賀錦秀 高靜 劉春煦 解晨陽(yáng) 余嘉怡 于海洋

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都 610041

瓷貼面的固位力主要來(lái)源于粘接力[1]，良好的粘接是瓷貼面修復(fù)長(zhǎng)期穩(wěn)定有效的決定因素，也是保證瓷貼面獲得良好固位、邊緣封閉的前提。不良粘接可導(dǎo)致粘接界面結(jié)構(gòu)缺陷，破壞界面穩(wěn)定性，從而發(fā)生貼面剝脫、碎裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。釉質(zhì)粘接的可靠性與有效性已得到公認(rèn)[2]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12年的臨床回顧研究[3]表明，全瓷貼面的平均成功率為86%。當(dāng)粘接面全部是釉質(zhì)時(shí)成功率高達(dá)99%，而貼面邊緣在牙本質(zhì)上時(shí)失敗率是釉質(zhì)時(shí)的10 倍。因此，貼面預(yù)備應(yīng)盡量在釉質(zhì)層內(nèi)進(jìn)行。但釉質(zhì)厚度有限，由于基牙結(jié)構(gòu)不良、變色、輕微扭轉(zhuǎn)、修復(fù)材料與患者主訴等因素，有時(shí)不可避免地會(huì)發(fā)生牙本質(zhì)暴露，特別是在釉牙骨質(zhì)界和牙頸部[4]。當(dāng)粘接面存在牙本質(zhì)暴露時(shí)，如何獲得良好的持久粘接一直是瓷貼面修復(fù)技術(shù)的難點(diǎn)。

粘接面同時(shí)存在釉質(zhì)、牙本質(zhì)時(shí)，主要是采用選擇性酸蝕技術(shù)，在達(dá)到良好粘接效果的同時(shí)，盡量減少術(shù)后敏感的發(fā)生[5-7]。這種選擇性酸蝕需要對(duì)牙本質(zhì)、釉質(zhì)進(jìn)行分區(qū)后再采用不同的牙面處理方式，然而目前尚無(wú)一種對(duì)釉質(zhì)、牙本質(zhì)粘接區(qū)進(jìn)行精確區(qū)分識(shí)別和定位的技術(shù)，實(shí)操時(shí)更多的靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和肉眼觀察，導(dǎo)致“選擇性酸蝕”無(wú)法落地。

本文介紹了一種能夠?qū)φ辰用娴挠再|(zhì)、牙本質(zhì)進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分識(shí)別和定位的釉質(zhì)牙本質(zhì)分區(qū)（簡(jiǎn)稱釉本分區(qū)）的3D打印導(dǎo)板技術(shù)，包括了2個(gè)序列導(dǎo)板，第一個(gè)導(dǎo)板是目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）定深導(dǎo)板，主要是為了控制預(yù)備深度，同時(shí)結(jié)合錐形束CT（cone beam CT，CBCT）數(shù)據(jù)獲得準(zhǔn)確的釉本分區(qū)；第二個(gè)導(dǎo)板是分區(qū)粘接導(dǎo)板，在分區(qū)粘接導(dǎo)板引導(dǎo)下可對(duì)粘接面上的釉質(zhì)牙本質(zhì)進(jìn)行不同處理。

1 技術(shù)

1.1 采集患者信息

本文以12、22牙過(guò)小牙為例進(jìn)行序列3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)的瓷貼面分區(qū)粘接技術(shù)的講述，需要采集的患者信息包括口內(nèi)數(shù)字化攝影照片、數(shù)字化牙列模型、CBCT數(shù)據(jù)（圖1）。

圖1 數(shù)字化牙列信息的獲取Fig 1 Acquisition of digital dentition information

1.2 設(shè)計(jì)并制作數(shù)字化蠟型

根據(jù)患者的口內(nèi)攝影照片和模型分析，患者12 牙為過(guò)小牙，且存在扭轉(zhuǎn)；22 牙形態(tài)異常，且與23 牙之間存在間隙。根據(jù)患者的主訴，結(jié)合美觀和功能，將患者數(shù)字化模型信息導(dǎo)入Exocad 軟件（Exocad 公司，德國(guó)），進(jìn)行12、22 牙數(shù)字化蠟型的制作。

