王超洋 陳嘉興

腎結石是泌尿外科的一種常見疾病，約36%的腎結石為下盞結石[1]，好發(fā)于青壯年男性，與人的飲食結構及所處地理環(huán)境密切相關[2]。隨著健康體檢的推廣，無癥狀腎下盞小結石的檢出率明顯升高。目前小的、無梗阻癥狀的腎下盞結石進展的影響仍不清楚，隨訪時間及干預措施觀點不一，歐洲泌尿外科學會指南認為對無癥狀的腎下盞小結石應積極隨訪，增長型結石、形成梗阻、感染和出現(xiàn)急或慢性疼痛應采取干預治療[3]。腎下盞由于其解剖位置的特殊性，腎下盞小結石在臨床上屬于較難處理的一類結石。近年來，物理振動排石（external physical vibration lithecbole，EPVL）因其主動排石的特性，越來越多地用于各種排石治療，本次研究應用EPVL治療腎下盞小結石，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月至2021 年4 月浙江省江山市人民醫(yī)院確診的無癥狀腎下盞小結石患者80 例，其中男性39 例、女性41 例；左側43 例、右側37 例；年齡28～67 歲，結石長徑0.4～0.6 cm。納入標準為：①經(jīng)泌尿系B 超及CT 尿路成像檢查確診為無癥狀腎下盞小結石，CT 值≤800；②進行性增大的單發(fā)結石，結石直徑≤0.60 cm；③腎功能正常，無腎積水；④無泌尿系感染；⑤體重指數(shù)（body mass index，BMI）≤30 kg/m2；⑥年齡18～65 歲。排除標準為：①有嚴重的高血壓、冠心病及腦血管疾病史；②重要臟器功能障礙，急、慢性腎絞痛；③脊柱畸形；④長期口服抗凝、抗血小板藥物；⑤孕婦或哺乳期婦女。采用前瞻性隨機對照研究，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各40 例。治療前患者均簽署知情同意書，本次研究獲得本院倫理委員會批準。兩組的一般資料見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用自然排石：囑患者飲水量大于3 000 ml/d，行常規(guī)排石方法，采用倒立等方式并加大跳躍式運動量等。治療組采用EPVL 治療：囑患者飲水量大于3 000 ml，待膀胱充盈后，通過超聲影像了解結石及尿路積水情況；超聲探測腎結石位置，并根據(jù)結石大小、形狀，利用Friends-Ⅰ型EPVL機（由鄭州富健達醫(yī)療器械有限公司生產）進行振動排石，調整振動頻率2800 次/分，振幅為5 mm，持續(xù)振動排石18 min，其中第1、2 個6 min 為頭低腳高位，第3 個6 min 采取動態(tài)位連續(xù)行EPVL，定位結石區(qū)持續(xù)振動，待患者憋尿已達極限時囑排出尿液；根據(jù)患者排石情況可行第二次重復治療，3 d一次。

1.3 觀察指標 治療1 周、2 周、4 周后復查泌尿系CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等，觀察早晚體溫和尿色變化，統(tǒng)計治療1 周、2 周、4 周排出率和并發(fā)癥發(fā)生率。排出率指結石排出腎臟外的患者與所有入組患者所占的比例。并發(fā)癥包括泌尿系感染（尿常規(guī)提示白細胞計數(shù)＞200 μl/L，血白細胞計數(shù)大于10×109/L，體溫＞37 ℃）、肉眼血尿、皮膚軟組織挫傷、臟器損傷、腎絞痛、腎積水等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者結石排出率和并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。

表2 兩組患者結石排出率和并發(fā)癥比較/例（%）

由表2可見，治療組患者1 周、2 周、4 周結石排出率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（χ2分別=6.63、4.61、13.28，P均＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.81，P＞0.05）。治療組10 例并發(fā)癥中1 例為泌尿系感染、3 例皮膚軟組織挫傷、2 例腎積水、4例腎絞痛；對照組4 例并發(fā)癥中2 例腎積水、2 例腎絞痛，腎積水及腎絞痛患者為結石排出腎臟而形成輸尿管結石引起，無1 例嚴重并發(fā)癥，積極治療后均好轉。

3 討論

人體內鈣離子動態(tài)平衡主要是通過甲狀旁腺激素、1，25-膽鈣化幽醇作用于骨、腸道和腎實現(xiàn)[4]。高鈣血性高鈣尿是由于腎小球濾過動員的鈣離子增多，及超過正常腎小管重吸收能力而使鈣離子排出增加所致（又叫重吸收性高鈣尿）[5]。人正常血鈣性高鈣尿是由于腸道鈣吸收過度（吸收性高鈣尿）或/和腎小管鈣離子重吸收作用減弱腎漏性高鈣尿而引起的[6]。當尿液中的礦物質過飽和，腎盂和腎盞中礦物質的沉淀聚集，常游離或附著于腎乳頭形成結石。腎下盞是腎臟最低位置，在重力作用下尿液中所存物質沉淀在腎下盞形成結石，由于腎下盞與腎盂夾角較小，導致結石難以排出[7]。目前治療腎下盞小結石的方式主要為：體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術、開放手術、藥物排石等[8～10]。但中華泌尿外科診療指南指出0.6 cm以下的腎下盞結石需采用干預治療，具體治療采用體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡下手術還是經(jīng)皮腎鏡下取石術尚有爭議，而Wignall 等[11]認為腎下盞結石小于1 cm時，體外沖擊波碎石成功率較低。

我國自主研發(fā)的Friend-I型EPVL機，主要是采用多方位物理簡諧振動慣性引導技術聯(lián)合水平簡諧震動波，通過慣性導向與腔體離隙，讓結石懸浮，形成可移動空間，外加上置振動器的軸向促推作用，引導結石順著腔道移出，起到排石作用。Wu等[12]報道了體外EPVL 是一種通過非侵入性的震動波，有效提高了殘石排出率的方案，EPVL 合理有效的運行可以幫助體外沖擊波碎石術術后殘石的排出。Tao 等[13]關于體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石術后殘石行EPVL 處理的研究，進一步證實了EPVL是一種安全、有效、可重復性的微創(chuàng)治療。

本次研究將EPVL 應用于腎下盞小結石的治療，結果發(fā)現(xiàn)EPVL 組治療后1 周、2 周、4 周結石排出率均高于對照組（P均＜0.05），驗證了EPVL 在治療腎下盞小結石的療效。排石過程中，通過EPVL機產生的多向作用力，先將無積水、黏附于腎實質的下盞結石松解，松解后結石懸浮于腎盂內，結合倒立固定性體位，懸浮結石沿患者腎盂自下盞腔內滑移至腎盂出口處，隨后的調整體位過程中（動態(tài)位）改變了結石滑移方向而排出腎臟。無積水的結石多數(shù)緊貼腎實質（前文所提腎結石形成原理），在非手術處理該類結石時，松解結石的黏附尤為重要，本次研究中，EPVL 治療組4 周腎結石排出率不高（50.00%），關鍵因素為松解黏附的力度不夠，可能為制約該技術推廣治療無積水結石的重要原因，需通過反復、多中心的臨床研究來提高診療技術。由于結石滑移，刺激腎、輸尿管痙攣引起腎絞痛，EPVL 能起到緩解腎絞痛功能[14]，降低其治療過程中因排石引起的腎絞痛，并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明EPVL 安全、可行。

綜上所述，EPVL 可以提高無積水腎下盞小結石的排出，能夠較好地克服腎下盞解剖結構而促進結石排出，安全、可行，但仍需不斷改進治療技術。