董舒齊 鄭 嫻 李 雪

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032；3.沈陽大學(xué)師范學(xué)院，遼寧 沈陽 110044）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的主要目的不在是“治療疾病”，而是向“維護(hù)健康”轉(zhuǎn)變。目前，我國心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）病死率占居民死因譜的首位，其患病率與病死率仍持續(xù)上升[1]，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。CVD 患病率和病死率居高不下的重要原因就是CVD 危險因素的持續(xù)流行狀態(tài)。《中國心血管病報告2018》[1]指出：血脂異常、高血壓病、糖尿病、吸煙、超重與肥胖、身體活動不足以及不合理膳食均為CVD 明確的危險因素。據(jù)調(diào)查，CVD 危險因素在青年群體中暴露普遍且有逐年增加的趨勢[1]。預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)為預(yù)防疾病的關(guān)鍵在于對健康人群的疾病危險因素進(jìn)行干預(yù)，即對有CVD 危險因素存在，但尚未發(fā)生CVD 的人群進(jìn)行預(yù)防。這與中醫(yī)治未病的理念具有一致性。中醫(yī)治未病包含了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”3 個方面，是通過預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)對全生命周期的把控，其根本目的是調(diào)整機(jī)體功能，使人體達(dá)到“天人合一、陰平陽秘”的健康狀態(tài)[3]。而治未病的前提就是對中醫(yī)健康狀態(tài)的正確評估[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài)。從宏觀上講，健康之人需與自然相統(tǒng)一，即“天人合一”；就人體自身而言，健康之人要具備“陰平陽秘、形與神俱”的功能狀態(tài)。若人體受到內(nèi)外因素的刺激，使這種動態(tài)平衡遭到破壞，那么人體就失去了健康。狀態(tài)是系統(tǒng)科學(xué)常用的概念之一，指系統(tǒng)的那些可以觀察和識別的狀態(tài)、態(tài)勢、特征[5]?；谥嗅t(yī)對健康的認(rèn)識，健康狀態(tài)可理解為：人體在一定時間內(nèi)所表現(xiàn)出來的軀體形態(tài)、氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能和心理狀態(tài)以及適應(yīng)自然、社會環(huán)境能力的綜合狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為在生命過程中，無論健康或是疾病，都是人體臟腑、陰陽、氣血的不同狀態(tài)，而這種狀態(tài)能夠通過外在的表征如飲食、睡眠、情志、癥狀、舌脈等反映出來，并在長期的臨床實(shí)踐中運(yùn)用望、聞、問、切四診合參的診察手法，通過四診獲得的信息來分析人體陰陽、臟腑、氣血的盛衰，形成具有中醫(yī)特色的健康狀態(tài)辨識方法。

大學(xué)生的健康狀況承系著國家的發(fā)展與未來，因此有必要研制大學(xué)生中醫(yī)健康狀態(tài)及心血管疾病危險因素調(diào)查問卷，為了解大學(xué)生的健康狀態(tài)、掌握其心血管疾病危險因素的聚集狀況提供有效的測評工具。

1 研制思路和方法

1.1 問卷設(shè)計

1.1.1 問卷結(jié)構(gòu)與條目池的確定 通過文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢，并參考相關(guān)書籍和問卷如《中醫(yī)診斷學(xué)》、中醫(yī)健康狀態(tài)自評問卷、大學(xué)生亞健康中醫(yī)證候問卷調(diào)查表的相關(guān)內(nèi)容及制作方法，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將問卷結(jié)構(gòu)分為2 大部分。第一部分，根據(jù)中醫(yī)對健康狀態(tài)的定義，并參考《中醫(yī)診斷學(xué)》問診部分的內(nèi)容，從情志、軀體、頭部、五官、飲食、睡眠、二便、體質(zhì)、精力、疼痛10個方面的表征來考察大學(xué)生的健康狀態(tài)。第二部分，根據(jù)心血管疾病危險因素的概念，對大學(xué)生的行為危險因素包括吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、飲食、體育鍛煉5 個方面進(jìn)行調(diào)查。并在此基礎(chǔ)上，圍繞問卷結(jié)構(gòu)，將各個方面作為具體操作化的單元，發(fā)展表述各個方面內(nèi)涵，從而形成問卷的條目池。

