章凱 徐鑫 鐘磊 閔婕 孫越晨 胡超民

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是原發(fā)性心臟疾病引起心排血量下降，從而導(dǎo)致終末器官灌注不足[1]，甚至死亡。急性心肌梗死是導(dǎo)致CS 最常見的原因[2,3]。盡管在CS 救治方面取得了一定的進(jìn)展，但其臨床結(jié)局仍不良，而早期識別和干預(yù)可提高其生存率[4]。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是血常規(guī)中一項(xiàng)常見的檢測指標(biāo)，其與自身免疫性肝炎[5]、慢性腎臟疾病[6]及新型冠狀病毒肺炎[7]等患者嚴(yán)重程度或不良臨床預(yù)后間有關(guān)聯(lián)。因此，本次研究通過回顧性分析789 例成年CS患者入重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）時RDW 水平，探討RDW 在此類患者臨床預(yù)后的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2001 年6 月到2012 年10 月美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫（MIMIC-Ⅲv1.4）中成年CS 患者的臨床資料。該數(shù)據(jù)庫中所有患者信息均匿名處理。MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用獲得了美國貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心和美國麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)，具有數(shù)據(jù)提取資質(zhì)的作者通過PostgreSQL 軟件登錄這一數(shù)據(jù)庫，并運(yùn)用結(jié)構(gòu)化查詢語言提取所需研究數(shù)據(jù)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥18 周歲；②首次入住ICU；③關(guān)鍵指標(biāo)或數(shù)據(jù)無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①入ICU 24 h 內(nèi)死亡；②重復(fù)入住ICU；③術(shù)后出現(xiàn)CS患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 14.0 軟件分析所有數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的連續(xù)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布連續(xù)性資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定最佳臨界值，根據(jù)最佳臨界值，繪制其Kaplan-Meier 生存曲線，并用Log-rank 檢驗(yàn)比較兩組間累積生存率情況。采用單因素和多因素COX 回歸模型以探索RDW 是否為此類患者死亡的獨(dú)立危險因子。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 共789 例ICU 住院的CS 患者納入最終分析，360 d 死亡388 例，死亡率為49.18%。存活組與死亡組的臨床特征比較見表1。

表1 360 d 時不同生存狀況患者的基線特征

由表1 可見，與存活組比較，死亡組CS 患者年齡、SAPSⅡ評分、RDW、AG、肌酐、血鉀及血磷值較高（t分別=-7.15、-9.85、-7.97、-4.85、-4.56、-2.39、-7.77，P均＜0.05），合并心臟驟停和急性呼吸衰竭的比例更高（χ2分別=17.57、18.80，P均＜0.05）；而紅細(xì)胞值較低（t=3.06，P＜0.05），接受IABP 治療比例較低，合并高血壓、冠心病和急性心肌梗死的比例較低（χ2分別=4.71、19.82、5.14、3.94，P均＜0.05）。兩組ICU住院時間、總住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=-1.51、1.38，P均＞0.05）。

2.2 RDW 評估CS 患者360 d 全因死亡的ROC 曲線分析見圖1

圖1 RDW評估CS患者360 d全因死亡的ROC曲線

由圖1 可見，RDW 評估CS 患者360 d 全因死亡的 曲線下面積為0.66，95%CI為0.62～0.70（P＜0.05）；最佳臨界值為14.85%。

2.3 Kaplan-Meier 生存曲線分析 按照RDW 的最佳臨界值將CS 患者分為低RDW 組（＜14.85%）505 例和高RDW 組（≥14.85%）284 例。根據(jù)RDW最佳臨界值繪制的Kaplan-Meier 生存曲線見圖2。

圖2 根據(jù)RDW最佳臨界值繪制的CS患者Kaplan-Meier生存曲線

由圖2 可見，經(jīng)Kaplan-Meier 法分析，與低RDW 組比較，高RDW 組CS 患者30 d、90 d 和360 d累積生存率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=19.97、37.95、50.80，P均＜0.05）。

