練夢(mèng)結(jié)，吳海科，黃婷婷，黃珊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）占腦卒中的80%～85%，發(fā)病率高而治愈率低。流行病學(xué)研究[1]報(bào)道，缺血性腦卒中3個(gè)月復(fù)發(fā)率為3.1%，12個(gè)月復(fù)發(fā)率為12.7%，36個(gè)月復(fù)發(fā)率為36.5%。此外，復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者的病死率、致殘率、康復(fù)難度、治療費(fèi)用均較首次發(fā)病者高[2]。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，如何降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率是我國(guó)疾病研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。運(yùn)氣變化有春、夏、秋、冬之變，人則有生、長(zhǎng)、收、藏之應(yīng)。中醫(yī)十分重視運(yùn)氣節(jié)律及其異常變化對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，認(rèn)為五運(yùn)六氣是誘發(fā)疾病發(fā)生的重要因素之一。對(duì)于某些體弱或積損正虛、陰陽(yáng)失調(diào)的特殊人群，其疾病的發(fā)生、發(fā)展特別容易受運(yùn)氣節(jié)律的影響，運(yùn)氣變化與人體健康及疾病的發(fā)生息息相關(guān)[3-4]。研究[5-6]表明，六氣變化與腦血管病的發(fā)病密切相關(guān)，但有關(guān)六氣變化與腦卒中復(fù)發(fā)的前瞻性研究甚少。本研究主要觀察2018年1月至2019年12月缺血性腦卒中患者在六氣的復(fù)發(fā)情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的變化情況。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究所有納入患者均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院2017年6月20日至2017年12月31日收治的癥狀性缺血性腦卒中患者，共177例。其中，男90例，女87例；年齡40～80歲，平均年齡（62.93±10.09）歲；病程1～120個(gè)月，平均病程（29.54±33.74）個(gè)月。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，批件號(hào)為：【2016】007號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[7]中有關(guān)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡在50～80歲之間；②符合上述缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為缺血性腦卒中首發(fā)1周后；③意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腦腫瘤、腦外傷等其他原因造成的腦梗塞患者；②短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；③合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病患者；④惡性腫瘤、自身免疫性疾病和精神障礙性疾病患者。

1.5 研究方法于2018年1月至2019年12月對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行觀察，記錄2年時(shí)間內(nèi)癥狀性缺血性腦卒中患者是否復(fù)發(fā)及具體復(fù)發(fā)時(shí)間、血壓、血糖變化。研究對(duì)象均作二級(jí)預(yù)防治療，如控制血壓、血糖，抗血小板聚集，給予符合患者病情需要?jiǎng)┝康陌⑼蟹ニ♀}片及控制其他相關(guān)危險(xiǎn)因素。使用歐姆龍牌電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓的測(cè)量，采用間接測(cè)量法，即袖帶加壓法測(cè)量患者清晨空腹血壓，具體操作方法參考第九版人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》[8]。血糖的測(cè)量使用魚(yú)躍牌電子血糖儀，測(cè)定患者清晨空腹指尖血糖，具體操作方法參考第九版人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》[8]。

1.6 觀察指標(biāo)根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，一年有二十四個(gè)節(jié)氣，氣象變化均不同，每年可按節(jié)氣分為氣象不同的6個(gè)時(shí)間節(jié)段，分別命名為初之氣（即節(jié)氣大寒至春分時(shí)間段）、二之氣（即節(jié)氣春分至小滿時(shí)間段）、三之氣（即節(jié)氣小滿至大暑時(shí)間段）、四之氣（即節(jié)氣大暑至秋分時(shí)間段）、五之氣（即節(jié)氣秋分至小雪時(shí)間段）、六之氣（即小雪至大寒時(shí)間段）。本研究于2018年、2019年分別在每年6個(gè)時(shí)間節(jié)段內(nèi)（具體時(shí)間見(jiàn)表1）記錄這2年時(shí)間內(nèi)缺血性腦卒中患者是否再發(fā)及再發(fā)具體時(shí)間節(jié)段、相關(guān)危險(xiǎn)因素值。

表1 依據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)在2018、2019年的6個(gè)時(shí)間節(jié)段記錄數(shù)據(jù)的具體時(shí)間段Table 1 Specific time periods for recording data in the six of 2018 and 2019 according to the theory of circuit qi

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均為正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊者直接采用t檢驗(yàn)、方差分析，方差不齊者進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換符合方差齊性后用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；病程、年齡、血壓、血糖的相關(guān)性分析采用非參數(shù)兩變量相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況本研究共納入癥狀性缺血性腦卒中患者177例，無(wú)脫落病例，最終177例患者均完成全部研究。其中，每個(gè)時(shí)間節(jié)段的有效例數(shù)見(jiàn)表2。

