孟 浩，蘇建隆，王 睿，沈 琦，李 瑩，姜玉峰，付小兵

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 創(chuàng)傷修復(fù)和組織再生研究中心，北京 100853；3 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心 創(chuàng)面修復(fù)科，北京 100101；4 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

體表慢性難愈合創(chuàng)面(后文簡稱為慢性創(chuàng)面)是指由各種原因引起的經(jīng)過1 個(gè)月以上正規(guī)治療仍未痊愈，并且沒有愈合趨勢的創(chuàng)面，包括醫(yī)源性創(chuàng)面、創(chuàng)傷性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、動(dòng)脈性創(chuàng)面、靜脈性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面和其他創(chuàng)面(放射性創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、癌性創(chuàng)面)[1]。體表慢性創(chuàng)面病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且治療周期長、費(fèi)用高、致殘率高，給患者個(gè)人、家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。根據(jù)近30 年來的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國體表慢性創(chuàng)面致傷因素已從“以傷為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙?慢性)病為主”[4]。在不同時(shí)間、不同地域、不同人群中，體表慢性創(chuàng)面的流行病學(xué)特征均有所差異，這與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活觀念與習(xí)慣、醫(yī)院技術(shù)水平等多方面因素有關(guān)[5-6]。戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心2018 年成立專門的創(chuàng)面修復(fù)科，但缺乏針對慢性創(chuàng)面的流行病學(xué)調(diào)查資料。本文通過分析戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心近6 年收治住院的體表慢性創(chuàng)面患者的臨床流行病學(xué)特征，為該病的防治提供參考。

資料與方法

1 資料來源 收集2015年1月1日-2020 年12 月31 日自戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心出院的所有患者的電子病案[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)各種原因引起的皮膚組織缺損，經(jīng)1 個(gè)月正規(guī)治療未能痊愈，也無明顯愈合傾向[8]；2)病例資料完整的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性創(chuàng)面或新發(fā)創(chuàng)面(創(chuàng)面經(jīng)正規(guī)治療時(shí)間小于1 個(gè)月)；2)無完整病歷資料；3)入院后24 h 內(nèi)出院患者。

2 方法 分類統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、職業(yè)、合并基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)面類型、治療方式、預(yù)后、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。根據(jù)患者在該調(diào)查期間因慢性創(chuàng)面問題住院的次數(shù)進(jìn)行分組，分為住院1 次組(以下簡稱第1 組)、住院2 次組(以下簡稱第2 組)、住院≥3 次組(以下簡稱第3 組)，比較不同住院次數(shù)患者創(chuàng)面類型、創(chuàng)面菌群分布、住院時(shí)間及費(fèi)用等差異。

3 相關(guān)定義 醫(yī)源性創(chuàng)面：在醫(yī)療過程中由于操作不當(dāng)或儀器故障而造成的與原發(fā)疾病無關(guān)的創(chuàng)面。創(chuàng)傷性創(chuàng)面：因嚴(yán)重骨折、大面積深度燒傷、凍傷以及皮膚撕脫等或在造成的組織缺損和病變基礎(chǔ)上發(fā)生的創(chuàng)面。糖尿病創(chuàng)面：糖尿病患者由于微血管和周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)障礙而發(fā)生的創(chuàng)面。動(dòng)脈性創(chuàng)面：因動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致灌注不足所形成的創(chuàng)面。靜脈性創(chuàng)面：長期靜脈高壓和功能不全以及靜脈血栓形成和(或)血液倒流導(dǎo)致的創(chuàng)面。感染性創(chuàng)面：真菌等特殊病原菌感染引起的創(chuàng)面。其他創(chuàng)面包括放射性創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、癌性創(chuàng)面[1]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。本組數(shù)據(jù)均為統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以Md(IQR)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 患者基本情況 本調(diào)查共納入患者889 例。61～80 歲(55.1%)為該病患病比例最高的年齡段，其次為41～60 歲(33.0%)年齡段。各年齡段患者中均為男性多于女性。隨年齡增加，城市人口占比升高。21～60 歲年齡段患者以體力勞動(dòng)為主，60 歲以上患者多為離退休人群。41～60 歲(45.4%)年齡段擁有吸煙不良生活習(xí)慣的比例最高。高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病患病率隨年齡增大而上升。85.1%的患者合并有糖尿病，其次是高血壓(54.4%)和冠心病(32.2%)。特別在61～80 歲年齡段中，患有糖尿病的比例達(dá)90.6%。見表1。