1.1.2 問卷類型及條目答案的確定 健康狀態(tài)測量要求被測試者回答一段時間以來的自我感受[2]，本問卷參考了SF-36、WHOQOL-100 和抑郁自評問卷的相關(guān)內(nèi)容，最終要求被測者回答近1 個月以來的主觀感受，并且形成了以自評為主的封閉式問卷。

問卷的第一部分條目采用李克特（Likert）等級評分法，以“無、很少、有時、經(jīng)常、總是”5 級來區(qū)分所屬條目的輕重程度，分別計為1、2、3、4、5 分，作為量化分析的依據(jù)。第二部分涉及吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、飲食、體育運(yùn)動等方面的分類條目，答案可多選，不進(jìn)行五級量化處理，不參加評分。

1.2 問卷預(yù)調(diào)查 2020 年3 月采用橫斷面研究方法，通過“問卷星”的形式對遼寧地區(qū)某高校在校大學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，篩除無效問卷后獲得有效樣本398 例，其中男84 例（21.11%），女314 例（78.89%）。

1.3 條目篩選 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對53 個五級量化條目進(jìn)行篩選。具體統(tǒng)計方法有相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和克朗巴赫α 系數(shù)法。

1.3.1 相關(guān)系數(shù)法 通過計算各條目與其所屬方面的Spearman 相關(guān)系數(shù)，從代表性角度篩選條目。測得各條目得分與其所屬方面的Spearman 相關(guān)系數(shù)均＞0.4，在0.650～0.912，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。提示條目的代表性較好，各方面下的條目基本反映了該方面的內(nèi)容。

1.3.2 因子分析法 通過主成分因子分析中的正交方差最大旋轉(zhuǎn)法，基于特征根＞1 的公因子，提取了7 個公因子，其結(jié)構(gòu)基本涵蓋了根據(jù)理論結(jié)構(gòu)制定的問卷方面。根據(jù)因子分析的結(jié)果，各因子負(fù)荷系數(shù)較?。ǎ?.4）的條目以及在2 個或2 個因子以上負(fù)荷都≥0.4 的條目考慮作為刪除條目。其中“畏光流淚”“進(jìn)食量多反消瘦”2 個條目的因子負(fù)荷均＜0.4；“腰痛”“小便顏色發(fā)黃”“手足心熱”3 個條目在2 個因子上負(fù)荷均＞0.4。

1.3.3 克朗巴赫α系數(shù)法 從內(nèi)部一致性角度篩選條目。問卷總的Cronbanh’s α 系數(shù)為0.978，各個方面的Cronbanh’s α 系數(shù)在0.695～0.946 之間。剔除“平素比周圍人怕冷”“躺在床上難以入睡”“進(jìn)食量多，易饑餓”條目后，相應(yīng)方面的Cronbanh’s α 系數(shù)均增大。

綜合以上分析結(jié)果，擬刪除入選2 次及以上的條目，對于個別條目在統(tǒng)計結(jié)果中出現(xiàn)的問題，根據(jù)實(shí)際調(diào)查需求，最終予以保留，無剔除條目，待擴(kuò)大樣本量后再予以考評。

2 信度效度評價

2.1 內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn) 內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)是檢驗(yàn)調(diào)查問卷有關(guān)條目對總體問卷測試結(jié)果中，各條目內(nèi)在的一致性程度，通常采用Cronbanh’s α 系數(shù)分析的方法[6]。大多數(shù)研究者認(rèn)為α ≥0.7，就表明問卷具有良好的信度。本問卷對總體及軀體、頭部、五官、疼痛、情志、體質(zhì)、精力、睡眠、飲食、二便10 個方面進(jìn)行了內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。

