江健韻，應(yīng)紅梅

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療中心，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.上海市放射腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

黑色素瘤是極具侵襲性且致命的腫瘤之一［1］，具有高度的腫瘤異質(zhì)性，存在多個(gè)通路的腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）。臨床上大多數(shù)黑色素瘤可被早期診斷并被外科手術(shù)切除，Ⅰ、Ⅱ期患者的5年生存率可達(dá)82%～98%，但晚期黑色素瘤患者的預(yù)后非常差，傳統(tǒng)的治療方案有效率很低，且易引發(fā)耐藥及不良反應(yīng)。

約40%的黑色素瘤具有BRAFⅤ600E/K突變［2］，這種突變通常對(duì)BRAF抑制劑（BRAF inhibitor，BRAFi）和MEK抑制劑（MEK inhibitor，MEKi）敏感，1/3的晚期患者可以從BRAFi/MEKi組合的治療方案中長期獲益［3-4］，然而在12～15個(gè)月后多數(shù)患者會(huì)發(fā)生腫瘤進(jìn)展或耐藥［5］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）也徹底改變了晚期黑色素瘤的治療，ICI聯(lián)合治療有效率可達(dá)35%～40%［6-7］，且不易發(fā)生耐藥［8-9］。

免疫治療與靶向治療在BRAFⅤ600突變陽性的患者中用作輔助治療時(shí)的療效未見明顯差異［10-11］，而用作一線治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在陸續(xù)開展，使BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者的治療前景變得更加明朗。表1匯總了近年來評(píng)估BRAFi/MEKi/ICI對(duì)于BRAFⅤ600突變陽性晚期黑色素瘤患者療效的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

表1 近年開展的評(píng)估BRAFi/MEKi/ICI對(duì)于BRAF V600突變陽性晚期黑色素瘤療效的Ⅲ期臨床試驗(yàn)匯總Tab.1 Summary of recent phase Ⅲ trials evaluating the efficacy of BRAFi/MEKi/ICI in BRAF V600 mutation-positive advanced melanoma

1 一線靶向聯(lián)合治療

coBRIM研究［12］的延長隨訪結(jié)果表明，在初治的BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者中，聯(lián)用維莫非尼（vemurafenib）/考比替尼（cobimetinib）相比單用vemurafenib療效更好，兩組的中位PFS分別為12.6和7.2個(gè)月，5年P(guān)FS率分別為14%和10%，中位OS分別為22.5和17.4個(gè)月，5年OS率分別為31%和26%，這與先前的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)COMBI-d和COMBI-v匯總的結(jié)果［達(dá)拉菲尼（dabrafenib）/曲美替尼（trametinib）作為一線治療，5年OS率為34%］基本一致［14］。聯(lián)合治療組也具有更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（68%vs45%，P＜0.000 1）。

繼先前Ⅰb期的BRIM7試驗(yàn)［16］，coBRIM研究［12］進(jìn)一步證實(shí)vemurafenib/cobimetinib聯(lián)合治療在BRAFⅤ600突變陽性晚期黑色素瘤患者中可以長期獲益。

2 一線ICI聯(lián)合治療

BRAFi/MEKi與ICI相比，長期不良反應(yīng)少見［17］，ICI對(duì)于BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者，雖然緩解率較低，但可誘導(dǎo)更持久的反應(yīng)。

納武利尤單抗（nivolumab）/伊匹單抗（ipilimumab）是第一個(gè)獲批用于一線治療BRAFⅤ600突變陽性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的ICI組合。CheckMate-067研究中，Wolchok等［8］將晚期黑色素瘤患者隨機(jī)分配到nivolumab與ipilimumab聯(lián)合組、nivolumab單藥組和ipilimumab單藥組，結(jié)果顯示，3組的6.5年OS率分別為60%、43%和25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組的中位OS分別為NR、45.5和24.6個(gè)月，6.5年ORR分別為58%、45%和19%，對(duì)比先前隨訪5年的結(jié)果［7］，兩種含有nivolumab的方案的ORR保持穩(wěn)定，且均未達(dá)到中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。值得注意的是，在治療的前12個(gè)月內(nèi)聯(lián)合治療組都顯示持續(xù)的PFS和OS，總體安全性也與之前的報(bào)道［7，18-20］一致。這是基于抗程序性死亡 ［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）治療黑色素瘤的Ⅲ期試驗(yàn)中隨訪時(shí)間最長的研究，證明ICI聯(lián)合治療在BRAFⅤ600突變陽性患者中具有安全、持久的臨床效益。

