陳思霨，趙玉華，費 雯，劉 媛，嚴 靜，陳路增，金海強，孫永安，魏智民

1 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034；2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)五科，西藏拉薩 850000；3 北京大學第一醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，北京 100034；4 中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京100017

包蟲病(Echinococcosis)又名棘球蚴病，是一種世界范圍內(nèi)流行的人畜共患疾病，主要由棘球?qū)俳{蟲的幼蟲(棘球蚴)感染所致。其兩個主要的亞種為細粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲，分別可以引起囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)和泡型包蟲病(alveolar echinococcosis，AE)，后者的致死率更高，預后更差；另外兩種亞型分別為伏氏棘球絳蟲和少節(jié)棘球絳蟲，是在中美洲及南美洲引起多囊棘球蚴病的主要類型[1]。盡管在許多國家包蟲病已經(jīng)被消滅，但在一些以農(nóng)牧業(yè)為主的地區(qū)，包蟲病依舊廣泛流行[2]。在西藏地區(qū)，兩種主要的包蟲病類型(即AE 和CE)均有廣泛流行，其中AE 的發(fā)病率較CE 低，西藏地區(qū)二者流行率在全球鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的流行率中高居第一[3]。另外，從青藏高原上生存的藏狐和高原鼠兔身上證實了一種新型的棘球絳蟲——石渠棘球絳蟲[4]。這一發(fā)現(xiàn)使得我國成為唯一一個存在四種絳蟲亞種的國家，包括細粒棘球蚴絳蟲、多房棘球絳蟲、少節(jié)棘球絳蟲和石渠棘球絳蟲[4]。這些原因再次引起了人們對于西藏地區(qū)包蟲病的廣泛關注。一項2019 年的研究提示我國西藏地區(qū)人群包蟲的平均患病率為1.66%，全區(qū)家畜包蟲病陽性率為11.84%，但全區(qū)包蟲病預防和控制措施的知曉率僅為33.39%[5]。提示我國包蟲病流行地區(qū)的相關防治知識普及率仍有待提高。為幫助臨床醫(yī)生早期識別和診治包蟲病，并為當?shù)刂贫ê线m的防治政策提供臨床資料基礎，本研究回顧并總結了2013 年8 月1 日-2018 年8 月1 日就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的包蟲病患者的臨床特點及診療情況，并分析影響患者預后的因素。

資料與方法

1 資料本研究為回顧性分析，選取2013 年8 月1 日-2018 年8 月1 日在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院出院時診斷為包蟲病的1 172 例住院患者的臨床資料。入選標準：1)依據(jù)包蟲病診斷標準(WS 257-2006)出院診斷包含包蟲?。?)依據(jù)影像學結合流行病史，考慮為臨床診斷病例；3)所有接受手術治療的患者，在手術活檢材料、切除的病灶或排出物中發(fā)現(xiàn)棘球蚴囊壁、子囊、原頭節(jié)或頭鉤，考慮確診病例。排除標準：疑似病例。

2 方法 1)采集臨床信息：采集所有入選患者的人口學信息，包括性別、年齡、居住區(qū)、民族、職業(yè)等。采集入院時的癥狀、診療經(jīng)歷和體征。2)采集患者入院后化驗結果及影像學檢查結果，影像學方法包括超聲、X 線檢查、CT、身體不同部位MRI 等。3)臨床診斷方法：流行病學史 + 影像學檢查和(或)手術后病理結果。4)治療：主要為藥物治療和(或)外科手術治療，部分患者拒絕接受藥物或手術治療，予對癥支持治療。5)隨訪及預后：所有患者出院后定期隨訪半年，患者轉歸分為完全治愈、好轉(包蟲病所引起的癥狀較入院改善)、未愈(包括癥狀無改變或惡化)、死亡。

