抑郁癥（major depressive disorder，MDD）是一種嚴重而復(fù)雜的精神障礙，它以情緒失落、快感缺失及思維遲緩為主要特征，對患者的感知覺、思維和行為活動均有負面影響， 并可引起各種情緒及軀體不適，如焦慮、睡眠紊亂、行動遲緩、食欲下降和自殺風險等

。 快感缺乏作為抑郁癥的核心癥狀之一，是指對先前喜愛的活動喪失興趣或者對快樂的體驗?zāi)芰ο陆?/p>

，與抑郁癥發(fā)作的嚴重程度密切相關(guān)

。 此外，快感缺失還可能與自殺風險、治療時間延長及療效不敏感等密切相關(guān)

。在治療方面，非藥物治療如心理治療等由于依從性高， 治療效果好等原因而被廣泛應(yīng)用于臨床

。 唐艷等

發(fā)現(xiàn)，正念療法能夠顯著改善抑郁癥患者軀體快感缺失。 石廣念等

將舍曲林與接納與承諾療法聯(lián)合， 發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者病情及快感缺失癥狀顯著緩解。 而快感缺失癥狀的緩解可以改善抑郁癥患者的整體功能， 并且可以作為社會心理功能改善的指標

。 研究表明，當個體相信自己有能力進行情緒調(diào)節(jié)時， 會通過擴大原有快樂體驗或減輕負性情緒等方式來維持積極的情緒和主觀幸福感

。 但如何通過提高患者主觀快樂體驗，從而改善負性情緒，國內(nèi)相關(guān)研究較少。 因此，本研究通過對抑郁癥住院患者實施快樂感知訓(xùn)練團體，通過對嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動等5 種感覺的探索及體驗，重新體驗或快樂擴大，從而改善負性情緒，減少對軀體癥狀的關(guān)注，并降低自殺風險水平，促進心身健康。 現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

選取2021 年1—6 月在四川省精神醫(yī)學(xué)中心就診的抑郁癥患者為研究對象。 納入標準：（1） 符合DSM-5 抑郁癥的診斷標準；（2）能閱讀及填寫問卷；（3）未合并嚴重軀體疾?。唬?）知情同意并簽署知情同意書。 排除標準：（1）既往或現(xiàn)在患有其他精神疾??；（2）合并有嚴重軀體疾??；（3）罹患無法配合團體治療及視聽障礙；（4）拒絕簽署知情同意書。 采用隨機數(shù)字表法將符合納入標準的100 例患者按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組50 例。 最后參與研究的干預(yù)組為43 例，對照組為43 例（7 例退出研究，脫落率為7%）。 研究對象一般資料：年齡16～65（31.90±13.76）歲，住院天數(shù)6～48（18.78±9.33）d，病程1～20（4.16±4.23）年。 除病程外，2 組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、獨生或非獨生子女、職業(yè)、住院天數(shù)、自殺/自傷行為及自殺風險等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

2 研究方法

2.1 快樂感知訓(xùn)練團體訓(xùn)練方案 2016 年，四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心與德國烏爾姆大學(xué)聯(lián)合舉辦中德心身醫(yī)學(xué)“醫(yī)-心-護”團隊整合心理培訓(xùn)，并在德國“樂趣治療”心理治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動的5 種感知體驗，形成了具有自身特色的快樂感知訓(xùn)練團體。 在快樂感知訓(xùn)練團體方案形成后，組織專家（1 名心身醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，2 名心身醫(yī)學(xué)科副主任護師，2 名心理治療師）對訓(xùn)練方案進行討論及修訂，形成更適合中國心身疾病患者的心理團體治療方案。 在心身醫(yī)學(xué)中心病房進行預(yù)實驗， 根據(jù)預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn)的問題及參與者的反饋，進行完善及修訂，形成最終方案。 通過將臨床護理人員開展團體心理治療的經(jīng)驗總結(jié)， 匯編成《綜合醫(yī)院臨床心理護理指導(dǎo)》