3 靶向治療聯(lián)合免疫治療

BRAFi/MEKi與ICI的不良反應(yīng)機(jī)制不同，理論上三聯(lián)療法是可行的。就其分子機(jī)制而言，BRAFi/MEKi可引起腫瘤微環(huán)境的變化，增加新抗原和主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）的表達(dá)，以及CD8+T淋巴細(xì)胞的浸潤［21-23］。但實(shí)際上聯(lián)合應(yīng)用并非如此簡單，兩項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)均因早期的劑量增加導(dǎo)致的不良反應(yīng)而被迫停止［24-25］，因此需要識(shí)別能從三聯(lián)療法中獲得長期益處的患者特 征。

IMspire150研究［13］將BRAFⅤ600突變陽性的Ⅲc～Ⅳ期黑素瘤患者分配到vemurafenib/cobimetinib/阿替利珠單抗（atezolizumab）三聯(lián)治療組和vemurafenib/cobimetinib雙聯(lián)治療組，主要終點(diǎn)是研究者評(píng)估的PFS，前者的PFS相比后者顯著延長［15.1個(gè)月vs10.6個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=0.78，95% CI：0.63～0.97，P=0.025］，2年OS率分別為60%和53%。靶向治療聯(lián)合免疫治療組的主要不良反應(yīng)為血清磷酸肌酸激酶（51.3%）和腹瀉（42.2%），患者耐受性良好。這是首個(gè)成功的靶向治療聯(lián)合免疫治療用于黑色素瘤治療的Ⅲ期試驗(yàn)。次要終點(diǎn)是獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)評(píng)估的PFS，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

KEYNOTE-022試驗(yàn)［14］研究了dabrafenib/trametinib/帕博利珠單抗（pembrolizumab）的組合，主要終點(diǎn)是研究者評(píng)估的PFS，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但經(jīng)過更長時(shí)間（36.6個(gè)月）的隨訪，結(jié)果顯示，三聯(lián)治療組和雙聯(lián)治療組的ORR分別為63%和72%，前者的中位OS尚未達(dá)到，后者為26.3個(gè)月，兩組的中位PFS（16.9個(gè)月vs10.7個(gè)月）和中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（25.1個(gè)月vs12.1個(gè)月）差異更顯著［26］，證實(shí)了該研究的基本觀點(diǎn)：在BRAFi/MEKi中添加ICI，也許不能提高初始ORR，但可防止或延緩獲得性耐藥的發(fā)生。ICI持久的反應(yīng)可以使不同治療組之間的差異隨著時(shí)間的推移變得更加明顯，因此在未來的評(píng)估ICI組合的研究設(shè)計(jì)中應(yīng)考慮中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間這一關(guān)鍵指標(biāo)。

最新發(fā)布的COMBI-I 試驗(yàn)［15］探究了dabrafenib/trametinib/spartalizumab的治療組合，主要終點(diǎn)（研究者評(píng)估的PFS）和次要終點(diǎn)（ORR和1年OS率）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）?；谶@一結(jié)果，作者目前不推薦在BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者中應(yīng)用該三聯(lián)療法。但這些早期數(shù)據(jù)不能認(rèn)為是結(jié)論性的，三聯(lián)療法的研究結(jié)果還不夠成熟，不可否認(rèn)其具備較持久的效應(yīng)，在預(yù)后較差的患者中，不失為一種選擇。

目前對(duì)于靶向治療與免疫治療序貫的順序尚無共識(shí)，臨床實(shí)踐中仍是基于患者的腫瘤綜合選擇，還缺乏大型序貫的前瞻性研究證據(jù)。為此，DREAMseq（NCT02224781，Ⅲ期）、SECOMBIT（NCT02631447，Ⅱ期）、ImmunoCobiⅤem（NCT02902029，Ⅱ期）及EORTC EBIN（NCT03235245，Ⅱ期）研究正陸續(xù)開展。其中SECOMBIT和DREAMseq兩項(xiàng)試驗(yàn)的初步數(shù)據(jù)已在會(huì)議上公布［27-28］，初步結(jié)果表明，首次治療接受聯(lián)合ICI的患者的PFS優(yōu)于接受BRAFi/MEKi的患者。

4 影響治療決策的生物標(biāo)志物

KEYNOTE-001隊(duì)列研究［29］探討了基線腫瘤大?。╞asal tumor size，BTS）與接受pembrolizumab治療的晚期黑色素瘤患者預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果表明，低于中位數(shù)的BTS與較長的OS獨(dú)立相關(guān)［30］，提示BTS有可能是影響治療決策的一個(gè)因素，但仍需要大規(guī)模的研究來證實(shí)其對(duì)患者預(yù)后的影響。