3 統(tǒng)計學方法 本研究使用Excel 記錄所有數(shù)據(jù)，并使用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，行t檢驗或方差分析；計數(shù)資料用構成比(%)表示，行R×C 列聯(lián)表的χ2檢驗，并進行事后兩兩比較，采用Bonferroni 法調(diào)整P值；對預后的關聯(lián)因素進行有序多分類logistic 回歸分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 基本資料 入組1 172 例住院包蟲病患者，其中男性484 例，占41.3%，女性688 例，占58.7%。年齡1 ～92(40.5±18.5)歲，其中男性平均年齡(39.3±19.5)歲，女性平均年齡(41.3±17.7)歲，女性多于男性。1 172 例中1 例為漢族，其余均為藏族?；颊叩穆殬I(yè)分布中農(nóng)牧民占71.5%，無業(yè)或職業(yè)不詳占14.4%，其他職業(yè)涵蓋公務員(2.1%)、工人(0.8%)、服務業(yè)人員(0.3%)、僧尼或喇嘛(1.6%)、行政管理人員(0.8%)、學生(7.3%)、職員(0.3%)、專業(yè)技術人員(0.9%)等(表1)?；颊呔幼〉胤植记闆r如下：563 例(48.0%)來自那曲，185 例(15.8%)來自拉薩，131 例(11.2%)來自昌都，108 例(9.2%)來自日喀則，90 例(7.7%)來自山南，47 例(4.0%)來自林芝，44 例(3.8%)來自阿里地區(qū)，剩下4 例中，1 例居住地為四川省，1 例為青海省，2 例住址不詳?；颊呔幼〉胤植家妶D1。

圖1 1 172 例包蟲病患者居住地統(tǒng)計Fig.1 Residence distribution of 1 172 echinococcosis patients

表1 1 172 例包蟲病患者人口學信息Tab.1 Demographic information of 1 172 patients with echinococcosis

2 臨床表現(xiàn) 患者臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等胸部和肺部癥狀(18.6%)，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腹部癥狀(50.0%)，頭痛、頭暈、視物模糊、肢體力弱、言語不利等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(4.4%)，亦有發(fā)熱(0.7%)、背痛(4.0%)、腰痛(2.9%)、黃疸(1.2%)、乏力(0.8%)等癥狀。部分患者為體檢時發(fā)現(xiàn)臟器占位，無任何不適癥狀(14.9%)。部分患者有關節(jié)疼痛、下肢水腫、乏力、頸部腫塊、頭外傷等其他癥狀，影像學檢查發(fā)現(xiàn)臟器占位，結合流行病學史及影像學結果，考慮伴有包蟲病，患者入院時的癥狀與包蟲寄生無明顯相關，此類患者占12.6%。具體臨床癥狀構成比見表2。

表2 包蟲病患者主要臨床表現(xiàn)Tab.2 Main clinical manifestations of patients with echinococcosis

3 寄生部位 最常見的寄生部位為肝，肝包蟲1030 例，占87.9%，其他常見寄生部位包括肺、腹腔、盆腔等，亦可見到包括顱內(nèi)、腎、脾等部位的寄生(表3)。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)一些罕見寄生部位的包蟲病，包括寄生在縱隔、甲狀腺、子宮、臀中肌、腰大肌、左側腋窩、子宮直腸間隙，脊柱間隙，脾胃間隙，前胸膜及背部軟組織。多數(shù)患者僅單一臟器受累，981 例(83.7%)僅單個臟器或部位受累，132 例(11.3%)2 個臟器或部位受累，41 例(3.5%)3 個臟器或部位受累，18 例(1.5%)≥4 個臟器或部位受累。

表3 棘球蚴寄生臟器或部位分布Tab.3 Distribution of parasitic organs or sites of echinococcus

4 診斷 臨床診斷依靠流行病學史及影像學基本可以做出，腹部超聲、腹部CT、盆腔CT 及肝MRI 可以發(fā)現(xiàn)肝、腎、脾等腹盆腔內(nèi)臟器或部位的包蟲寄生，胸部X 線檢查及胸部CT 可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)包蟲寄生，頭面頸部的CT 及MRI 可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及頭頸部的包蟲寄生，部分性質(zhì)不明的占位依據(jù)最終手術病理結果可以確診。由于醫(yī)療條件所限，所有患者無包蟲病特異性抗體檢測結果。1172 例中750 例經(jīng)手術病理確診為包蟲病。827 例(70.6%)出院時主要診斷(第一診斷)為包蟲病，剩余345 例(29.4%)在次要診斷及其他診斷中包含包蟲病。

