徐錦屏 王小捷 李冰 馬小菁 楊安強(qiáng)

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院病理科，上海 200051)

胎盤標(biāo)本的臨床送檢和病理研究，隨著近年來國家對圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)越來越重視，已經(jīng)得以更廣泛的開展。絨毛膜血管瘤作為胎盤中最常見的腫瘤，隨著胎盤標(biāo)本病理送檢率的不斷提高和針對標(biāo)本的病理檢查較以往更加精細(xì)化，其檢出率亦有明顯提高。本文研究胎盤絨毛膜血管瘤的病理組織學(xué)特點(diǎn)及對妊娠預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2017年1月1日至2020年12月31日的病理確診病例18例絨毛膜血管瘤。產(chǎn)婦年齡22～36歲，中位年齡27歲。孕期在30～42周。其中13例為初產(chǎn)婦，5例為經(jīng)產(chǎn)婦。18例中，單胎胎盤15例，另有3例發(fā)生于雙胎胎盤(1例雙羊膜單絨毛膜胎盤，2例雙羊膜雙絨毛膜胎盤)。18個(gè)病例中有12例在孕期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤腫塊，腫塊直徑大于5 cm的有6例，其中3例伴有孕期羊水過多；2例發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)病例中的1例胎盤標(biāo)本巨檢時(shí)其瘤體最大徑達(dá)到12 cm，娩出的活產(chǎn)胎兒為低出生體質(zhì)量兒(2 400 g)；1例合并發(fā)生子癇前期。

1.2石蠟制片和免疫組化方法 全部18例胎盤標(biāo)本均使用濃度10%的中性甲醛固定7～10 d后行病理取材，脫水后石蠟包埋制成蠟塊，切片厚度為4 μm，置于56℃恒溫箱烤片1 h。磷酸鹽緩沖液為0.01 mol/L的濃度，pH值7.2；檸檬酸緩沖液的pH 值是6.0。免疫組化操作使用羅氏公司的VENTANA自動(dòng)儀完成(免疫組化二步法)，檢測試劑為ABC 試劑盒(購自羅氏公司)，鼠抗CD34、S100及ki-67單克隆抗體均購自北京中山生物技術(shù)公司。37 ℃溫度下，一抗孵育32 min，二抗4 min。二氨基聯(lián)苯胺染色，再行蘇木素染色比對。期間不做抗原修復(fù)。陰性對照則不使用一抗，以磷酸鹽緩沖液代替，其余流程相同。免疫組化陽性細(xì)胞判讀則是在10×40倍視野下觀察，瘤細(xì)胞出現(xiàn)明顯的棕色顆粒。

2 結(jié) 果

2.1病理標(biāo)本巨檢 標(biāo)本巨檢時(shí)，18例胎盤標(biāo)本中的14例切面見到境界清晰的腫塊，位于胎盤實(shí)質(zhì)或胎盤母體面(圖1)，體積在12 cm×7 cm×2.5 cm至0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm之間，多數(shù)病例腫塊偏小，直徑大于5 cm的有6例。另外4例則是巨檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫塊，在鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷。腫塊外形大多為卵圓形或似腎形，大部分有包膜，邊界較清楚，質(zhì)地實(shí)而略偏硬，切面呈棕褐色、暗紅色或灰褐色(圖2)。部分腫瘤巨檢時(shí)易誤認(rèn)為是絨毛間血栓，絨毛膜血管瘤區(qū)別于血栓之處在于其沒有分層結(jié)構(gòu)。

2.2病理切片鏡檢 鏡下觀察腫瘤的病理組織學(xué)形態(tài)，基本和發(fā)生于胎盤以外部位的血管瘤相類似，多數(shù)有纖維包膜，個(gè)別病例僅見一層腫塊與正常組織間的假包膜(由周邊滋養(yǎng)細(xì)胞受壓形成)。組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是既可見大量毛細(xì)血管的經(jīng)典血管瘤區(qū)域，也有血管較稀少而間質(zhì)豐富的區(qū)域，兩者之間可有移行。鏡下見血管薄壁，內(nèi)皮細(xì)胞呈扁平、梭形，胞漿較少，胞核圓形、卵圓形、桿狀，染色偏淺。部分區(qū)域血管擴(kuò)張彎曲似海綿狀結(jié)構(gòu)，血管排列較紊亂(圖3)。部分病例的腫瘤間質(zhì)成分比較明顯，其間穿插著少量呈實(shí)性條索狀的無明顯管腔結(jié)構(gòu)的血管(免疫組化表達(dá)證實(shí)為血管)。而大多數(shù)病例還是可以見到易于作出病理診斷的所謂經(jīng)典血管瘤區(qū)域。