2.2 缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率比較2018年與2019年各個(gè)時(shí)間節(jié)段復(fù)發(fā)率見(jiàn)表2。2018年初之氣復(fù)發(fā)率高于2018年二之氣、三之氣、四之氣、五之氣、六之氣（P＜0.05），而2019年各時(shí)間節(jié)段復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2018年總體復(fù)發(fā)率明顯高于2019年（P＜0.05）。根據(jù)折線圖1所示，2018年復(fù)發(fā)頻率曲線較為曲折，而2019年復(fù)發(fā)率曲線較為平坦，2018年各時(shí)間節(jié)段復(fù)發(fā)率均浮于2019年之上。

2.3 缺血性腦卒中患者血壓值比較2018年與2019年各個(gè)時(shí)間節(jié)段血壓比較見(jiàn)表3和表4。缺血性腦卒中患者2018年初之氣與二之氣的收縮壓均高于三之氣、四之氣、五之氣、六之氣（P＜0.05），而2019年初之氣的收縮壓均明顯高于三之氣、四之氣、五之氣（P＜0.05），也略高于二之氣、六之氣，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性腦卒中患者的舒張壓在2018年及2019年的各時(shí)間節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；曲線圖（圖2）顯示2018年缺血性腦卒中患者收縮壓總體高于2019年，表明血壓與復(fù)發(fā)率分布趨勢(shì)相近。

表2 2018年與2019年六氣時(shí)間節(jié)段的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者分布情況比較Table 2 Comparison of recurrence of CIS in the six circuit qi（solar terms）of 2018 and 2019

圖1 缺血性腦卒中患者2018年與2019年復(fù)發(fā)率比較曲線圖Figure 1 Curve of recurrence rate of CIS patients in 2018 and 2019

表3 2018年六氣中同一氣的缺血性腦卒中患者血壓情況比較Table 3 Comparison of blood pressure of CIS patients at the same circuit qi of six circuit qi（solar terms）in 2018（±s，mmHg）

表3 2018年六氣中同一氣的缺血性腦卒中患者血壓情況比較Table 3 Comparison of blood pressure of CIS patients at the same circuit qi of six circuit qi（solar terms）in 2018（±s，mmHg）

①P＜0.05，與三之氣、四之氣、五之氣、六之氣收縮壓比較

血壓類型收縮壓舒張壓初之氣149.20±18.57①82.74±11.07二之氣149.70±19.39①83.32±11.75三之氣143.90±18.67 80.80±11.74四之氣145.50±18.26 81.92±11.70五之氣143.40±18.32 81.86±10.78六之氣143.60±18.07 82.14±10.70

表4 2019年六氣中同一氣的缺血性腦卒中患者血壓情況比較Table 4 Comparison of blood pressure of CIS patients at the same circuit qi of six circuit qi（solar terms）in 2019（±s，mmHg）

表4 2019年六氣中同一氣的缺血性腦卒中患者血壓情況比較Table 4 Comparison of blood pressure of CIS patients at the same circuit qi of six circuit qi（solar terms）in 2019（±s，mmHg）

①P＜0.05，與三之氣、四之氣、五之氣收縮壓比較

血壓類型收縮壓舒張壓初之氣146.00±17.46①85.62±12.18二之氣143.60±19.22 84.73±11.54三之氣138.80±16.30 83.05±10.32四之氣136.50±15.42 83.68±10.84五之氣138.80±16.66 81.57±10.12六之氣143.10±18.32 83.61±10.99

圖2 缺血性腦卒中患者2018年與2019年收縮壓比較曲線圖Figure 2 Curve of systolic blood pressure of CIS patients in 2018 and 2019

2.4 缺血性腦卒中患者血糖值比較如表5所示，2018年、2019年的各時(shí)間節(jié)段血糖值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中，2018年三之氣血糖值明顯高于2019年三之氣血糖值（P＜0.05）。表明2018年、2019年血糖值與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)趨勢(shì)不相近。

2.5 相關(guān)性分析如表6～表8所示，缺血性腦卒中患者2018年、2019年血糖值與復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)；2018年收縮壓、舒張壓與復(fù)發(fā)率均呈正相關(guān)，2019年收縮壓、舒張壓與復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)；2018年年齡與復(fù)發(fā)例數(shù)呈正相關(guān)，2019年年齡與復(fù)發(fā)例數(shù)呈負(fù)相關(guān)；2018年、2019年的復(fù)發(fā)例數(shù)與病程均呈負(fù)相關(guān)。