5 治療及預后 治療主要包括手術和(或)藥物。本研究中407 例(34.7%)接受手術治療，38 例(3.2%)僅接受藥物治療(主要藥物為阿苯達唑)，343 例(29.3%)同時接受手術及藥物治療，剩余384 例(32.8%)未接受手術或藥物治療，僅接受對癥支持治療，或因無包蟲病相關癥狀，拒絕藥物及手術治療。手術患者中，643 例接受1 次手術治療，占手術患者的85.7%。107 例因為包蟲復發(fā)或寄生部位較多，接受≥2 次手術治療，占手術患者的14.3%。其中44 例在接受第一次手術治療后仍有包蟲病復發(fā)，輔以藥物或再次手術治療后，37 例完全治愈或好轉。除220 例預后不詳外，489 例(41.7%)完全治愈，256 例(21.8%)好轉(包蟲病所引起的癥狀較入院改善)，205 例(17.5%)未愈(包括癥狀無改變或惡化)，2 例因合并癥較多或多發(fā)包蟲病長時間未治療去世。

6 影響預后的單因素分析 因死亡患者僅有2例，將其歸入未愈患者中。進行年齡、性別、治療方式、手術次數(shù)、受累臟器數(shù)目與疾病轉歸相關性的對比研究。治愈患者平均年齡為(35.7±16.2)歲，好轉患者平均年齡為(40.8±19.4)歲，未愈患者平均年齡為(48.5±19.9)歲。單因素分析結果提示，年齡、性別、不同治療方式對于包蟲病患者的預后存在影響(P＜0.001)，手術治療可顯、單純藥物治療、手術聯(lián)合藥物治療均可顯著改善患者預后。手術患者中，手術次數(shù)對疾病轉歸的影響差異無統(tǒng)計學意義(P=0.865)。受累臟器或部位的數(shù)目對于疾病轉歸的影響差異無統(tǒng)計學意義(P=0.422)。見表4。

表4 不同因素對包蟲病預后影響的單因素分析Tab.4 Univariable analysis of factors associated with prognosis of the patients with echinococcosis

7 影響患者預后的logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素(年齡、性別及治療方式)納入有序多分類logistic 回歸分析中進行進一步分析(預后賦值分為0=死亡或未愈、1=好轉、2=治愈)。通過對混雜因素校正后，發(fā)現(xiàn)年齡每增加1 歲，預后更佳的OR值為0.992(95%CI：0.984～1.000)，P=0.048。以未接受手術或藥物治療的患者為對照，單純接受手術的患者預后更佳的OR值 為29.271(95%CI：18.723 ～45.761)，P＜0.001；單純藥物治療患者亦可改善預后，OR值為2.818(95%CI：1.420～5.591)，P=0.003；手術聯(lián)合藥物治療患者預后更佳的OR值為216.618(95%CI：124.650 ～376.441)，P＜0.001。性別不是預后的影響因素。見表5。

表5 影響包蟲病患者預后的logistic 回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of factors associated with prognosis of the patients with echinococcosis