表1 889 例體表慢性創(chuàng)面患者基本情況(n,%)Tab.1 Basic information of the 889 patients with chronic cutaneous wounds (n,%)

2 創(chuàng)面形成原因 患者中以糖尿病創(chuàng)面最為多見，占52.5%(467/889)。其次是動(dòng)脈性創(chuàng)面，占37.6%(334/889)。醫(yī)源性創(chuàng)面占4.3%(38/889)，靜脈性創(chuàng)面占1.9%(17/889)，感染性創(chuàng)面占1.7%(15/889)，創(chuàng)傷性創(chuàng)面占1.2%(11/889)，其他原因所致創(chuàng)面占0.8%(7/889)。見圖1。

圖1 不同原因造成的慢性創(chuàng)面類型分布Fig.1 Distribution of chronic cutaneous wounds caused by different diseases

3 患者重復(fù)住院情況 該調(diào)查期間共納入患者889 例，其中749 例僅住院1 次，占84.3%。140 例重復(fù)住院2 次以上(含2 次)，占15.7%，包括104 例(11.7%)住院2 次，25 例(2.8%)住院3 次，6 例(0.7%)住院4 次，3 例(0.3%)住院5 次，2 例(0.2%)住院6 次。不同住院次數(shù)的慢性創(chuàng)面患者占比情況見圖2。

圖2 不同住院次數(shù)的慢性創(chuàng)面患者占比情況Fig.2 The proportion of chronic cutaneous wounds patients with different hospitalization times

4 各組患者創(chuàng)面類型分布情況 3 組患者均以糖尿病創(chuàng)面為主，其次是動(dòng)脈性創(chuàng)面。醫(yī)源性創(chuàng)面在第1 組中所占比例較第2、3 兩組高，感染性創(chuàng)面在第2 組中所占比例較第1、3 組高。不同組患者的創(chuàng)面分布情況見表2。

表2 各組慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面類型分布情況(n,%)Tab.2 Distribution of patients with chronic cutaneous wounds in different groups (n,%)

5 不同組患者創(chuàng)面菌群分布情況 889 例患者中有419 例(47.1%)進(jìn)行了創(chuàng)面病原學(xué)檢查，其中324 例創(chuàng)面病原學(xué)檢測結(jié)果陽性，檢測陽性率為77.3%(324/419)。比較3 組中病原學(xué)檢查結(jié)果陽性的創(chuàng)面菌群分布：第1 組患者創(chuàng)面中革蘭陰性菌占41.0%(132/322)，第2 組患者創(chuàng)面中革蘭陰性菌占47.5%(19/40)，第3 組患者創(chuàng)面中革蘭陰性菌占53.8%(7/13)。各組患者創(chuàng)面菌株分布情況見表3。

表3 各組慢性難愈合患者創(chuàng)面菌株分布(n)Tab.3 Wound microbiota of the patients with chronic cutaneous wounds (n)

6 治療方式及預(yù)后 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心收治的慢性創(chuàng)面主要為糖尿病創(chuàng)面及動(dòng)脈性創(chuàng)面，不同類型創(chuàng)面選擇的治療方式不同。動(dòng)脈性創(chuàng)面多采用手術(shù)治療(284/334，85.0%)，同時(shí)多輔以外用藥物(263/334，78.7%)與負(fù)壓吸引技術(shù)(197/334，59.0%)治療。糖尿病創(chuàng)面同樣以手術(shù)治療為主(254/467，54.4%)，部分患者選擇保守治療(153/467，32.8%)，還有部分患者接受了富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)治療(47/467，10.1%)。醫(yī)源性創(chuàng)面預(yù)后較好，創(chuàng)面痊愈率達(dá)55.2%，而動(dòng)脈性創(chuàng)面預(yù)后較差，愈合率為5.4%。7 例死亡患者中，5 例(71.4%)為動(dòng)脈性創(chuàng)面，2 例(28.6%)為糖尿病創(chuàng)面。不同慢性創(chuàng)面具體治療方式及愈后情況見表4。

表4 不同慢性創(chuàng)面治療方式(n)Tab.4 Distribution of different treatment methods for chronic cutaneous wounds (n)

7 不同住院次數(shù)患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 第1次住院患者的平均住院時(shí)間為28(15，47)d，人均住院費(fèi)用為120 575.9(73 635.0，165 834.0)元；第2 次住院患者的平均住院時(shí)間為27(15，44) d，人均住院費(fèi)用為69 955.1(25194.4，110607.9)元；第3 次住院患者的平均住院時(shí)間為26(15,40.5) d，人均住院費(fèi)用為33 516.1(18778.7，81190.0)元；第4 次住院患者的平均住院時(shí)間為26(12，37)d，人均住院費(fèi)用為25 937.8(20 749.5，41331.3)元；第5 次及第6 次住院例數(shù)過少(分別為3 例，2 例)，在此不做統(tǒng)計(jì)。隨住院次數(shù)增加，患者各次的平均住院時(shí)間無明顯變化，平均住院費(fèi)用降低。見表5。