一書，作為本研究的指導(dǎo)用書。

2.2 訓(xùn)練方法 將對照組和干預(yù)組隨機為5 個小組，每組8～10 例患者。 2 組患者在住院期間均接受精神科常規(guī)治療，包括藥物治療、心理護理及物理治療。常規(guī)心理護理措施包括動態(tài)自殺風險因素評估；與患者建立治療性信任關(guān)系， 幫助患者尋找解決問題的方法；鼓勵患者積極表達自己，提高自信心和自尊感；關(guān)心患者，耐心傾聽、理解共情；鼓勵患者與朋友及家人多接觸，改善被動交往方式；并在此基礎(chǔ)上做好患者自殺先兆的觀察及患者安全護理。 干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進行5 次（一個循環(huán)） 快樂感知訓(xùn)練團體心理治療，包括視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動團體，每天1 次，每周5 次，每次60～90 min。團體成員包括1 名團體心理治療經(jīng)驗豐富的帶領(lǐng)者、助手及8～10 例住院患者。 每次快樂感知訓(xùn)練團體均有特定主題且結(jié)構(gòu)一致，包括歡迎及自我介紹、快樂七原則的思考及分享、初步練習(xí)、指導(dǎo)語練習(xí)和治療感受分享5 部分?；颊叱鲈汉?，對照組進行每周1 次的電話隨訪， 干預(yù)組在每周復(fù)診時進行1 次快樂感知訓(xùn)練，共計8 周。

3 效果評價

3.1 評價工具

3.1.1 自制一般資料問卷 包括患者社會人口學(xué)資料，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)、獨生或者非獨生子女等。

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4.1 2 組不同時間焦慮、抑郁、軀體不適和自殺風險得分 2 組患者入院時基線焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風險評估總分及一類評分、 二類評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），入院時基線自殺風險評估二類評分、三類評分因受到病程的影響，得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表3。 2 組患者干預(yù)2 周、8 周后，焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風險評估總分及一類評分、二類評分、三類評分描述見表4。

LUO Zheng-han, LIU Yan, LIU Yang, TANG Hai-lin, XU Zheng-hao, QI Zhong-tian, ZHAO Ping

4.2 2 組患者焦慮、抑郁、軀體不適水平的廣義估計方程分析 將病程納入?yún)f(xié)變量進行廣義估計方程分析。 結(jié)果表明，與干預(yù)前比較，干預(yù)2 周末、8 周末的焦慮水平下降（95%CI：-5.686～-1.803，-9.290～-5.873）；抑郁水平下降（95%CI:-7.797～-4.249，-13.283～-8.949）；軀體不適水平下降（95%CI：-5.063～-3.077，-9.819～-6.181）。 交互作用結(jié)果顯示，干預(yù)組的焦慮、抑郁、軀體不適水平在干預(yù)后2 周及8 周均存在交互效應(yīng)（95%CI 分別是：-5.547～-1.011，-5.452～-1.107；-5.489～-0.651，-5.667～-0.147；-5.006～-1.692；-5.186～-0.209），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表5。

3.1.2 廣泛性焦慮障礙量表 （Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）

用于廣泛性焦慮的篩查及嚴重程度的評估。包含7 個條目，每個條目分值0～3 分，總分0～21 分，按總分可分為沒有、輕度、中度和重度焦慮。量表的Cronbach α 系數(shù)是0.898，各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.608～0.898， 具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

1978年，改革開放的春風吹拂云嶺大地，云南鐵路快速發(fā)展，南昆鐵路、廣大鐵路、大麗鐵路、昆玉河鐵路等相繼建成，特別是黨的十八大以來，云南鐵路更是跑步進入新時代，隨著滬昆高鐵、云桂鐵路等的開通運營，云南邁入了高鐵時代，連通了全國高鐵網(wǎng)。

3.1.4 15 條目軀體健康問卷（Health Questionnaire-15， PHQ-15）

用于篩查軀體化障礙及評估軀體癥狀的嚴重程度。包括15 個條目，每個條目分值0～2 分，總分0～30 分，按總分可分為無、輕度、中度、重度軀體癥狀。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.73，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)0.04～0.65，具有良好的信度及效度。

3.1.5 自殺風險因素評估量表 （Evaluation of Suicide Risk Factors Questionnaire）

該表共19 個條目，分為3 個維度。 一類危險因素包括自殺觀念、自殺企圖、自我評價、自殺方式、無助、無望及酒藥濫用，總分25 分；二類危險因素包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)及健康狀況，總分8 分；三類危險因素包括人際關(guān)系不良、性格特征、家庭支持、事業(yè)成就、人際交往、應(yīng)激事件及自知力，總分7 分。 按照三類危險因素總分可將自殺風險分為：0～10 分較安全、11～20分為中危、21～30 分為高危、31～40 分為極高危。

