江曉嫻 茅傳青 賴永圳 盧萌 王承勇 蔡志宇 陳偉輝

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科，福州 350001

唇腭裂是新生兒中最常見的先天性口腔頜面部發(fā)育畸形，其中約75%的患兒患有牙槽突裂[1]。牙槽突裂可導(dǎo)致患者上頜牙弓連續(xù)性破壞、裂隙處牙齒萌出障礙、鼻底塌陷畸形等[2]。自從Boyne等[3]提出了移植髂骨松質(zhì)骨來修復(fù)牙槽突裂，自體髂骨松質(zhì)骨移植已成為牙槽嵴裂修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管顆粒狀松質(zhì)骨有利于血管化及牙齒萌出，但其易受軟組織張力影響，成骨效果較差，骨吸收明顯[4]。Feichtinger 等[5-6]報(bào)道植骨術(shù)后1年吸收率達(dá)49.5%～64%，而在尖牙萌出后吸收率可高達(dá)90%以上。與單純的松質(zhì)髂骨移植相比，塊狀髂骨移植可以保留更多的骨量[4]。Du 等[7]報(bào)道恒牙期患者行塊狀髂骨植骨術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的平均骨吸收率分別為21.78%±6.88%和30.66%±8.97%，可取得良好的骨性效果。然而，替牙期患者行塊狀髂骨植骨術(shù)后的療效尚未明確。本研究將基于替牙期單側(cè)牙槽突裂者術(shù)后不同時(shí)期的臨床觀察和錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT），分析其可行性，為臨床提供參考。

1 材料和方法

本項(xiàng)研究為回顧性研究，獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（審批號：2021KY082）。

1.1 一般資料

納入2018年2月—2021年1月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科的采用自體半厚塊狀髂骨塊進(jìn)行單側(cè)牙槽突裂植骨修復(fù)的替牙期患者37 例，其中男性26 例，女性11 例，年齡6～12 歲。所有患者均排除患有全身性疾病史或其他遺傳性疾病史，手術(shù)由同一組口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)作完成，并在植骨術(shù)后1 周、術(shù)后6～12 個(gè)月由同一位口腔影像科醫(yī)師拍攝全景片和CBCT。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 口內(nèi)植骨床的制備 所有患者均采用經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管的全身麻醉。生理鹽水與1.5%雙氧水交替沖洗口腔，上頜前牙區(qū)前庭溝處予局部含腎上腺素生理鹽水浸潤；沿牙槽突裂周緣切開直達(dá)牙槽骨面，骨膜下翻起頰側(cè)及腭側(cè)黏骨膜瓣，暴露牙槽突裂隙區(qū)域，頰側(cè)骨膜下減張，松解兩側(cè)頰側(cè)黏膜瓣，先縫合腭側(cè)、鼻腔側(cè)黏膜封閉口鼻瘺口，制備好植骨床。

1.2.2 半厚髂骨塊的制取 髂骨表面切開皮膚、皮下組織，切開筋膜、軟骨膜、軟骨，用剝離子稍分離表面軟骨暴露骨面后，根據(jù)牙槽突裂骨缺損形態(tài)，在髂前上嵴后方2 cm 處用骨鑿制備包含外側(cè)皮質(zhì)骨的半厚髂骨塊，骨塊較缺損區(qū)域稍大以備修，術(shù)后填塞浸透2%利多卡因的明膠海綿止血，對位縫合軟骨、軟骨膜、筋膜、皮下組織、皮膚。

1.2.3 髂骨塊的植入與固定 根據(jù)缺損的裂隙大小，利用咬骨鉗修剪髂骨塊大小直到移植骨塊恰好與裂隙兩側(cè)骨壁有接觸為止，將修整后的骨塊皮質(zhì)骨部分朝向唇側(cè)植于骨缺損區(qū)（圖1），植入骨塊高度近牙槽嵴頂區(qū)域平齊于裂隙兩側(cè)牙的釉牙骨質(zhì)界，底部近似于梨狀孔平面，將修剪下來的髂骨塊碎屑填塞于骨塊與裂隙兩側(cè)骨壁間隙處，骨塊鼻底面及口腔黏膜創(chuàng)面區(qū)放置濃縮生長因子，引導(dǎo)骨組織再生，使用鈦板將骨塊固定于缺隙處，鈦釘避開牙根與牙胚植入髂骨塊和裂隙兩側(cè)牙槽骨處，嚴(yán)密縫合口內(nèi)傷口，部分減張縫合。