1.3 序列3D打印導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制作

1.3.1 TRS 定深導(dǎo)板 由于釉質(zhì)厚度有限，為了達(dá)到最大程度的釉質(zhì)保存，精準(zhǔn)、可控的牙體預(yù)備就顯得尤為重要，本技術(shù)采用TRS 定深導(dǎo)板控制預(yù)備深度。按照文獻(xiàn)報(bào)道的方法進(jìn)行了不等厚3D打印備牙導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制作[8]，主要包括（圖2）：1）將目標(biāo)修復(fù)體根據(jù)修復(fù)類型和材料進(jìn)行回切，得到虛擬預(yù)備體；2）設(shè)計(jì)虛擬車針并進(jìn)行虛擬鉆孔；3）設(shè)計(jì)導(dǎo)板并進(jìn)行樹(shù)脂3D打印成型。

圖2 TRS定深導(dǎo)板的數(shù)字化設(shè)計(jì)流程Fig 2 Digital workflow of TRS template

1.3.2 分區(qū)粘接導(dǎo)板 基于TRS 定深導(dǎo)板引導(dǎo)下形成的虛擬預(yù)備體，進(jìn)行分區(qū)粘接導(dǎo)板的設(shè)計(jì)，具體包括以下步驟（圖3）：1）將患者CBCT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 軟件（Materialise 公司，比利時(shí)）創(chuàng)建釉質(zhì)3D 模型及釉質(zhì)牙本質(zhì)3D 模型，并導(dǎo)出保存為STL格式文件；2）將步驟1中釉質(zhì)3D模型與釉質(zhì)牙本質(zhì)3D 模型導(dǎo)入Materialise軟件（Materialise公司，比利時(shí)）運(yùn)行布爾運(yùn)算，獲得牙本質(zhì)3D 模型；3）將獲得的牙本質(zhì)3D 模型和1.3.1（1）中獲得的虛擬預(yù)備體模型導(dǎo)入CAD 軟件（Exocad 公司，德國(guó)）后擬合，即可顯示預(yù)備體表面牙本質(zhì)暴露區(qū)域。本病例中，可以看到12牙切端1/3存在牙本質(zhì)暴露；22 牙不存在牙本質(zhì)暴露；4）分區(qū)粘接導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與備牙導(dǎo)板、種植導(dǎo)板的設(shè)計(jì)類似，本技術(shù)采用牙支持式導(dǎo)板，導(dǎo)板后端延伸到第二前磨牙遠(yuǎn)中，邊緣位于天然牙頸部1/3，保證足夠的支持且方便就位；5）導(dǎo)板設(shè)計(jì)完成后進(jìn)行樹(shù)脂3D打印。

圖3 分區(qū)粘接導(dǎo)板的數(shù)字化設(shè)計(jì)流程Fig 3 Digital workflow of Partition bonding templates

1.4 TRS定深導(dǎo)板引導(dǎo)下的備牙

試戴備牙導(dǎo)板，導(dǎo)板穩(wěn)定密合。在導(dǎo)板的引導(dǎo)下，使用帶止動(dòng)環(huán)的定深車針進(jìn)行定深孔的預(yù)備，鉆孔完成后取下導(dǎo)板，磨除其他多余牙體組織，形成肩臺(tái)，精修拋光（圖4）。