3.2 質(zhì)量控制 所有研究對象均由主治及以上醫(yī)師嚴格根據(jù)DSM-5 抑郁癥的診斷標準進行嚴格納入及排除。為保證團體干預(yù)質(zhì)量，研究組成員在心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及心理治療師的指導(dǎo)下接受了統(tǒng)一均質(zhì)化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)心理測評量表的使用流程和注意事項，盡可能地減少主觀因素造成的誤差， 確保心理測評量表評估的準確性， 并在其督導(dǎo)下完成一次全部量表評估。 此外，項目組成員還接受了團體培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括全面了解團體方案、 團體帶領(lǐng)過程中的重點及難點及常見問題的解決辦法等， 并在富有經(jīng)驗的團體帶領(lǐng)者的督導(dǎo)下完成一次團體治療。

4.3 2 組患者自殺風險的廣義估計方程分析 結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，治療8 周后自殺風險總分下降5.233 分，95%CI：-6.960～3.505； 一類評分下降4.302，95%CI：-5.681～-2.924；三類評分增加0.419 分，95%CI：0.064～0.773。 交互作用結(jié)果顯示，總分、一類評分及三類評分在干預(yù)組×8 周后均在交互效應(yīng)（95%CI 分別為：-7.335～-2.851，-6.305～-2.485，-2.311～-1.084），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表6。

4 結(jié)果

每年節(jié)假日，尤其是春節(jié)前夕，我總會帶領(lǐng)班子成員到離退休的老領(lǐng)導(dǎo)、老教師家中慰問；教師或教師的家屬病了，我總是親自帶隊探望，有時還會幫助聯(lián)系醫(yī)院、醫(yī)生；解決教師子女的入園、升學(xué)問題，為有困難的職工及時送去一份關(guān)愛，也是我的重要工作。解決了教師的后顧之憂，他們才能全身心投入到教育教學(xué)工作中。多年來，幫助教師解決困難已經(jīng)成了我的習(xí)慣，這讓我和教師們的心靠得更近了。

3.1.3 抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire-9， PHQ-9）

與DSM-V 抑郁癥9 條癥狀學(xué)標準完全一致， 用于評價抑郁的嚴重程度。 包括9 個條目，每個條目分值0～3 分，總分0～27 分，按總分可分為沒有、輕度、中度、重度和極重度抑郁。 PHQ-9的Cronbach α 系數(shù)是0.857， 各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.236～0.718，具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料中分類變量以百分比表示， 采用χ

檢驗或Fisher精確概率法； 連續(xù)變量及計量資料采用非參數(shù)檢驗，以M（P

，P

）表示。采用廣義估計方程評價干預(yù)效果，賦值情況如下：分組（對照組=0，干預(yù)組=1）；隨訪時間（0 周=0，2 周=1，8 周=2），病程[實際患病時間（年），連續(xù)變量]，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 討論

5.1 快樂感知訓(xùn)練團體能夠緩解抑郁癥住院患者負性情緒 本研究結(jié)果顯示， 快樂感知訓(xùn)練團體干預(yù)后，不同時間點干預(yù)組焦慮、抑郁情緒和軀體不適水平均低于對照組。 對照組和干預(yù)組在干預(yù)后焦慮情緒、 抑郁情緒和軀體不適水平較干預(yù)前均有不同程度下降，其中干預(yù)組的緩解程度大于對照組。以上結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，快樂感知訓(xùn)練團體可有效緩解抑郁癥住院患者負性情緒。 杜榮榮等

提出的愉悅思維訓(xùn)練， 通過收集抑郁癥患者感興趣的、有成就感的生活事件進行個體化治療，患者的抑郁情緒、焦慮情緒及軀體化癥狀有明顯改善，這與本研究的研究結(jié)果相似。 成蔭等