2.4 RDW 與CS 患者全因死亡關(guān)系的不同COX 回歸模型見表2

表2 RDW與CS患者全因死亡關(guān)系的不同COX回歸模型

由表2可見，高RDW是CS患者90 d和360 d全因死亡的獨(dú)立危險因子（HR分別=1.37、1.42，P均＜0.05）。

3 討論

CS 是臨床上一種十分常見的急危重癥疾病，其病理生理學(xué)機(jī)制十分復(fù)雜，主要表現(xiàn)為低心輸出量狀態(tài)，引起機(jī)體灌注不足和缺氧，導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可死亡[8]。CS 是一種血流動力學(xué)情況復(fù)雜的臨床綜合征，盡管治療手段和技術(shù)的不斷改進(jìn)，但臨床預(yù)后仍不良，死亡率可超過50%[9]。在過去的十年中，CS 的發(fā)病率顯著增加，人口老齡化可能是一個重要的原因[10]。通常，CS 的管理和治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，目前主要的治療手段為血運(yùn)重建、抗栓治療、血管活性藥物、心臟驟停的管理和機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合及TandemHeart 等）等[8，11，12]。早期識別、判斷以及治療可降低死亡率，因此，尋找一種簡便、易獲、經(jīng)濟(jì)和有效的指標(biāo)，從而更早、更準(zhǔn)確地預(yù)測CS 患者的臨床預(yù)后情況備受急危重癥工作者的關(guān)注。

本次研究通過回顧性分析成年CS 患者入ICU時不同RDW 水平，探討其與CS 患者臨床結(jié)局間的關(guān)系。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與存活組比較，死亡組CS 患者年齡更大，SAPSⅡ評分更高，RDW 值更高，合并心臟驟停和急性呼吸衰竭的比例更高。ROC曲線表明，RDW 水平評估CS患者360 d全因死亡的曲線下面積為0.66，最佳臨界值14.85%。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，與低RDW 組比較，高RDW 組患者30 d、90 d 和360 d 累積生存率均較低。多因素COX 回歸模型進(jìn)一步顯示增高的RDW（≥14.85%）是CS 患者90 d 和360 d 全因死亡的獨(dú)立危險因子。

RDW 是一種反映外周血液中紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的參數(shù)，通常用于貧血病因的鑒別和診斷。近年來，許多研究報道了RDW 值升高與重癥患者不良預(yù)后間存有關(guān)聯(lián)。本次研究同樣發(fā)現(xiàn)，入ICU 時高RDW 水平（≥14.85%）對CS 患者不良預(yù)后的預(yù)測具有一定的臨床價值。但是，目前高RDW 水平與CS患者預(yù)后間關(guān)系的機(jī)制仍不清楚。研究顯示，RDW的升高與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腎臟功能和營養(yǎng)缺乏等多種因素有關(guān)[13]。在CS 的發(fā)生發(fā)展過程中，以炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激為特征的缺血再灌注損傷可能起著重要作用[14,15]，它們會直接或間接地影響骨髓造血功能，導(dǎo)致RDW 上升[16]。因此，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等可能作為一個潛在的機(jī)制，有待未來的基礎(chǔ)研究加以闡述。

截至目前，不少研究報道高水平RDW 與心房顫動[17]及急性心肌梗死[18]等多種心血管疾病嚴(yán)重程度或不良臨床預(yù)后間有關(guān)聯(lián)。但是，有關(guān)RDW 在CS 患者中的水平及其與此類患者預(yù)后情況的研究甚少。2019 年，同樣來自MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫的一項(xiàng)研究共納入1 131 例CS 患者，結(jié)果表明，較高的RDW 水平是此類患者30 d、90 d 和365 d 死亡獨(dú)立預(yù)測因子[19]。但是，這項(xiàng)研究并沒有通過ROC 曲線或者其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方式得到具體的最佳臨界值。為此，本次研究對這一數(shù)據(jù)庫中成年CS患者的臨床資料進(jìn)行了篩選，排除術(shù)后出現(xiàn)CS 患者，最終納入789 例CS患者，結(jié)果顯示增高的RDW（≥14.85%）是這類患者90 d和360 d全因死亡的獨(dú)立危險因子。

盡管本次研究是基于真實(shí)世界大樣本研究，但仍有以下不足。一是本次研究屬于一項(xiàng)來自國外研究人群的單中心回顧性研究，偏倚難以避免，后續(xù)需通過國內(nèi)人群的前瞻性研究加以驗(yàn)證；二是本次研究時間跨度11.5 年，有些指標(biāo)或數(shù)據(jù)（如乳酸、肌鈣蛋白等）缺失值較多，無法對其進(jìn)行全面的分析；三是本次研究僅分析入ICU 時RDW 與CS 患者預(yù)后的關(guān)系，沒有動態(tài)地研究入ICU后不同RDW水平與此類患者的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，入ICU 時外周血高水平RDW（≥14.85%）對CS 患者90 d 和360 d 全因死亡的預(yù)測有一定的臨床價值，是一項(xiàng)檢測簡便、費(fèi)用低廉的血清學(xué)標(biāo)志物，可作為臨床評估CS 患者預(yù)后的參考指標(biāo)。