圖1 植骨術(shù)中照片F(xiàn)ig 1 Intraoperative photograph of bone grafting

1.3 臨床隨訪觀察

術(shù)后1 周、術(shù)后6～12 個(gè)月臨床隨訪觀察。1）植骨區(qū)和取骨區(qū)術(shù)后疼痛情況和傷口愈合情況；2）有無神經(jīng)受損癥狀；3）尖牙萌出情況；4）是否有動(dòng)脈損傷、輸尿管損傷、腹膜后出血、疝氣和骨盆骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。將出現(xiàn)以下臨床隨訪情況者列為植骨失?。?）產(chǎn)生口鼻瘺；2）創(chuàng)口感染滲液；3）死骨形成或植骨塊松動(dòng)；4）植骨塊周圍炎性肉芽組織包繞。

1.4 影像學(xué)分析

觀察所有患者術(shù)后不同時(shí)期CBCT中的植骨區(qū)情況，分析其成骨及骨吸收情況。在9～12 歲的25例患者中，排除植骨失敗和植骨術(shù)前恒尖牙已萌出的患者，將剩余15 例患者術(shù)后1 周和術(shù)后6～12個(gè)月的錐形束CT導(dǎo)入Mimics 19.0軟件中，選擇水平面為主要工作面，因移植骨塊形狀規(guī)則且邊緣清晰，可與周圍骨碎屑區(qū)分，利用軟件的“edit mask”工具對移植髂骨塊進(jìn)行逐層描繪，再使用“region growing”功能構(gòu)建移植骨塊的三維圖像（圖2），即可計(jì)算出髂骨塊體積。每例患者均由同一人用相同方法測量3 次，取平均值，得到術(shù)后1周（V1）、術(shù)后6～12 個(gè)月（V2）的骨塊體積，骨吸收率按（1-V2/V1）×100%計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 臨床隨訪觀察

37 例患者中，32 例植骨成功，5 例植骨失敗。植骨成功率為86.5%。

植骨術(shù)后3 d 內(nèi)患者均有不同程度的取骨區(qū)和植骨區(qū)疼痛癥狀，步態(tài)稍受影響。術(shù)后5 d 后疼痛癥狀基本消失，步態(tài)基本恢復(fù)正常。術(shù)后6～12 個(gè)月時(shí)均無術(shù)區(qū)疼痛、麻木、功能受限、跛行等情況。患者對外觀及功能恢復(fù)滿意。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)動(dòng)脈損傷、輸尿管損傷、腹膜后出血、疝氣和骨盆骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

失敗的5例患者，術(shù)后發(fā)生感染產(chǎn)生口鼻瘺致術(shù)后創(chuàng)口滲液，CBCT 示植骨塊密度較正常骨區(qū)低，與受植骨連接處見骨不連，且鈦釘周圍見圓形骨吸收。拆除鈦板鈦釘術(shù)中見植骨塊呈黑褐色、松動(dòng)，周圍炎性肉芽組織包繞，鈦釘松動(dòng)，取出鈦板鈦釘后，骨塊松脫。

術(shù)后平均隨訪9 個(gè)月。除5 例植骨失敗患者外，其余32 例患者在隨訪期間口內(nèi)及髂部切口愈合良好，拆除鈦板時(shí)可見植骨塊存活，并與周圍牙槽骨出現(xiàn)骨性連接（圖3）。

圖3 拆除鈦板術(shù)中照片F(xiàn)ig 3 Intraoperative photograph of the removal of the titanium plate

15 例術(shù)前恒尖牙未萌出的患者中，有2 例在術(shù)后6～12 個(gè)月尖牙自行經(jīng)植骨區(qū)側(cè)切牙缺失處萌出（圖4）。

圖4 術(shù)后不同時(shí)期的全景片與CBCT水平面圖像對比顯示尖牙萌出Fig 4 Comparison of panoramic film images and CBCT horizontal images at different postoperative periods showed the eruption of canines

2.2 影像學(xué)分析

如圖2、圖5 所示，髂骨塊的吸收主要發(fā)生在牙槽嵴頂處和腭側(cè)；在術(shù)后1周時(shí)，移植骨塊邊界清晰，易與周圍組織區(qū)分；術(shù)后6～12 個(gè)月時(shí)，患者移植骨塊的邊緣與周圍牙槽骨間隙消失，融合一起，出現(xiàn)骨性連接，成骨效果良好。不同患者之間的骨吸收率差異較大，術(shù)后6～12 個(gè)月的平均骨吸收率為39.0%±13.8%（表1）。