進行的meta 分析研究表明，計算機認知行為療法可以通過視頻、動畫及虛擬游戲等形式重建理性思維， 有效改善青少年抑郁癥患者的負性情緒。 這與本研究中快樂感知訓(xùn)練團體的核心內(nèi)容，即通過正性引導(dǎo)，積極尋找快樂資源，提高快樂感知能力的理念一致，而且也得到了一致的研究結(jié)果。 快樂感知訓(xùn)練團體通過對患者的視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動5 種感知覺進行訓(xùn)練，并融合正念減壓的技巧，讓參與者的注意力全部集中在自己的感覺上，察覺當下，讓物品帶來的愉悅感受和與之相關(guān)的記憶之間形成連接， 在幾分鐘的時間內(nèi)讓參與者沉浸在這種愉悅的感受中并享受。通過這種學(xué)習(xí)，在日常生活中學(xué)會觀察和感受，尋找身邊有利資源，提高調(diào)節(jié)快樂情緒的自我效能，獲得正性能量并體驗快樂情緒。研究發(fā)現(xiàn)，當自我確認具備情緒調(diào)節(jié)的能力時， 個體更傾向于通過擴大已有的快樂體驗等情緒調(diào)節(jié)方式來維持良好的情緒

。在社會功能方面，在干預(yù)過程中通過觀察學(xué)習(xí)、表達想法、分享團體感受、交流共性的問題并探討解決辦法和學(xué)習(xí)新的態(tài)度和行為方式， 有效增強了歸屬感和自我認同感，降低抑郁癥患者病恥感。這種在團體間通過交流和互助獲得的良性循環(huán)， 也會減少患者社交方面的負性心理。 郭清華等

通過對抑郁癥患者進行個體化心理干預(yù)，包括營造和諧家庭氛圍、參加社交娛樂活動等， 為患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)和健康的社交關(guān)系。

5.2 快樂感知訓(xùn)練團體可以降低抑郁癥患者自殺風險 快樂感知訓(xùn)練團體干預(yù)8 周后， 與對照組相比，干預(yù)組自殺風險明顯降低。 研究表明，重度抑郁患者中約有37%伴有自殺意念， 并且在有自殺行為的患者中，重度抑郁患者占比為59%～87%

。在抑郁癥自殺危險因素分析中， 負性情緒與自殺意念和自殺企圖呈正相關(guān)

。 當抑郁癥患者面臨負性情緒而沒有有效的控制策略，容易做出自殺行為，增加自殺風險

。 快樂感知訓(xùn)練團體通過提高患者在日常生活中五官感覺對快樂資源的發(fā)現(xiàn)及觀察能力， 學(xué)會體會及感受日常生活中的樂趣， 在抑郁癥治療及疾病長病程中提供快樂資源， 調(diào)節(jié)焦慮抑郁等負性情緒，降低自殺風險。 此外，付可登等

和萬麗麗等

也通過組織病友交談會， 講解成功病人及正念呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等方式，提高社交技能，調(diào)節(jié)負性情緒，改善自殺意念強度及臨床癥狀。

6 結(jié)論

本研究將快樂感知訓(xùn)練團體應(yīng)用于住院抑郁癥患者的負性情緒管理中， 使抑郁癥患者在接受常規(guī)治療的同時， 通過5 種感知方式在日常生活中尋找被忽視的快樂資源并觀察體會， 有效減輕了患者的焦慮、 抑郁等負性情緒， 減少了對軀體不適的關(guān)注度， 從而使自殺風險降低。 但本研究也存在不足之處，研究對象主要針對于住院抑郁癥患者，樣本量有待擴大，且研究時長為8 周，對于自殺風險的觀察沒有采集到長期數(shù)據(jù)， 未觀察快樂感知訓(xùn)練團體干預(yù)的延續(xù)效應(yīng)。在研究中未對發(fā)病時間、病程和發(fā)作次數(shù)與負性情緒和自殺風險的關(guān)系進行更深入的分析。因此，本課題組將在下一步的研究計劃中確定抑郁癥病程、 發(fā)病時間和發(fā)作次數(shù)與負性情緒和自殺風險的相關(guān)性，并納入其他精神類疾病，延長隨訪時間， 確定快樂感知訓(xùn)練團體對其他精神障礙的干預(yù)效果。

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[致謝] 感謝四川省精神醫(yī)學(xué)中心心身消化科副主任醫(yī)師鄒志禮博士、 四川省人民醫(yī)院器官移植中心侯一夫博士、 廖芳碩士在論文寫作及統(tǒng)計學(xué)分析方面的指導(dǎo)。

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