達(dá)到90%以上。此后每年隨訪1～2次，4年后經(jīng)臨床隨訪及MRI復(fù)查，癥狀未復(fù)發(fā)，且突出物完全消失。