圖5 術(shù)后不同時(shí)期的CBCT水平面圖像對比顯示移植骨塊邊緣與周圍牙槽骨間隙消失，腭側(cè)部分吸收較明顯Fig 5 CBCT horizontal plane images at different postoperative periods showed that the gap between the edge of bone graft and the surrounding alveolar bone disappeared, and the resorption of the palatal part of bone graft was obvious

表1 術(shù)后植入髂骨塊骨吸收率Tab 1 Post-operative resorption rate of the implanted iliac bone block

3 討論

有效的牙槽突裂骨移植可以閉合口鼻瘺，為上頜牙槽骨提供骨連續(xù)性，為恒牙萌出保持所需的角化黏膜和骨量，為后續(xù)的正畸和成年后的種植修復(fù)提供必要的骨支持。乳牙列期植骨因其可能限制上頜骨的發(fā)育而未被大多數(shù)醫(yī)師選擇。恒牙列期植骨對患者頜骨的生長發(fā)育影響最小，但無法為尖牙萌出到正常位置提供骨支持[8]。Daskalogiannakis 等[9]認(rèn)為，8 歲時(shí)頜骨前部橫向與前后向的發(fā)育已基本停止，在8歲以后進(jìn)行牙槽突裂植骨手術(shù)基本不會(huì)對患者頜骨的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響。另外，替牙期植骨可以促使恒尖牙向植骨區(qū)移動(dòng)。因此，目前國內(nèi)外普遍提倡于9～11 歲、尖牙牙根形成1/2～2/3時(shí)行牙槽突裂植骨術(shù)。

顆粒狀松質(zhì)骨移植被認(rèn)為是牙槽突裂植骨的金標(biāo)準(zhǔn)。髂骨松質(zhì)骨具有良好的可塑性，能更好地充實(shí)牙槽突裂隙，有利于牙萌出；具有較快的血管重建速度，存活率高。但其較快的血管重建速度也會(huì)導(dǎo)致更早更快的骨吸收，并且松質(zhì)骨比皮質(zhì)骨有更多的破骨細(xì)胞作用[10]，這些都造成顆粒狀松質(zhì)骨的吸收率較高，難以在遠(yuǎn)期保持較為充足的骨量，無法滿足后續(xù)種植、正畸等治療的臨床需要。Matthias 等[11]的研究表明，牙槽突裂患者行髂骨松質(zhì)骨移植術(shù)后第1年的骨吸收率為49.5%，術(shù)后第2年為51.3%，術(shù)后第3年為52%。Chen 等[12]研究表明，植骨應(yīng)用皮質(zhì)骨比松質(zhì)骨在術(shù)后能存留更多的骨質(zhì)；Ozaki 等[10]也發(fā)現(xiàn)植骨用松質(zhì)骨吸收率明顯大于皮質(zhì)骨，植骨時(shí)皮質(zhì)骨多植骨效果更好。但是，皮質(zhì)骨缺乏骨生長活性物質(zhì)，若單純應(yīng)用皮質(zhì)骨塊，易致植骨手術(shù)失敗。本研究采用自體半厚髂骨塊，綜合二者的優(yōu)點(diǎn)，相較于顆粒松質(zhì)骨移植，不僅可利用松質(zhì)骨易成活的特性和骨生成潛力，還可借皮質(zhì)骨來抵抗軟組織的收縮力和避免軟組織不良應(yīng)力的刺激，有效保留骨質(zhì)。穩(wěn)定的鈦板鈦釘固定也可阻止軟組織遷移到移植物中，為骨形成提供良好環(huán)境。本研究通過在骨塊與牙槽骨之間緊密填充顆粒松質(zhì)骨來增加植入骨與牙槽突裂骨缺損的接觸面，并且放置的CGF 含有大量能夠刺激骨膜細(xì)胞增殖的生長因子，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化增加，促進(jìn)早期骨整合，顯著促進(jìn)骨組織的再生[13]。故與傳統(tǒng)的顆粒狀松質(zhì)骨移植相比，半厚髂骨塊骨吸收率較低。