討論

西藏有著特殊的地理環(huán)境和物種分布，包蟲病患病率較高。細粒棘球蚴常以犬或狼作為終末宿主，而多房棘球蚴則主要以紅狐或北極狐為最重要的終末宿主，小型哺乳動物(尤其是嚙齒類動物)通常是其中間宿主[1]。在青藏高原，上述野生動物常存，為棘球蚴的寄生提供條件，可能是高原地區(qū)該病高發(fā)的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)女性包蟲病住院患者比例高于男性，與既往研究調(diào)查結果基本一致[6]。女性患者居多可能與女性作為家中主要勞動承擔者有關，承擔喂養(yǎng)牲畜、清掃家畜糞便的工作，接觸蟲卵機會多，導致女性感染率增加。但不同性別患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義，不同性別的患者在校正年齡及治療方式選擇后，其預后差異無統(tǒng)計學意義。包蟲病可累及各年齡段，因此對于有疫區(qū)接觸史、動物或其排泄物密切接觸史的人群，應積極排查此病。本研究針對西藏地區(qū)患者進行，因此患者主要為藏族人群。患者以農(nóng)牧民為主，與既往報告相似[6-7]，農(nóng)牧民為包蟲病的重點篩查人群及科普對象，學生群體占7.3%，亦是宣教及篩查包蟲病時需要重點關注的人群之一。既往研究發(fā)現(xiàn)西藏各地區(qū)中，那曲地區(qū)的包蟲患病率最高，為3.37%，阿里地區(qū)位列第2，患病率為2.31%[5]，可以解釋本研究中接近一半的患者居住地為那曲地區(qū)，可能與那曲地處藏北高原，以農(nóng)牧業(yè)為主要生活生產(chǎn)方式有關，但本研究中僅有3.75%的患者居住地在阿里，可能與阿里地區(qū)氣候環(huán)境相對惡劣、常住人口少有關，雖然阿里地區(qū)患病率較高，但總體患病人數(shù)相對少。此外，許多藏民有食用生肉的習慣，尤其是牦牛肉。一項流行病學調(diào)查顯示在綿羊、牦牛、牛和豬中均有較高的棘球蚴感染率[8]。另外藏民經(jīng)常收集動物的糞便作為日常生活燃料，也是導致增加棘球蚴感染風險的原因之一。除農(nóng)牧民之外，部分患者為工人、職員、學生、僧人等，可能與許多藏族人群有養(yǎng)家犬等寵物的習慣有關，因為即使是家犬也可以皮毛沾染棘球絳蟲卵，擴大污染范圍，增加了人群被感染的風險[9]。如果蟲卵污染水源，飲用被污染的水源可能增加疾病風險[9]。既往文獻中提到的其他一些危險因素包括社會經(jīng)濟水平低下、健康教育缺失、居住農(nóng)村地區(qū)、與接觸牲畜排泄物的狗關系密切等[10-11]。這些危險因素是幫助制定防治政策的重要依據(jù)，在臨床的診療中亦需重點詢問是否有相關病史。

包蟲病的臨床表現(xiàn)不一，早期感染可無癥狀，無癥狀期可長達10～15 年之久，隨著疾病的逐漸進展，病灶增大導致出現(xiàn)壓迫效應或?qū)χ匾K器及周圍血管或膽道結構造成損害而表現(xiàn)出臨床癥狀[12]。該病的危害程度和臨床表現(xiàn)與病灶部位、病灶大小、病灶數(shù)量、包蟲囊泡破裂內(nèi)容物流出引起的過敏反應及繼發(fā)感染情況密切相關[1,13]。本研究中發(fā)現(xiàn)33.9%的患者就診癥狀與包蟲病無關，在就診過程中通過影像學或化驗檢查結果確診包蟲病，或是通過體檢發(fā)現(xiàn)包蟲病可能后進一步住院完善檢查而確診，因此對于包蟲病流行地區(qū)的常住居民定期體檢，并進行包蟲病的大規(guī)模篩查具有一定的必要性。大部分臨床癥狀與包蟲病相關的患者均伴有陽性體征，也提示細致的病史問詢及體格檢查對于盡早診斷具有重要意義。

臨床癥狀中最常見癥狀為腹部癥狀，其次為胸肺部癥狀，與包蟲病常寄生于肝、肺、盆腔、腹腔一致。除肝、肺等包蟲常見寄生部位之外，值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)包蟲可在人體多個部位寄生，其中腦、腎、脾相對少見，心臟、甲狀腺、子宮、臀中肌、腰大肌、左側腋窩、脊柱間隙及背部軟組織等部位寄生罕見。本研究發(fā)現(xiàn)單一器官受累患者占大多數(shù)，但仍有近16%的患者存在2 個或2 個以上部位寄生的情況，因此在包蟲病篩查過程中，除注意常見寄生部位外，需重視有無其他臟器合并受累的情況，對于罕見部位的占位，亦需警惕包蟲病可能。