表5 2018年與2019年六氣時(shí)間節(jié)段的缺血性腦卒中患者血糖分布情況比較Table 5 Distribution of blood glucose of CIS patients in six circuit q（i solar terms）of 2018 and 2019（±s，mmol·L-1）

表5 2018年與2019年六氣時(shí)間節(jié)段的缺血性腦卒中患者血糖分布情況比較Table 5 Distribution of blood glucose of CIS patients in six circuit q（i solar terms）of 2018 and 2019（±s，mmol·L-1）

①P＜0.05，與2018年三之氣血糖比較

六氣初之氣二之氣三之氣四之氣五之氣六之氣2018年血糖6.309±4.07 5.823±1.05 10.47±5.26 6.349±1.34 6.404±1.97 6.390±1.97 2019年血糖6.003±1.77 6.102±1.83 6.064±1.55①6.265±2.02 6.109±1.36 5.898±1.43

表6 缺血性腦卒中患者血壓、血糖與復(fù)發(fā)率相關(guān)系數(shù)Table 6 Correlation coefficient of blood pressure，blood glucose and recurrence rate in patients with CIS

3 討論

五運(yùn)六氣是古人對(duì)自然規(guī)律的一種把握，氣象變化受到五運(yùn)六氣規(guī)律的支配，運(yùn)氣變化的順逆、勝?gòu)?fù)變化形成了復(fù)雜多變的氣象[3，9]。六氣與人體六經(jīng)相對(duì)應(yīng)，而五運(yùn)與人身之五臟六腑相對(duì)應(yīng)。國(guó)內(nèi)外研究表明，隨著某一種氣象因素的劇變，即當(dāng)氣溫、氣壓等氣象因素降低或升高，腦血管疾病的發(fā)病率隨之逐漸升高[6]。初之氣時(shí)間節(jié)段指大寒至次年春分前，陰主時(shí)令，該時(shí)間節(jié)段我國(guó)南方地區(qū)寒潮時(shí)行，而寒潮作為我國(guó)南方地區(qū)天氣轉(zhuǎn)冷的標(biāo)志，常常引起氣象的劇烈波動(dòng)。臨床研究及基礎(chǔ)研究皆表明，寒潮引起氣候劇烈波動(dòng)對(duì)腦卒中的發(fā)生和死亡都產(chǎn)生促進(jìn)作用，而且寒潮誘發(fā)的血壓波動(dòng)可能是卒中發(fā)病的主要原因，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨血壓的波動(dòng)增加而增加[10-13]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，高血壓是腦血管病的首要危險(xiǎn)因素[14-15]，再發(fā)腦梗死患者血壓變異性可能高于初發(fā)腦梗死患者，開(kāi)始降壓的最佳時(shí)機(jī)是腦卒中預(yù)防復(fù)發(fā)血壓管理亟待解決的問(wèn)題之一[16-17]。

表7 缺血性腦卒中患者年齡與復(fù)發(fā)例數(shù)相關(guān)系數(shù)Table 7 Correlation coefficient of age group with recurrent cases of CIS patients

表8 缺血性腦卒中患者病程與復(fù)發(fā)例數(shù)相關(guān)系數(shù)Table 8 Correlation coefficient of disease of course（months）and recurrent cases of CIS patients

本研究發(fā)現(xiàn)，2018年缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率為8.4%，兩年復(fù)發(fā)率為13%，接近國(guó)內(nèi)報(bào)道水平[18]，且復(fù)發(fā)率具有時(shí)間節(jié)段差異性（P＜0.05）；缺血性腦卒中患者2018年血壓普遍高于2019年（P＜0.05），而2018年、2019年各時(shí)間節(jié)段以及兩年間的血糖值比較（除三之氣外），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)合相關(guān)性分析，缺血性腦卒中患者2018年收縮壓、舒張壓與復(fù)發(fā)率均呈正相關(guān)，2019年收縮壓、舒張壓與復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)，而2年血糖值與復(fù)發(fā)率均呈負(fù)相關(guān)。表明血壓波動(dòng)與復(fù)發(fā)率分布趨勢(shì)相近，與血糖分布趨勢(shì)不相近，說(shuō)明相比于血壓，六氣變化引起的血糖變化對(duì)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)影響不顯著。同時(shí)，2018年初之氣時(shí)間節(jié)段的復(fù)發(fā)率明顯高于2018年其余時(shí)間節(jié)段（P＜0.05），而初之氣與二之氣血壓平均值普遍高于2018年其余時(shí)間節(jié)段的血壓平均值；2018年復(fù)發(fā)率明顯高于2019年（P＜0.05），而2018年各時(shí)間節(jié)段的血壓普遍分布于2019年各時(shí)間節(jié)段之上。表明這種復(fù)發(fā)率分布差異可能與運(yùn)氣變化引起氣象劇烈變化而增加血壓的波動(dòng)性相關(guān)，復(fù)發(fā)的缺血性腦卒中患者血壓可能從復(fù)發(fā)階段開(kāi)始升高。