以往有部分學(xué)者認(rèn)為替牙期牙槽突裂患者不宜行塊狀髂骨植骨術(shù)，其重要原因之一就是髂骨塊中的皮質(zhì)骨可能影響恒牙的自行萌出。但在本研究的短期臨床觀察中，已有部分患者裂隙處恒尖牙自行萌出，考慮是植入骨塊吸收率較低，足夠且適宜的骨量和骨密度為恒尖牙的萌出提供了萌出途徑，半厚髂骨塊的松質(zhì)骨部分誘導(dǎo)恒尖牙在裂隙側(cè)的萌出，避免單純皮質(zhì)骨移植可能阻礙后續(xù)恒牙萌出的不良影響。恒牙萌出產(chǎn)生的功能性刺激也可在一定程度上減少植入骨的廢用性萎縮。Zhang 等[14]和Stefan 等[15]發(fā)現(xiàn)，有鄰牙萌出到移植物中的患者的骨吸收率明顯低于沒有萌出的患者。對于髂骨松質(zhì)骨移植術(shù)后的尖牙自發(fā)萌出率的不同報(bào)道之間差異較大。da Silva Filho 等[16]通過3年的術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)有72%的尖牙是自主萌出的；Turvey等[17]在植骨術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)95%的裂隙側(cè)尖牙自行萌出；El Deeb 等[18]在術(shù)后為期2～8年的觀察期中有27%的尖牙發(fā)生自發(fā)性萌出并且對側(cè)尖牙（平均萌出年齡12.3 歲±1.2 歲）快于裂側(cè)尖牙（平均萌出年齡13.4 歲±1.9 歲）。本研究觀察時(shí)間較短，且裂隙側(cè)尖牙的垂直位置較高，埋伏尖牙的牙根發(fā)育速度慢于自然萌出的尖牙，可能有部分患者的裂隙側(cè)尖牙在術(shù)后超過1年的時(shí)間才萌出，因此對于塊狀髂骨植骨術(shù)對尖牙萌出的影響，尚需長期的臨床觀察。

影響植骨術(shù)療效的相關(guān)因素有很多，不但要保持術(shù)前、術(shù)后的口腔衛(wèi)生，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)感染，最關(guān)鍵的是保證創(chuàng)口的無張力下嚴(yán)密縫合，使移植骨塊被軟組織完全覆蓋。另外，穩(wěn)定可靠的固定也是至關(guān)重要的，骨塊的成活需要穩(wěn)定的環(huán)境，良好的固定可以維持骨塊的穩(wěn)定并消除影響植骨的不良應(yīng)力。與裂隙吻合的骨塊搭配穩(wěn)定的堅(jiān)固內(nèi)固定，還可起到防止肉芽遷移到移植骨中的屏障作用，保護(hù)骨生成的良好環(huán)境，減少骨組織的吸收。在隨訪的CBCT中，移植髂骨塊與兩側(cè)相鄰牙槽骨形成良好的骨性連接，且唇側(cè)的骨質(zhì)保留最為完好，吸收主要發(fā)生在牙槽嵴頂處和腭側(cè)，考慮是因?yàn)閴K狀骨的唇側(cè)皮質(zhì)骨表面可以減少塊狀骨吸收，較致密的皮質(zhì)骨在愈合過程中能起到抵抗覆蓋軟組織收縮的作用，通過抵抗此類收縮力，更好地保持其植骨塊體積，而腭側(cè)和牙槽嵴頂處缺乏皮質(zhì)骨的“保護(hù)”，易受不良刺激影響致骨吸收。在本研究測量中也發(fā)現(xiàn)，裂隙側(cè)尖牙在植骨區(qū)的萌出對植骨塊體積的測量有較大影響，因此為避免產(chǎn)生較大誤差，建議在尖牙有萌出活動(dòng)前進(jìn)行測量。

關(guān)于髂骨處取骨的并發(fā)癥，因其取骨方式取骨骨量大、創(chuàng)口大，術(shù)后較易造成局部疼痛、步態(tài)紊亂等并發(fā)癥。對本研究中植骨術(shù)后患者進(jìn)行1年的隨訪，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。相比雙皮質(zhì)取骨法和三皮質(zhì)取骨法，本研究采用的單皮質(zhì)取骨法，將對髂嵴完整性的破壞控制在最少，并且未破壞髂前上嵴處的腹股溝韌帶和腹內(nèi)外斜肌附著，較大程度地避免了骨折和疝氣的發(fā)生。

綜上所述，對于替牙期牙槽突裂患者采用塊狀髂骨植骨術(shù)可顯著減少移植物的吸收，提高植入骨成活率，取得較為滿意的成骨效果，為后續(xù)的進(jìn)一步正畸和種植治療保留了較多的骨量，可避免再次植骨，具有可操作性和推廣可能。但本研究觀察時(shí)間較短，長期臨床效果尚需進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。