既往許多研究［31-32］證明，腫瘤標(biāo)本的程序性死亡 ［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）表達(dá)可作為ICI免疫治療的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，然而CheckMate-067研究中，Hodi等［20］認(rèn)為單獨(dú)評(píng)估PD-L1的表達(dá)不能很好地預(yù)測(cè)OS。

腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）與惡性黑色素瘤患者生存率的改善有關(guān)［33］。在此基礎(chǔ)上，腫瘤組織的基因表達(dá)譜被進(jìn)一步研究［34-36］，并發(fā)現(xiàn)TIL主要分為炎性表型和非炎性表型，前者主要為炎癥基因（以γ干擾素轉(zhuǎn)錄為中心）高表達(dá)的T細(xì)胞，后者則為炎癥基因低表達(dá)的T細(xì)胞。相比單獨(dú)的PD-L1表達(dá)，T細(xì)胞的炎性表型更能代表腫瘤微環(huán)境，與免疫治療的反應(yīng)有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)相關(guān)性。

黑色素瘤存在多個(gè)通路的TMB，TMB也能較好地預(yù)測(cè)ICI治療的效果。有一些突變已被證明會(huì)驅(qū)動(dòng)T細(xì)胞的非炎性表型，從而影響抗腫瘤免疫反應(yīng)［37-42］。有鑒于此，黑色素瘤中諸多特異性突變有待進(jìn)一步挖掘，以發(fā)現(xiàn)更多新的生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)。值得注意的是，目前關(guān)于微環(huán)境中生物標(biāo)志物的探索多數(shù)是在沒有任何治療干預(yù)的情況下進(jìn)行的，這些生物標(biāo)志物在治療前后的動(dòng)態(tài)變化也是將來需要探索的方向。

基線乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平仍是反映晚期黑色素瘤患者接受靶向治療或免疫治療的最重要的生存預(yù)后因素［7，14，43］。IMspire150的探索性分析［44］、coBRIM的亞組分析［12］和CheckMate-067的亞組分析［8］的結(jié)果都表明，基線LDH水平、PD-L1的表達(dá)狀態(tài)、TMB和完全緩解率都會(huì)影響患者的療效，并且這些因素之間也存在一定的相關(guān)性，因此需要進(jìn)一步評(píng)估能從特定治療策略中獲益的患者亞組特征。同時(shí)，腫瘤微環(huán)境內(nèi)的代謝因素也不容忽視，如由BRAF/MAPK突變通路調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，或缺氧、微環(huán)境酸化和營養(yǎng)剝奪，這些因素都會(huì)影響LDH水平，同時(shí)也與BRAFi/MEKi的耐藥性和免疫治療的反應(yīng)有關(guān)，解鎖這些因素將有助于逆轉(zhuǎn)已被重塑的腫瘤微環(huán)境［45］。

5 結(jié)語

進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代后，針對(duì)黑色素瘤的特異性免疫、分子信號(hào)通路和分子靶向策略得到了進(jìn)一步的細(xì)化與完善。大量靶向治療與免疫治療的創(chuàng)新組合的涌現(xiàn)，在BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者的一線治療中顯示出較客觀的生存獲益。然而，關(guān)于最佳的一線治療、藥物治療的順序、新型的生物標(biāo)志物及進(jìn)一步的亞組分析等重要問題仍需進(jìn)一步探究，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化治療。

目前液體活檢技術(shù)代表了精準(zhǔn)醫(yī)療的一個(gè)重點(diǎn)方向。液體活檢不僅能輔助疾病診斷，其應(yīng)用也拓展到療效預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估，為組織獲取、空間異質(zhì)性及腫瘤突變等難題提供了解決方案。而黑色素瘤患者液體活檢中的生物標(biāo)志物包括循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、miRNA、長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）及蛋白質(zhì)/代謝物等對(duì)于患者的診斷、預(yù)后及治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)十分重要。因此我們期待可以借助各種精準(zhǔn)醫(yī)療新技術(shù)，如蛋白組學(xué)、基因療法及細(xì)胞療法等，以發(fā)展出個(gè)性化的靶向雞尾酒療法，并與放化療、免疫療法等結(jié)合，共同維持長期、全面的療效，這是精準(zhǔn)治療時(shí)代研究者應(yīng)該努力的方 向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。