表5 患者不同住院次數(shù)的住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況[Md(IQR)]Tab.5 Length of stay and hospitalization costs of the patients with different times of hospitalization (Md[IQR])

討論

體表慢性創(chuàng)面因病因復(fù)雜、治療周期長、花費(fèi)高，且易復(fù)發(fā)、易致殘等原因，其治療一直是當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域較為棘手的難題[9-10]。Jiang 等[11]對中國14個(gè)省的17家三級甲等醫(yī)院的體表慢性創(chuàng)面住院患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病已經(jīng)超過創(chuàng)傷，成為中國導(dǎo)致該類疾病發(fā)生的主要原因。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，體表慢性創(chuàng)面主要發(fā)病人群是中老年人，男性患者多于女性，61～80 歲為該病患病比例最高的年齡段(490/889，55.1%)，可能與老年人生理功能減退、營養(yǎng)不良且常合并多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)[12-13]。城市人口占比隨年齡增加呈上升趨勢。職業(yè)分布以體力勞動(dòng)者為主，其次為離退休人員。該結(jié)果與其他研究結(jié)果相近[14-16]。在20～60 歲年齡段，體力勞動(dòng)者發(fā)生體表慢性創(chuàng)面的比例最高，而這一年齡段正是社會發(fā)展所需要的主要?jiǎng)趧?dòng)力人群，這提示我們尤其要加強(qiáng)對從事體力勞動(dòng)人群體表慢性創(chuàng)面防治的早期科普教育。本次調(diào)查中，糖尿病創(chuàng)面是慢性創(chuàng)面的主要?jiǎng)?chuàng)面類型，說明該中心創(chuàng)面形成原因主要與合并糖尿病這一基礎(chǔ)疾病有關(guān)。糖尿病本身是一種以糖代謝紊亂、血糖升高為主的慢性疾病，可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管等多器官損害[17]。長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成血管病變及神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能損傷[18-19]。因此，積極控制血糖，將患者血糖維持在合理范圍對慢性創(chuàng)面的愈合至關(guān)重要。

隨著對慢性創(chuàng)面愈合機(jī)制的探索與現(xiàn)代科技的進(jìn)步，慢性創(chuàng)面的治療較之以前多了很多新的方式。我們根據(jù)全院各科室的治療策略，將慢性創(chuàng)面的治療方案歸為七大類，分別為內(nèi)科保守治療、門診清創(chuàng)處理、外科手術(shù)、PRP、負(fù)壓吸引技術(shù)、外用藥物、物理輔助治療。其中內(nèi)科保守治療多見于內(nèi)分泌科等內(nèi)科科室，以抗炎、降糖、改善循環(huán)等為主要治療措施，有的患者也會在換藥時(shí)進(jìn)行清/擴(kuò)創(chuàng)處理，但一般不行手術(shù)室清創(chuàng)。外科科室對于慢性創(chuàng)面多進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括清創(chuàng)、植皮、截肢/趾等。植皮手術(shù)包括皮片移植術(shù)、皮瓣移植術(shù)或異體皮移植術(shù)。外用藥物治療包括生長因子凝膠外敷、中藥外敷及新型輔料應(yīng)用等。物理輔助治療包括高壓氧治療、紅外射線照射治療等。外科清創(chuàng)聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓吸引、新型敷料是大部分慢性創(chuàng)面的主要治療方式，部分病例采取常規(guī)換藥聯(lián)合抗炎、促循環(huán)等保守治療方式。少數(shù)創(chuàng)面還應(yīng)用生長因子凝膠、PRP 及高壓氧、紅外照射等輔助治療手段。889 例中，痊愈110 例，占12.4%；好轉(zhuǎn)624 例，占70.2%；惡化148 例，占16.6%；死亡7 例，占0.8%，全部死于由感染等因素導(dǎo)致的心肺功能衰竭。醫(yī)源性創(chuàng)面預(yù)后較好，創(chuàng)面痊愈率達(dá)55.2%，而動(dòng)脈性創(chuàng)面預(yù)后較差，愈合率為5.4%。這也反映了創(chuàng)面類疾病在臨床治療中的棘手程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查期間有15.7%的慢性創(chuàng)面患者因創(chuàng)面問題重復(fù)入院，更有患者在此期間住院達(dá)5～6 次。Armstrong 等[20]通過回顧性分析19 項(xiàng)慢性創(chuàng)面復(fù)發(fā)問題的相關(guān)性研究，推測約40%的患者在潰瘍愈合后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，60%的患者在愈合后3 年內(nèi)復(fù)發(fā)，65%的患者在5 年內(nèi)復(fù)發(fā)。雖然本次調(diào)查內(nèi)容是患者在戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心的住院情況，不能完全代表慢性創(chuàng)面患者的復(fù)發(fā)情況，但該結(jié)果依然表明慢性創(chuàng)面是一類遷延不愈，易導(dǎo)致患者反復(fù)住院的疾病。這提示我們在臨床工作中要提高對慢性創(chuàng)面的認(rèn)識，充分評估患者病情，特別是對于一些復(fù)雜創(chuàng)面，要避免被創(chuàng)面表面愈合的假象迷惑，做到徹底治愈創(chuàng)面，降低患者復(fù)發(fā)再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