另外，相關(guān)性分析顯示病程與復(fù)發(fā)例數(shù)呈負(fù)相關(guān)，2018年年齡與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，2019年年齡與復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)，表明運(yùn)氣變化劇烈可能對(duì)年齡偏大者影響更為顯著，說(shuō)明運(yùn)氣變化可能通過(guò)增加血壓的波動(dòng)性而增加缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且其對(duì)年長(zhǎng)者的影響可能更為顯著。

結(jié)合五運(yùn)六氣推算，2018年為戊戌年，年干戊屬陽(yáng)，屬火；年支戌屬陽(yáng)，屬土。2019年己亥年，年干己屬陰，屬土；年支亥屬陰，屬水。2018年與2019年均非天符、歲會(huì)、同天符、同歲會(huì)、太乙天符，而2018年的年支年干皆屬陽(yáng)，且屬性非寒性，2019年的年支年干皆屬陰，且年支屬水性寒，2018年為中運(yùn)火運(yùn)太過(guò)年，易陽(yáng)邪致病，而2019年易陰邪致病。本研究中，2018年復(fù)發(fā)率普遍高于2019年（P＜0.05），且2018年復(fù)發(fā)率曲線較為曲折，而2019年復(fù)發(fā)率曲線較為平坦，表明陽(yáng)性性質(zhì)的病邪可能是運(yùn)氣變化劇烈引起缺血性腦卒中復(fù)發(fā)增加的致病因素之一。

2018年初之氣的運(yùn)氣特點(diǎn)如下：2018年為中運(yùn)火運(yùn)太過(guò)年，初之氣司天太陽(yáng)寒水，主氣厥陰風(fēng)木，客氣少陰相火?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“少陽(yáng)太陰從本……從中者以中氣為化也”，即先將六氣歸于水火，而后歸于陰陽(yáng)。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“少陽(yáng)之上，火氣治之……中見(jiàn)太陽(yáng)”，表明了在標(biāo)本從化方面，少陽(yáng)為火，厥陰為木，木、火皆屬陽(yáng)，按五行生化，木生火，故木火同見(jiàn)，則木從火化。另外其提出病邪產(chǎn)生原因?yàn)椤胺瞧湮粍t邪”，邪氣引起疾病的原因?yàn)椤靶皠t變甚，正則微”“亢則害……害則敗亂，生化大病”[19]。初之氣指大寒至次年春分前，本為氣候寒冷的季節(jié)，陰氣主時(shí)令，而木火同見(jiàn)，木從火化，司天為太陽(yáng)寒水可從本屬陰或從標(biāo)屬陽(yáng)，而中運(yùn)為火運(yùn)太過(guò)，非主時(shí)令的“火”邪亢則害而耗氣傷陰，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，故見(jiàn)2018年初之氣復(fù)發(fā)率高于其他各氣。2018年二之氣、五之氣主氣與客氣皆屬于陽(yáng)，而陽(yáng)明燥金化氣，土生金，子從母化，則從濕化，不足以形成亢則害的陽(yáng)邪。2019年三之氣客氣亦為厥陰風(fēng)木，主氣固定不變?yōu)樯訇?yáng)相火，司天為厥陰風(fēng)木，而2019年為己亥年，年干己屬陰，屬土，年支亥屬陰，屬水，加之2019年中運(yùn)為土運(yùn)不及，太陰為土，土屬陰，故2019年三之氣不足以形成亢則害的陽(yáng)邪，表明六氣變化劇烈引起非其時(shí)之“火”邪可能是引起缺血性腦卒中復(fù)發(fā)增加的致病因素之一。非其時(shí)之“火”邪與寒潮的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

以上研究表明，五運(yùn)六氣變化太過(guò)，導(dǎo)致氣象變化劇烈，可增加缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)可能與其增加血壓的波動(dòng)性有關(guān)。因此，結(jié)合運(yùn)氣異常變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，可能是中醫(yī)預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的有效途徑之一。