圖4 TRS定深導(dǎo)板引導(dǎo)下的牙體預(yù)備Fig 4 Tooth preparation guided by TRS template

1.5 分區(qū)粘接導(dǎo)板引導(dǎo)下粘接

患者第三次就診，橡皮障隔離及12、22 牙排齦后，試戴釉質(zhì)粘接導(dǎo)板及牙本質(zhì)粘接導(dǎo)板，導(dǎo)板完全就位，密合性良好。就位釉質(zhì)粘接導(dǎo)板后，釉質(zhì)區(qū)域暴露，牙本質(zhì)區(qū)域被遮擋；就位牙本質(zhì)處理導(dǎo)板時(shí)，牙本質(zhì)區(qū)域暴露，釉質(zhì)區(qū)域被遮擋。本病例采用的是義獲嘉Variolink N 貼面粘接套裝，按照廠家建議的方式對(duì)釉質(zhì)、牙本質(zhì)分別進(jìn)行了處理。牙面處理完成后，涂布牙本質(zhì)釉質(zhì)粘接劑，同時(shí)由助手同步處理瓷貼面，完成12 牙貼面的粘接（圖5）。22 牙貼面預(yù)備后無(wú)牙本質(zhì)暴露，按常規(guī)流程完成貼面粘接。

圖5 分區(qū)粘接導(dǎo)板引導(dǎo)下的臨床操作流程Fig 5 Clinical procedure of bonding guiding by partition bonding template

2 討論

不同牙體組織由于組織結(jié)構(gòu)不同，其采用的粘接處理方式存在差異。三步法全酸蝕粘接系統(tǒng)對(duì)釉質(zhì)有出色的粘接效果，其粘接力強(qiáng)，長(zhǎng)期臨床效果好，被認(rèn)為是釉質(zhì)粘接的金標(biāo)準(zhǔn)。而全酸蝕粘接技術(shù)對(duì)于牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)，磷酸酸蝕時(shí)間及牙面干濕程度難以控制，使用不當(dāng)容易出現(xiàn)術(shù)后敏感等問(wèn)題，且操作相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)敏感性高[9]。隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了自酸蝕粘接系統(tǒng)，無(wú)需磷酸酸蝕牙本質(zhì)，簡(jiǎn)化操作的同時(shí)，對(duì)牙本質(zhì)表現(xiàn)出出色的粘接能力。但其對(duì)釉質(zhì)的粘接能力相對(duì)較弱且粘接后修復(fù)體邊緣易變色[10-11]。因此，出現(xiàn)了選擇性酸蝕技術(shù)，即用磷酸選擇性酸蝕釉質(zhì)后，使用自酸蝕粘接劑對(duì)粘接面進(jìn)行處理[5]。研究[6]證明，在對(duì)釉質(zhì)進(jìn)行選擇性酸蝕后，自酸蝕粘接劑的總體粘接效果有所提升，但磷酸必須精確地涂布在釉質(zhì)上。臨床研究[12-13]顯示，當(dāng)牙本質(zhì)暴露大于50%時(shí)，貼面失敗率會(huì)大大增加。因此在有限的釉質(zhì)厚度內(nèi)，貼面預(yù)備深度的控制就顯得尤為重要[14-15]。TRS 定深孔導(dǎo)板引導(dǎo)的備牙技術(shù)，通過(guò)數(shù)字技術(shù)可以高效準(zhǔn)確地實(shí)施牙體預(yù)備[8]。在成熟的定深孔引導(dǎo)技術(shù)基礎(chǔ)上，本文介紹了一種序列3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)的瓷貼面分區(qū)粘接技術(shù)。通過(guò)TRS定深導(dǎo)板獲得精準(zhǔn)的預(yù)備深度，通過(guò)分區(qū)粘接導(dǎo)板對(duì)釉質(zhì)牙本質(zhì)粘接面進(jìn)行精確區(qū)分及不同處理，達(dá)到精準(zhǔn)的、可預(yù)期的瓷貼面的分區(qū)粘接。從目前使用該技術(shù)做的瓷貼面修復(fù)體3個(gè)月、半年的回訪來(lái)看，臨床效果良好，尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在修復(fù)后敏感、脫粘接等問(wèn)題，遠(yuǎn)期效果仍在做進(jìn)一步的回訪追蹤。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。