根據(jù)WHO 包蟲病指導綱要提出的建議，包蟲病最佳的治療方式是手術切除，手術治療越徹底，復發(fā)風險越低。手術方式主要包括包蟲病內(nèi)囊摘除術、外囊完整剝除術、內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術、經(jīng)皮穿刺引流囊液術及腹腔鏡下包蟲病摘除術等[14]，對于一些少見部位或難度較大部位的包蟲病患者，可考慮減壓治療或姑息性手術治療[15]。藥物治療通常使用苯并咪唑類，首選阿苯達唑，但單純使用藥物治療并不能根治包蟲病，且長期使用可能導致肝腎功能受損，但對于不能耐受手術的患者，藥物可一定程度上縮小病灶，預防疾病復發(fā)[16]。本研究通過統(tǒng)計檢驗亦驗證了接受手術聯(lián)合藥物治療的患者預后較單純手術患者或單純藥物治療的患者有明顯的改善，未愈率明顯減少，此外單純手術治療的患者相比于單純藥物治療的患者，預后佳的OR值明顯提高。因此，推薦有條件接受手術的患者，可考慮同時輔助藥物治療，能更好地改善預后。雖然手術次數(shù)及受累臟器數(shù)量與患者的預后情況無明顯相關性，但受累臟器較多的患者，其手術難度更大，術后并發(fā)癥風險更高，多次手術亦存在更多的創(chuàng)傷性，因此仍需要積極控制疾病，避免復發(fā)或病灶播散。另外，本研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增加，治療預后更佳的概率減小，因此盡早篩查，早診斷早治療有利患者預后。

西藏地區(qū)地廣人稀，部分地區(qū)醫(yī)療條件落后，因此很多患者不能及時被診治，導致包蟲病的惡化及播散[17]。本研究總結1172 例包蟲病患者的臨床特點及診療效果，為進一步提高臨床醫(yī)生對于包蟲病的認識，早期識別該病并更好地選擇治療方案提供思路。基于西藏地區(qū)包蟲病高發(fā)的現(xiàn)狀，我國針對包蟲病的防治工作也在逐步深入，對于包蟲病危險因素的認識也在提升。近年來，西藏林芝地區(qū)通過加強對狗的管控和登記、增加對狗的驅(qū)蟲頻率等措施，已顯著降低當?shù)毓返母腥韭?，從源頭上降低疾病發(fā)病率[18]。除了健康宣教之外，早期診斷及篩查工作仍持續(xù)進行，本研究中所有入組患者依靠各種影像學技術同時結合流行病學史，臨床診斷為包蟲病，使得部分無癥狀患者可在早期獲益，及時得到相應的診治。影像學技術對于包蟲病的早期篩查及診斷有極大的幫助，可選取高效、無創(chuàng)且經(jīng)濟的方式，如超聲作為篩查方法在多地推廣[19]。同時本研究存在一定局限性和不足，本研究并未納入未住院診療的包蟲病患者進行研究，在疾病癥狀譜的分布及治療方式選擇的比例上存在偏倚，此外部分患者的影像或手術資料收集不全，不能很好區(qū)分具體的包蟲病亞型以進一步分層分析，在以后的臨床工作中應進一步改進。

綜上所述，西藏地區(qū)包蟲病的科普教育和預防工作有待加強，需針對危險因素及不同地區(qū)不同職業(yè)人群制定科學的防治政策。包蟲病患者癥狀不一，部分患者可無任何體征及癥狀，定期篩查對于早期診治具有重要意義。包蟲寄生部位可單發(fā)或多發(fā)，部分罕見部位的寄生需避免遺漏。手術聯(lián)合藥物治療可最大程度改善患者預后。