表1 各方面一致性信度檢驗(yàn)結(jié)果

通過上述一致性信度檢驗(yàn)結(jié)果可見，問卷總體Cronbanh’s α 系數(shù)＞0.9，內(nèi)部一致性良好。飲食方面的Cronbanh’s α 系數(shù)＜0.7，是由于在信度檢驗(yàn)時，提示剔除“進(jìn)食量多、易饑餓”條目后飲食方面的Cronbanh’s α 系數(shù)會增至0.701，但是考慮到飲食方面只有3 項(xiàng)條目，并未予以刪除，可能因此導(dǎo)致該方面信度較差。除飲食方面外，其他方面的Cronbanh’s 系數(shù)均＞0.7，總體上看問卷的信度良好。

2.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 結(jié)構(gòu)效度分析是指研究者所構(gòu)想的問卷結(jié)構(gòu)與問卷測量結(jié)果相符合的程度，通常采用因子分析法，若因子分析結(jié)果顯示，所提取的公因子包含的條目與研究者預(yù)想的問卷結(jié)構(gòu)存在邏輯關(guān)系或連帶關(guān)系，則認(rèn)為該問卷具有結(jié)構(gòu)效度，同時具有內(nèi)容效度[7]。結(jié)構(gòu)效度通常被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的效度評價指標(biāo)[8]。本問卷應(yīng)用探索性因子分析來評價結(jié)構(gòu)效度。

結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果顯示，KMO 統(tǒng)計量=0.968，代表統(tǒng)計數(shù)據(jù)適合因子分析。Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.05，代表指標(biāo)間獨(dú)立性良好。本問卷將負(fù)荷值＞0.4 的條目選入因子矩陣，按特征值＞1 提取因子，共提取7 個公因子，累積貢獻(xiàn)率為68.185%。其中因子1 主要代表軀體、疼痛、飲食、五官4 個方面，因子2 代表情緒、精力2 個方面，因子3 代表五官方面，因子4 代表二便方面，因子5 代表頭部方面，因子6 代表體質(zhì)方面，因子7 代表睡眠方面。

由于較多方面集中在因子1，故將因子1 再次進(jìn)行分解，不同的方面（軀體、疼痛、飲食、五官）則可明顯分開。同樣，因子2 再次進(jìn)行分解，不同的方面也可明顯分開（載荷取0.5），由此可以看出10 個方面雖為各自單獨(dú)的方面，但各個方面之間各有相關(guān)。顯然，抽取的這7 個因子中的條目存在著問卷本身內(nèi)在的邏輯關(guān)系。因此我們可以認(rèn)為此問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度，且具有內(nèi)容效度。

3 討論

本問卷通過情志、軀體、頭部、五官、疼痛、飲食、睡眠、二便、體質(zhì)、精力等中醫(yī)特色表征信息來考察大學(xué)生的中醫(yī)健康狀態(tài)，并針對吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、飲食、體育鍛煉等心血管疾病危險因素進(jìn)行調(diào)查。從條目的構(gòu)成上體現(xiàn)了中醫(yī)健康狀態(tài)及心血管疾病危險因素的內(nèi)涵。經(jīng)過信度效度初步評價，該問卷具有較好的信度和效度，符合統(tǒng)計學(xué)的要求。

但問卷中仍存在一些不足之處：關(guān)于條目篩選的原則，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)采用的是多種篩選結(jié)果取交集，即同時符合多項(xiàng)刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目才會被正式刪除[9]。本問卷根據(jù)實(shí)際調(diào)查需要，采用了“符合2 次刪除標(biāo)準(zhǔn)即刪除”的原則，保留了個別在內(nèi)部一致性或代表性某一方面有缺憾的條目，可能因此對信度、效度的評價產(chǎn)生了負(fù)面影響。

綜上所述，經(jīng)過小樣本流調(diào)，顯示本問卷具有較好的信度及效度，可用于大學(xué)生中醫(yī)健康狀態(tài)及心血管疾病危險因素的流行病學(xué)調(diào)查研究。但是，本問卷的研究工作尚是初步的，有必要在臨床調(diào)查的實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步的修訂和完善。