在本次調(diào)查中，醫(yī)源性創(chuàng)面在1 次住院患者中分布比例較高，表明大部分該創(chuàng)面類型患者首次住院即可達(dá)到康復(fù)結(jié)局，愈后較好。感染性創(chuàng)面在2 次住院患者中分布比例較高，表明該創(chuàng)面類型往往需要經(jīng)過再次住院治療才能得到滿意結(jié)局。3 次及以上住院患者中94.4%的患者為糖尿病創(chuàng)面與動(dòng)脈性創(chuàng)面，表明這兩種類型創(chuàng)面治療周期長，病情遷延不愈，需多次住院治療。本研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌在三組中占比呈上升趨勢。1 次住院患者創(chuàng)面以革蘭陽性菌為主，而住院3 次及以上創(chuàng)面中革蘭陰性菌占多數(shù)。我們推測，在慢性創(chuàng)面發(fā)病初期，創(chuàng)面菌群分布多為革蘭陽性菌[21-22]。對于病情反復(fù)、遷延不愈的患者，隨著病程進(jìn)展，創(chuàng)面菌群分布逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性菌為主。這提示我們要根據(jù)患者病程長短及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果合理使用抗生素，而不能一味地根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥[21-23]。

通過比較不同住院次數(shù)患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，我們發(fā)現(xiàn)隨著患者住院次數(shù)增加，其平均住院費(fèi)用情況呈下降趨勢，這可能與患者病情向好的方向發(fā)展有關(guān)。我們推測，多次復(fù)發(fā)入院的體表慢性創(chuàng)面患者，其自身對該疾病的認(rèn)識較第1 次入院提高，加之在住院期間醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行的健康知識宣教，該部分人群對慢性創(chuàng)面這類疾病的預(yù)防意識及重視程度逐漸提高，能夠在疾病發(fā)展早期積極干預(yù)，從而有效減緩了疾病惡化[24]。這提示我們，慢性創(chuàng)面是一種可防可治的疾病，而且重點(diǎn)在防，防大于治。我們要繼續(xù)加大對體表慢性創(chuàng)面這類疾病的宣傳教育，提高廣大群眾對該疾病的重視程度，開展早期篩查，積極進(jìn)行早期干預(yù)，盡可能將慢性創(chuàng)面扼殺在發(fā)病初期。

綜上所述，體表慢性創(chuàng)面多發(fā)生于中老年人群，以男性為主。本次調(diào)查以糖尿病創(chuàng)面最為多發(fā)，因此積極控制血糖對防治該類疾病至關(guān)重要。體表慢性創(chuàng)面是一類病程長、易反復(fù)的疾病，同時(shí)此類疾病可防可治，而且防大于治，我們要加強(qiáng)對該病高危人群的早期健康宣教，防“病”于未然。

本研究不足之處在于存在選擇偏倚，受客觀條件限制，本次為單中心研究，樣本缺乏廣泛代表性。如本次調(diào)查中城市人口占多數(shù)，這與調(diào)查單位為北京市三級甲等醫(yī)院有一定關(guān)系，并不能完全代表該類疾病實(shí)際的城鄉(xiāng)分布情況。雖然本次調(diào)查存在一定的偏倚，但通過對該單位體表慢性創(chuàng)面流行病學(xué)特點(diǎn)的研究，仍可以為該類疾病的防治提供有價(jià)值的信息，也可以為全國更多地區(qū)體表慢性創(chuàng)面治療?？频拈_展提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。