2.3免疫組化 結(jié)果顯示腫瘤組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞包括腫塊間質(zhì)中呈實(shí)性條索狀結(jié)構(gòu)的細(xì)胞，均呈CD34陽性表達(dá)(圖4)；S100全部為陰性表達(dá)；ki-67的陽性表達(dá)指數(shù)均<5%。

3 討 論

近來有學(xué)者應(yīng)用電子顯微鏡結(jié)合分子檢測和免疫組化技術(shù)，發(fā)現(xiàn)部分絨毛膜血管瘤病例同時(shí)伴發(fā)新生兒身體其它地方的先天性血管瘤時(shí)，檢測表達(dá)結(jié)果提示二種血管瘤的組織學(xué)起源是相同的，故認(rèn)為其和胎兒其它地方發(fā)生的血管瘤一樣，都屬于真性腫瘤。同時(shí)也糾正了以前有學(xué)者認(rèn)為絨毛膜血管瘤是從終末絨毛發(fā)生的假設(shè)，證實(shí)是從絨毛干發(fā)生的[1]。本組實(shí)驗(yàn)的免疫組化表達(dá)結(jié)果表明：瘤組織血管內(nèi)皮細(xì)胞和呈實(shí)性條索狀生長的細(xì)胞，CD34均呈陽性表達(dá)，S100則全部呈陰性表達(dá)，ki-67的陽性表達(dá)指數(shù)均<5%，說明絨毛膜血管瘤與機(jī)體其它部位發(fā)生的血管瘤的免疫組化表達(dá)結(jié)果基本相似,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[2]。

絨毛膜血管瘤通常情況下不會(huì)導(dǎo)致母體和胎兒的嚴(yán)重不良結(jié)局，其對妊娠結(jié)局的影響主要與腫瘤體積大小有關(guān)，與腫瘤組織的成分構(gòu)成無明顯關(guān)系[3]。一般體積偏小的血管瘤對妊娠過程不會(huì)產(chǎn)生影響，但有學(xué)者認(rèn)為如果腫塊>5 cm，會(huì)影響羊水的重吸收，因?yàn)槟[塊較大會(huì)壓迫臍帶而影響胎盤血供，加上血管瘤內(nèi)?？砂l(fā)生動(dòng)靜脈吻合而致缺氧，從而出現(xiàn)羊水過多、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和非免疫性胎兒水腫等臨床并發(fā)癥[4]。本組的18例中，在胎盤標(biāo)本巨檢時(shí)共有14例胎盤標(biāo)本切面可見腫塊，分別位于胎盤實(shí)質(zhì)和胎盤母體面，其中12例在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)胎盤腫塊，另外2例則未能在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊。這些病例中腫塊直徑大于5 cm的有6例，其中有3例出現(xiàn)羊水過多，2例發(fā)生早產(chǎn)，1例在臨床上合并子癇前期。出現(xiàn)羊水過多的程度與血管瘤體積大小有關(guān)，腫塊較大者則程度較重。絨毛膜血管瘤導(dǎo)致羊水過多的發(fā)生機(jī)理尚未完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為與血管瘤導(dǎo)致臍帶靜脈受壓迫及羊膜面靜脈滲出增多有關(guān)，但無明確證據(jù)[5]。在2例早產(chǎn)病例中，有1例標(biāo)本巨檢時(shí)其瘤體最大徑達(dá)到12 cm，娩出的活產(chǎn)胎兒是低出生體質(zhì)量兒(2 400 g)。上述提示血管瘤的瘤體大小可能跟母胎妊娠結(jié)局有關(guān)，體積越大則妊娠期發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大，后果也較嚴(yán)重，進(jìn)而影響妊娠預(yù)后。故而對于產(chǎn)前超聲檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎盤腫塊的病例，在孕期中進(jìn)行密切的隨訪非常重要。對于絨毛膜血管瘤的臨床診治，目前主要采取對癥治療措施，如針對羊水過多可行羊膜腔穿刺術(shù)；對癥處理減輕孕婦水腫；并發(fā)胎兒心衰或貧血者可考慮宮內(nèi)輸血等[6]。也有學(xué)者嘗試了針對胎盤絨毛膜血管瘤的各種介入治療方法，如超聲引導(dǎo)下氰基丙烯酸酯經(jīng)皮栓塞治療、注射無水酒精介入治療和射頻治療等[7-8]。

綜上，絨毛膜血管瘤對母胎的影響與瘤體大小有關(guān)，瘤體越大則發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大，并可以影響妊娠預(yù)后。